小儿地方性克汀病

地方性克汀病(endemic cretinism) 是胚胎时期和出生后早期碘缺乏与甲状腺功能低下所造成的大脑与中枢神经系统发育分化障碍结果，临床主要表现为智力障碍和聋哑等。一般患病率占甲状腺肿地区人口的1%～5%，严重地区可高达5%～10%。

(一)发病原因

一般认为是由于胚胎期缺碘，甲状腺素不足造成中枢神经系统和骨骼系统不可逆性损害，一般认为本病纯属营养缺乏性疾病，机体对碘耐受性存在个体差异，是否有遗传性有待今后的研究。

(二)发病机制

妊娠时母体甲状腺功能减低是地方性克汀病高发病率的主要危险因素，由于缺碘使母体及胎儿的甲状腺竞争性摄取有限的碘化物，结果同时影响母体和新生儿的甲状腺激素合成，某些地方性克汀病以神经型表现为主者就是由于胚胎早期严重的宫内碘缺乏损害神经细胞生长发育所致，某些黏液水肿型地方性克汀病则是在已存在的神经系统缺陷的基础上再加上甲状腺激素合成能力降低，提示甲状腺本身的正常发育也依赖碘元素，遗传，自身免疫等因素均未得到证实。

地方性克汀病病理改变多种多样，无特异性，其主要病理变化是脑重量减轻，萎缩，神经细胞多呈退行性变，甲状腺可肿大，正常或缩小，缩小者为滤泡小，分布不均，滤泡间纤维组织增生。

其主要临床表现为智力发育落后，聋哑，神经肌肉运动障碍，归纳为2种类型：

1.神经型

智力发育障碍，表情呆滞，按智力低下分类可有：

(1)白痴：神经功能发育完全停滞于婴儿时期。

(2)愚笨：有一部分能力和机械记忆，能生活自理，简单劳动，思维活动差，介于两者之间为痴呆，身材矮小，也可正常，聋哑，语言障碍，可有神经肌肉运动障碍，步态不稳，步态蹒跚，膝反射亢进，亦可减弱，病理反射阳性，甲状腺中度肿大，无明显甲状腺功能减低。

2.黏液水肿型

可有明显甲状腺功能减低症状，有明显生长发育迟缓，及典型散发性克汀病面容。

(一)治疗

对地方性克汀病应早期诊治，治疗采取综合疗法，原则同散发性克汀病，有甲低表现者应自生后3个月内开始补充甲状腺激素。

1.治疗原则

早期治疗，终身用药，小量开始逐渐加至足量，定期复查，维持甲状腺正常功能。

2.药物治疗

(1)甲状腺激素：是治疗甲低最有效的药物。目前甲状腺激素剂型有3种：

①甲状腺粉(片)：较稳定，半衰期6天左右。甲状腺粉(片)替代法剂型、用量、服法与散发性克汀病相同。甲状腺粉(片)用量为安全起见，甲状腺粉(片)用量一般从小剂量开始，逐渐加量，是为防止因心肌黏液性水肿急剧消退导致心力衰竭出现。甲状腺粉(片)所含T3及T4量不稳定，各地产品所含之量亦不统一，故应定期观察临床疗效及查血T3、T4、TSH，以调整剂量至维持量，一般可间隔5～7天渐加量一次。1次/d或分2次口服。因长期服药治疗，故还应随年龄增长不断增加剂量以满足机体需要。

每人需要量略有不同，用药量可根据临床表现，如食欲好转，心率儿童维持在110/min，婴儿140/min左右，腹胀消失，每天1次正常大便，智力进步。同时血TSH浓度正常，血T4水平应在正常偏高值，以备部分T4转变为T3。

药物反应：过量可致甲亢，临床出现腹泻、心悸、吐泻、多汗、烦躁不安，发热等症状。长期用药过量可致消瘦。个别可有过敏反应，出现频繁期外收缩，宜将药量分多次口服。

合并心包积液者如无心包填塞症状出现，可不必做心包穿刺，经甲状腺粉(片)口服治疗后，心包积液可吸收消失。

②左甲状腺素钠(L-thyroxine，L-T4)：左甲状腺素钠(L-T4)较纯，肠道吸收完全。剂量0～3个月10μg/kg;3～6个月7～10μg/kg;6个月～1岁6～8μg/kg;1～5岁4～6μg/kg;5岁以上3～6μg/kg。一般不主张采用L～T3，因70%T3是局部T4脱碘产生。

早产儿及低体重儿暂时性甲低亦应治疗，以免影响脑发育，可观察治疗至确诊后为止。

③左旋三碘甲腺酪氨酸钠(L-triiodothyronine，L-T3)：作用较左甲状腺素钠(L-T4)快，进入组织浓度高，代谢、排泄也较迅速。

(2)维生素类：甲、乙、丙、丁种维生素应长期按临床需要补充，尤其易有口角炎者应供应维生素B2 (核黄素)。

(3)矿物质：钙片亦应长期服用以供给生长发育之用，贫血者应加服铁剂。有人提出缺碘地区同样缺乏其他稀有元素，如锌、镁等。可相应补充，进行观察。

3.新生儿呆小症 治疗与一般方法完全相反，从开始应投以大量，否则将对智力发育带来不良影响，从每天10mg/kg开始，以后的用量根据检查结果和临床症状进行调整。

4.幼年黏液性水肿治疗 与较大的呆小病患儿相同。

5.智能培训 聋哑者应受专门训练。在发病地区，组织地方性克汀病患儿进行直观训练生活能力，开展体育活动，简单家务劳动的培训。能获得一定疗效。

(二)预后

应树立信心坚持终身治疗，不能中断，否则前功尽弃;尚应加强辅导，经常教育患儿，使智力有所进步，饮食中应富于热卡、蛋白质、维生素及矿物质如钙、铁等。

我国对地方性克汀病进行防治研究，现全国推行食用碘盐有利于本病的预防。用碘油或其他碘制剂等综合治疗。目前基本上控制了地方性甲肿和克汀病的新的发生。对已经遗留下来的造成不同程度智力障碍的患者，如何提高他们的智商，是相当艰难的。

预防为主，应由政府大力推行碘化食盐消灭地方性甲状腺肿，地方性克汀病亦随之消灭，孕妇妊娠末3～4个月可加服碘化钾(1%溶液每天10～12滴)，或肌注碘油1次2ml，多吃含碘食物。

诊断

地方性克汀病同样强调早期诊断，神经型者可缺乏临床典型的甲状腺功能减低症状，仅表现为神经功能异常，早期诊断手段主要有以下4项：

诊断依据

1.来自流行地区 病人必来自缺碘甲状腺肿流行地区。

2.临床特点 有精神神经障碍，表情呆板，语言发育迟缓，听力障碍等。

3.甲状腺功能检查 应用于黏液水肿型，T4降低，TSH增高。

4.辅助检查 骨龄低下，头颅骨骺可见点彩样改变。

鉴别诊断

1.脑发育不全 智力发育障碍，肌张力增高，膝反射亢进;血中T4，TSH水平正常，骨龄正常或稍落后。

2.散发性甲状腺肿 散发性甲肿是指患儿来自非地方性甲肿流行地区，非肿瘤或炎症等原因所致的甲肿，甲状腺功能正常。

3.耳聋-甲状腺肿综合征(Pendred综合征) 为常染色体隐性遗传疾病，生后耳聋多伴哑，甲状腺肿可在儿童期出现，甲状腺功能基本正常或低下，过氯酸盐排泄试验常为阳性(常超过30%)，本病为先天性碘的有机化缺陷，血中碘酪氨酸增多，MIT/DIT及碘酪氨酸/碘原氨酸比例增高，尿碘不减少。

4.一般聋哑 无智力障碍，尿碘不减少，吸131I率不高，无缺碘或碘饥饿表现。

智力发育障碍，身材矮小，聋哑，语言障碍，可有神经肌肉运动障碍。