小儿窦性心动过缓

窦性心动过缓(sinus bradycardia)，是指窦房结发出激动的频率低于正常的范围，为小儿常见心律失常，但多无症状，确切发病率不详。

婴儿心率每分钟在100次以下，1～6岁每分钟80次以下，6岁以上每分钟在60次以下即可认为窦性心动过缓。严重过缓常出现交界性逸搏，窦性心动过缓可见于健康小儿，运动员，也可见于克汀病，伤寒、阻塞性黄疸病等，在颅内压增高的疾病，如脑出血、脑肿瘤及结核性脑膜炎以及应用毛地黄，利血平时，心率也可缓慢。持久性心动过缓可为病态窦房结综合征之早期症状，应密切观察。

(一)发病原因

1.迷走神经张力过高 多见于正常儿童，为迷走神经张力过高所致，主要表现在睡眠，屏气，胃显著扩张时，经常从事运动的年长儿童也可表现窦性心动过缓，咽部敏感的小儿用压舌板检查咽部时亦可出现窦性心动过缓。

2.病理情况 少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高，伤寒，流感等传染性疾病，黏液性水肿，甲状腺功能减低及高血钾等病症均可引起窦性心动过缓，应用β受体阻滞药，洋地黄，奎尼丁，吗啡等药物可引起窦性心动过缓。

3.心脏病手术后 特别是心房手术后，易引起窦性心动过缓。

(二)发病机制

1.心律失常的分类及产生机制 心律失常按其发生原因主要可分为三大类：

(1)激动形成失常：可分为两类：窦性心律失常及异位心律，窦性心律失常包括窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性心律不齐，游走心律及窦性静止，异位心律指激动发自窦房结以外的异位起搏点，如窦房结自律性降低或激动传导受阻，次级起搏点发出激动，防止心脏停搏，称为被动异位心律，发生1～2次者称逸搏，3次以上者为逸搏心律，如次级起搏点的自律性增高，发出激动的频率超过窦房结的频率，抢先一步在窦房结之前发出激动，称为主动性异位心律，发生1～2次者称为过早搏动，连续3次以上者称心动过速，其频率更快而有规律者称扑动，更迅速而无规律者称颤动，异位心律根据起搏点的不同，可分为房性，交界性及室性。

(2)激动传导失常：由于生理不应期所引起的传导失常称为干扰，最常发生在房室交界区，如果连续多次激动都在房室交界区发生干扰称为干扰性房室分离，病理性传导阻滞可发生在窦房结与心房之间，心房内，交界区及心室内，分别称为窦房传导阻滞，房内传导阻滞，房室传导阻滞及束支传导阻滞，当激动通过房室旁路使部分心室先激动，称为预激综合征，此属于传导途径异常。

(3)激动形成和传导失常并存：如并行心律，异位心律伴外传阻滞等，小儿心律失常中以窦性心律失常最为常见其中以窦性心动过速居首位，其次为窦性心律不齐，仅此两项占心律失常心电图的78.6%，两者多数为生理现象，北京儿童医院心电图室1969～1974年检出心律失常1039份共有各种心律失常1196例(不包括窦性心动过速及窦性心律不齐)，比较各种心律失常发病的百分比，可见过早搏动(期前收缩)的发病最高，其中室性最多，房室传导阻滞次之，以一度多见，小儿心律失常发病数与成人不同之处，主要是心房颤动较成人显著减少，只占0.6%，而成人心房颤动仅次于室性期前收缩，居第2位， 当心肌发生病变，如损伤，缺血，缺氧等，使窦房结受到抑制，则其下方的自律细胞被迫发放冲动，这是一种保护性机制，可产生逸搏或逸搏心律。

2.激动传导失常 心脏的激动若不能按正常的速度和顺序到达各部位则为传导失常，又可分为生理性和病理性，前者指激动在传导过程中适逢传导系统的绝对不应期或相对不应期，在遇到绝对不应期时激动不能下传，遇到相对不应期时传导变慢，也称干扰，干扰最常发生的部位是房室交界区，如果连续3次以上在房室交界处发生干扰，则称干扰性房室分离，病理性传导失常是由于传导系统的器质性改变，不应期病理性延长所产生的传导障碍，亦称病理性传导阻滞，大部分缓慢心律失常即由此所产生。

3.激动起源失常伴传导失常 属于此类的有并行心律，反复心律，异位心律合并传出阻滞等，并行心律(parasystole)是指心脏内除窦性起搏点外，还存在着另一个经常活动着的异位起搏点;异位起搏点的周围有传入性阻滞的保护，使窦性冲动呈完全性传入阻滞，它能按本身的频率发生激动而不受正常窦性激动的影响，为此两个起搏点并列发出激动，在异位起搏点无传出阻滞的情况下，只要周围心肌不处于不应期，即可外传，便形成一次异位性期前收缩，亦可形成并行心律性心动过速。

正常儿童出现窦性心动过缓一般无临床表现，多在体检或因其他原因就诊做心电图或24h心电图时发现，对于病理性原因致窦性心动过缓，心率明显缓慢时，可出现精神差，倦怠，年长儿可诉头昏，胸闷，显著心率减慢时可出现晕厥，甚至抽搐，听诊时心率慢，常伴心律不齐，心音可正常。

(一)治疗

对于正常儿童出现窦性心动过缓可不予治疗，但需临床随诊。有明确病因者，需积极治疗原发病，对于心动过缓伴症状或心率<40次/min(婴儿<60次/min)者应予治疗。

1.异丙肾上腺素 主要用于急性期治疗，0.5～1mg加入10%葡萄糖液500ml中，根据心率和症状调整滴入速度，以无自常症状或心率：儿童>40次/min，婴幼儿>60次/min者为标准，不宜将心率提高到正常范围，以免加重心肌损害。

2.阿托品 可静脉滴注亦可口服，静脉推注0.01～0.03mg/kg，心率控制如上，常用于症状较轻或慢性患者，口服每次0.01～0.03mg/kg，3次/d。维持正常或稍低于正常心率范围。

3.山莨菪碱 用于症状较轻者，静脉推注用，剂量每次0.3～0.5mg/kg。余同上。

4.严重窦性心动过缓者 若上述治疗无效或不能改善者，需安装起搏器，防止发生心功能不全。

(二)预后

多数预后良好，但如并有器质性心脏病，预后将受影响。

预防各种心脏疾病，如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎;积极治疗甲状腺功能减退症，尿毒症，风湿热，川崎病，神经系统因素，低温，麻醉与药物中毒等引起的心律失常;防止高血钾和各种药物引起的窦性心动过缓。

根据临床表现和心电图或动态心电图特点，窦性心动过缓的诊断无困难。

鉴别诊断

1.病态窦房综合征 运动试验或窦房结功能激发试验，心率增快不及原有心率的20%～30%，考虑病态窦房结综合征，而窦性心动过缓可明显增快，但持续性窦性心动过缓可为病态窦房结综合征的早期表现。

2.窦房传导阻滞 窦房传导阻滞于注射阿托品或运动后，心率可成倍增加，而窦性心动过缓逐渐加快。

3.2∶1房室传导阻滞 有时受阻P波重叠T波中，注意T波形态有无隐藏P波，可帮助诊断。

常并发交界性逸搏或病者窦房结综合征，显著心率减慢时可出现晕厥，抽搐，常伴心律不齐，心源性休克。