小儿大动脉炎

大动脉炎是指主动脉及其主要分支及肺动脉的慢性进行性非特异性炎变，以引起不同部位的狭窄或闭塞为主，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层，而致动脉扩张或动脉瘤，因病变的部位不同，其临床表现也不同。

(一)发病原因

病因迄今尚不明确，曾有梅毒，动脉硬化，结核，血栓闭塞性脉管炎(Buerge病)，先天性异常，巨细胞动脉炎，结缔组织病，风湿病，类风湿病，内分泌异常，代谢异常和自身免疫等因素有关。

(二)发病机制

大动脉的发病机制有以下学说：

1.自身免疫学说 目前一般认为本病可能由于链球菌，结核菌，病毒或立克次体等感染后体内免疫过程所致，其表现特点：①血②血清蛋白电泳常见有7种球蛋白，a1及α2球蛋白增高;③“C”反应蛋白，抗链“O”及抗黏多糖酶异常;④胶原病与本病合并存在;⑤主动脉弓综合征与风湿性类风湿性主动脉炎相类似;⑥激素治疗有明显疗效，但这些特点并非本病免疫学的可靠证据，血清抗主动脉抗体的滴度和抗体价均较其他疾病明显增高，其主动脉抗原位于主动脉的中膜和外膜，血清免疫球蛋白示IgG，IgA和IgM均增高，以后二者增高为特征，尸检发现某些患者体内有活动性结核病变，其中多为主动脉周围淋巴结结核性病变，Shimizt等认为可能由于此处病变直接波及主动脉或对结核性病变的一种过敏反应所致，显微镜检查可见病变部位的动脉壁有新生肉芽肿和郎罕(Laghans)巨细胞，但属非特异性炎变，未找到结核菌，而且结核病变极少侵犯血管系统，从临床观察来分析，大约22%患者合并结核病，其中主要是颈及纵隔淋巴结核或肺结核，用各种抗结核药物治疗，对大动脉炎无效，说明本病并非直接由结核菌感染所致。

2.内分泌异常 本病多见于年轻女性，故认为可能与内分泌因素有关，Numano等观察女性大动脉炎患者在卵泡及黄体期24h尿标本，发现雌性激素的排泄量较健康妇女明显增高，在家兔试验中，长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变，临床上，大剂量应用雌性激素易损害血管壁，如前列腺癌患者服用此药可使血管疾病及脑卒中的发生率增高，长期服用避孕药可发生血栓形成的并发症，故Numano等认为雌性激素分泌过多与营养不良因素(结核)相结合可能为本病发病率高的原因。

3.遗传因素 近几年来，关于大动脉炎与遗传的关系，引起某些学者的重视，Numano曾报道在日本已发现10对近亲，如姐妹，母女等患有大动脉炎，特别是孪生姐妹患有此病，为纯合子，在我国已发现一对孪生姐妹患有大动脉炎，另有两对非孪生亲姐妹临床上符合大动脉炎的诊断，但每对中仅1例做了血管造影，我们曾对67例大动脉炎患者进行了HLA分析发现，A9，A10，A25，Awl9，A30，B5，B27，1340，B51，Bw60，DR7，DRw10，DQtw3出现频率高，有统计学意义，但抗原不够集中，日本曾对大动脉炎患者行HLA分析发现，A9，A10，B5，Bw40，Bw51，Bw52出现频率高，特别是Bw52最高，并对124例患者随访20年发现，Bw52阳性者大动脉炎的炎症严重，需要激素剂量较大，并对激素有抗药性;发生主动脉瓣关闭不全，心绞痛及心衰的并发症均较Bw52阴性者为重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。

近来的研究发现，我国汉族大动脉炎患者与HLA-13R4，DR7等位基因明显相关，DR7等位基因上游调控区核苷酸的变异可能和其发病与病情有关，发现DR4(+)或DR7(+)患者病变活动与动脉狭窄程度均较DR4(-)或DR7(-)者为重，Kitamura曾报道HLA-1352(+)较1352(-)者，主动脉瓣反流，缺血性心脏病，肺梗死等明显为高，而肾动脉狭窄的发生率，则B39(+)较1339(-)者明显增高。

大动脉炎主要是累及弹力动脉，如主动脉及其主要分支，肺动脉及冠状动脉，本病亦常累及肌性动脉，约84%患者病变侵犯2～13支动脉，其中以头臂动脉(尤以左锁骨下动脉)，肾动脉，腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位，腹主动脉伴有肾动脉受累者约占80%，单纯肾动脉受累者占20%，单侧与双侧受累相似，其次为腹腔动脉及髂动脉;肺动脉受累约占50%;近年发现冠状动脉受累并不少见。

4.病理改变概述如下：

(1)形态学改变：本病系从动脉中层及外膜开始波及内膜的动脉壁全层病变，表现弥漫性内膜纤维组织增生，呈广泛而不规则的增生和变硬，管腔有不同程度的狭窄或闭塞，常合并血栓形成，病变以主动脉分支入口处较为严重，本病常呈多发性，在2个受累区之间常可见到正常组织区，呈跳跃性病变(skip lesion)，随着病变的进展，正常组织区逐渐减少，在老年患者常合并有动脉粥样硬化，近些年研究发现，本病引起动脉扩张性病变的发生率较前增高了，由于病变进展快，动脉壁的弹力纤维和平滑肌纤维遭受严重破坏或断裂，而纤维化延迟和不足，动脉壁变薄，在局部血液动力学的影响下，引起动脉扩张或形成动脉瘤，多见于胸腹主动脉和右侧头臂动脉，以男性较为多见，Hotchi曾在82例尸检中发现47例(57.3%)有动脉扩张，动脉瘤及动脉夹层，其中动脉扩张26例(31.7%)，动脉瘤11例(13.4%)，动脉瘤合并动脉扩张6例(7.3%)，动脉夹层4例(4.9)%，肺动脉病变与主动脉基本相同，主要病变在中膜与外膜，内膜纤维性增厚是中膜与外膜炎变的继发性反应，在肺动脉周围分支几乎均可见闭塞性病变，与支气管动脉形成侧支吻合，双侧弹性与肌性动脉受累后可提示有肺动脉高压。

(2)组织学改变：Nasu将大动脉炎病理分为3型，即肉芽肿型，弥漫性炎变型，纤维化型，其中以纤维化型为主，并有逐渐增多趋势，即使在纤维化型中，靠近陈旧病变处可见新的活动性病变，在尸检中很难判定本病的初始炎变，根据研究有3种不同的炎变表现，即急性渗出，慢性非特异性炎变和肉芽肿，使受累区逐渐扩大，动脉中层常见散在灶性破坏，其间可有炎症肉芽组织和凝固性坏死，外膜中滋养血管的中层和外膜有明显增厚，引起其管腔狭窄或闭塞;动脉各层均有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，中层亦可见上皮样细胞和朗罕巨细胞，电镜所见：动脉壁平滑肌细胞细长，多充满肌丝，细胞器很少;少数肌膜破坏，肌丝分解和消失，线粒体和内质网肿胀，空泡性变，以致细胞变空和解体;胞核不规则，染色质周边性凝集，成纤维细胞少见，胶原纤维丰富，有局部溶解，网状纤维少，弹力纤维有分布均匀，低电子密度的基质，以及疏松纵向走行的丝状纤维。

在局部症状或体征出现前数周，患儿可有发热，盗汗，消瘦，纳差等全身症状，当局部症状或体征出现后，全身症状可逐渐减轻或消失，根据病变部位分为4型：Ⅰ型累及主动脉弓，Ⅱ型为胸主动脉和腹主动脉病变为主，Ⅲ型为弥漫性主动脉损害(广泛型)，Ⅳ型呈弥漫型主动脉和肺动脉损害(肺动脉型)。

1.Ⅰ型 主要累及主动脉弓及其分支，也称头臂动脉型，脑缺血引起头昏，头痛，眩晕，严重时有反复晕厥，抽搐，失语，偏瘫或昏迷，上肢缺血引起肢体无力，麻木，发凉，酸痛，甚至肌肉萎缩，受累动脉搏动减弱或消失，可闻及收缩期杂音，偶可闻及侧支循环所致的连续性血管杂音。

2.Ⅱ型 也称主-肾动脉型，该型儿童常见，有高血压时诉头痛，气促，心悸;肢无力，发凉，酸痛;可有间歇性跛行，严重时合并心力衰竭，可误诊为心肌病变，体格检查发现血压增高，股动脉，足背动脉搏动减弱或消失。

3.Ⅲ型 病变广泛，部位多发，病情较严重。

4.Ⅳ型 合并肺动脉高压而出现心悸，气短，肺动脉瓣听诊区有收缩期杂音，P2亢进。

(一)治疗

1.肾上腺皮质激素 可有效抑制全身症状，缓解动脉狭窄，如已出现纤维化和栓塞则疗效较差，疗程一般6个月;必要时加用其他免疫抑制剂。

2.对症治疗 积极控制高血压，应用抗血小板聚集药物(阿司匹林、双嘧达莫)。

3.控制感染 如有结核或其他感染存在，应同时给予治疗。

4.介入和手术治疗 晚期并发症可根据情况进行经皮穿刺动脉成形术或手术治疗，例如阻塞或狭窄部位血管重建术、旁路移植术、动脉瘤切除术、主动脉瓣置换术等。

(二)预后

病程一般呈进行性慢性经过，可见症状复发与缓解交替出现。本病预后取决于病变范围和是否及时治疗;如及时进行内科、外科治疗，则5年存活率可达95% 左右。轻症发展较慢并可自行缓解;脑血管意外，心力衰竭，动脉瘤破裂及心肌梗死为致死原因。发病至死亡时间1～20年不等，病死率11%～26%，儿童病 例病程较短，病死率高。

防止可能的诱因，居室不宜过冷和潮湿，温度要适宜，预防感染，加强锻炼身体，增强体质，提高自身免疫功能，生活规律，加强营养，不可贪冷饮和过食肥甘厚味之品，忌食辛辣食物和忌烟酒。

诊断

高血压，无脉或脉弱及血管杂音是本病的主要临床表现，原因不明高血压儿童出现发热，关节痛及血沉加快，就应考虑多发性大动脉炎，凡10岁左右的女孩，发生原因不明的持续性发热，应检查各部位大动脉搏动，测量四肢血压及听诊血管杂音，病变部位的血管杂音对本病的诊断颇有帮助，常在腹部，锁骨上凹，胸骨上凹，胸锁乳突肌外线以及腰背部听到血管杂音，多为连续性，有时可触及震颤，血管杂音的发生与血管狭窄，血管壁不光滑及侧支循环形成有关，选择性动脉造影可确定病变的部位及范围。

鉴别诊断

本病应与先天性主动脉缩窄及肾动脉纤维肌性结构不良鉴别。

1.先天性主动脉缩窄 **多见，幼年发病，上肢高血压，下肢低血压或测不到，血管杂音位置高，限于心前区及背部，无一般炎症表现，胸主动脉造影显示缩窄部位在主动脉峡部。

2.肾动脉纤维肌性结构不良 亦多见于女性，发生肾血管性高血压，但多无血管杂音及炎症表现，腹主动脉造影显示腹主动脉无明显改变，肾动脉远端及其分枝受累，呈串珠样改变，与本病不同。

颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可致视野缩小甚至失明，肺动脉高压大多为一种晚期并发症，并发冠状动脉明显狭窄引起心绞痛或心肌梗死，并发主动脉瓣关闭不全(中度以上)引起心脏明显扩大，心功能下降。