小儿传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症(传单)是一种由EB病毒引起的以侵犯淋巴系统为主的急性感染性疾病，临床表现变化多端，常见有发热，咽炎、淋巴结和肝脾肿大等，血中淋巴细胞增多并有异型淋巴。血清中可检出EB病毒抗体。

(一)发病原因

EB病毒系由Epstein和Barr等在非洲儿童淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)细胞培养中最先发现，属疱疹病毒群，电镜下形态结构与此群的其他病毒相同，但抗原性不同，近年证明本病是由EB病毒引起。

(二)发病机制

EB病毒从口进入易感者，先在咽扁桃体环的B淋巴细胞复制繁殖，然后通过病毒血症或受染的B淋巴细胞的散播而感染其他部位的B淋巴细胞，病毒复制导致B淋巴细胞的死亡，病毒颗粒及病毒决定抗原被释放后，刺激机体引起免疫反应，疾病早期，部分受感染B细胞中的病毒复制被抑制而成为带有EB病毒基因组的B细胞，此类B细胞能被T杀伤细胞所识别，T杀伤细胞因被刺激而增殖，造成全身淋巴结肿大，内脏器官浸润，由于携带EB病毒基因组的B淋巴细胞被T细胞消灭，T细胞亦因不再有抗原刺激而数目减少，以及体内中和抗体的出现及T细胞使口咽部复制病毒的B细胞也减少，因而疾病得到控制，部分病人恢复期以后甚至终身，病毒仍可在口咽部少量复制，间歇排毒并导致某些抗体终身存在，血中异常淋巴细胞是被EB病毒感染的B细胞及受刺激的T细胞，B细胞比T细胞先出现，其比例随疾病的病程而变异。

EB病毒通过唾液飞沫传染，又被称之为“接吻病”，潜伏期在青少年是30～50天，在儿童可能短些，多数为9天(5～15天)，一年四季散在发病，寒冷季节可能发病数增加，偶有流行发生。

1.一般症状

急性或隐袭起病，乏力，发热和肌痛，发热可高可低，持续1～2周后骤退或渐退，也有持续3～4周或持续低热达3个月之久，部分病人伴缓脉，类似伤寒。

2.鼻咽部表现

最常见为咽峡部，腭垂充血，扁桃腺充血肿大，甚至少数可发生呼吸困难或吞咽困难，扁桃腺表面可有厚霜样渗出物，少数有假膜形成。

3.淋巴结肿大

是本病主要表现之一，多见于颈后区淋巴结，但全身浅表淋巴结均可累及，淋巴结一般呈轻，中度肿大，直径在3～4cm以上者少见，硬度中等，分散无粘连，压痛不明显，肿大的淋巴结大多需在热退后数周消退，肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛等症状。

4.肝脾肿大

约半数以上病人肝脾可增大，肿大程度轻重不等，随体温下降病情好转而缩小，偶可伴有脾区疼痛或触痛，大多伴有一种或多种肝功能异常，部分病例有黄疸。

5.皮肤黏膜表现

少数病例在病后4～10天出现形态不一的皮疹，可为丘疹，斑丘疹，类似麻疹或猩红热样皮疹，部分病人在口腔软硬腭交界处有针尖样大小出血点，眼结合膜充血或眼睑水肿，除以上典型症状表现外，相当多的小儿EB病毒感染常可无症状或症状轻微，由于本病全身各脏器都可受累，为数不少的小儿患者，其临床症状变化多端，表现多样，临床医师有时根据患者临床突出表现，分为心脏型，神经型，肝炎型，肾炎型，肺炎型，胃肠型等。

(一)治疗

目前治疗尚无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈，有报告用阿昔洛韦(无环鸟苷)，干扰素等治疗，本病并发细菌感染时，如咽部，腭扁桃体的β-溶血性链球菌感染可选用青霉G，红霉素等抗生素，有人认为使用甲硝唑(灭滴灵)或克林霉素(氯林可霉素)也有一定效果，肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部，喉头有严重水肿，有呼吸道梗阻，溶血性贫血，出现神经系统并发症，血小板减少性紫癜，心肌炎，心包炎等危急情况，可应用皮质激素治疗，可酌情采用人血丙种球蛋白等，可改善症状，消除炎症，但一般病例不宜采用。

(二)预后

本病大多属自限性，预后良好，少数可并发脾破裂，心肌炎后心衰等引起死亡，病死率约1%，为数不少的病人易对氨基苄青霉素引起过敏性皮疹，在本病应尽量避用，大龄儿童有时病后诉乏力，成人可引起慢性疲劳综合征。

本病传染性不强，但流行时应予以就地检疫，本病尚无有效的预防措施，急性期患儿予呼吸道隔离，口腔分泌物及其污染物要严格消毒,宜用漂白粉，氯胺或煮沸消毒，但也有认为隔离病人并无必要，患者恢复后病毒血症可能长达数月，故如为献血员，其献血期限至少必须延至发病后6个月，本病免疫预防尚在探索中,目前尚无疫苗。

诊断

本病较常见，有时临床表现多样，所以必须提高对本病的警惕和认识，以防漏诊或误诊，年幼儿易出现异型淋巴细胞，故在观察血片时需留神寻找，如异淋>10%应高度怀疑本病，本病嗜异性凝集试验阳性率约70%，且5岁以下易呈阴性，所以确诊有赖于EB病毒抗体测定。

鉴别诊断

鉴别诊断有其他病毒感染，白血病，化脓性扁桃体炎，白喉，百日咳，淋巴瘤，恶性组织细胞增生症，传染性肝炎，胶原病，伤寒等等，因为本病临床表现复杂，所以是在疑难病例讨论时经常提出应予鉴别的疾病之一，本病应与以下疾病鉴别：

1.恶性淋巴瘤与急性淋巴细胞性白血病

因本病有发热及肝脾，淋巴结肿大，外周血白细胞计数有时可高达50×109/L，所以应与淋巴瘤及淋巴细胞性白血病进行鉴别，后二者的淋巴结肿大不会自行缩小，而传染性单核细胞增多症患儿的淋巴结肿大可于数周内消退，必要时可行淋巴结活检鉴别，本病患儿应常规进行骨髓涂片检查排除白血病，另外，本病患儿常有咽峡炎表现，腭扁桃体肿大并附有假膜，亦可与淋巴瘤及白血病鉴别。

2.链球菌咽炎

因本病咽峡炎表现及发热，所以应与之鉴别，链球菌感染时，外周血象呈白细胞总数增高，中性粒细胞亦增高，且对青霉素等抗生素治疗有较好疗效。

3.巨细胞病毒感染

巨细胞病毒病的临床表现酷似本病，该病肝，脾肿大是由于病毒对靶器官细胞的作用所致，传染性单核细胞增多症则与淋巴细胞增殖有关，巨细胞病毒病中咽痛和颈淋巴结肿大较少见，血清中无嗜异性凝集素及EB病毒抗体，确诊有赖于病毒分离及特异性抗体测定，本病也需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别，骨髓细胞学检查有确诊价值，儿童中本病尚需与急性感染性淋巴细胞增多症鉴别，后者多见于幼儿，大多有上呼吸道症状，淋巴结肿大少见，无脾肿大;白细胞总数增多，主要为成熟淋巴细胞，异常血象可维持4～5周;嗜异性凝集试验阴性，血清中无EB病毒抗体出现，此外本病尚应与甲型病毒性肝炎和链球菌所致的渗出性扁桃体炎鉴别，传染性单核细胞增多症可以与先天性巨细胞病毒感染同时存在，本病有发热，肝脾，淋巴结肿大等表现，且可查到EB病毒抗体。

4.传染性肝炎

甲型或乙型肝炎均可借助血清学检查明确诊断。

约30%患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染，急性肾炎的发生率可高达13%，临床表现似一般肾炎，约6%的患者并发心肌炎。

1.溶血性贫血 发病率可为3%，多数自身免疫性溶血性贫血患儿Coombs试验阳性，冷凝集素效价增加，通常是血管外溶血。

2.血小板减少性紫癜 与血小板在脾脏破坏及外周血小板破坏增加有关，部分病例有血小板抗体存在的证据。

3.再生障碍性贫血。

4.神经系统病变 表现可多种多样，脑膜脑炎型可出现头痛，发热，谵妄，精神失常甚至昏迷，或颈强直，抽搐，脑膜刺激征阳性，共济失调和僵硬等，或Bell瘫痪，横断性脊髓炎，吉兰-巴雷综合征等，严重者可导致死亡，多数患者并无神经系统表现，但脑脊液检查，15%患儿可有蛋白或细胞数增高，细胞数增高为单核细胞浸润引起。

5.脾破裂脾破裂发生率约0.2%，通常多见于疾病的10～21天内，触扪脾脏时动作应轻柔，以避免脾脏破裂，本病病儿偶有脾破裂发生，当脾破裂时，左肋下可出现中等程度或剧烈疼痛，并向左肩放射，脾破裂出血时可发生周围循环衰竭。

6.1966年Old用免疫扩散法揭示了EBV与鼻咽癌的血清学关系，此外与EB病毒感染有关的其他肿瘤还有恶性淋巴瘤，口腔腺体肿瘤以及胸腺瘤。

7.其他 其他少见并发症有间质性肺炎，肾小球肾炎，胰腺炎，心肌炎，心包炎等，还可能发生免疫紊乱，有报道本病患者血清学检查除可发现嗜异性抗体外，还可发现抗核抗体，类风湿因子，可发生获得性无丙种球蛋白血症， Waldeyer淋巴结环淋巴组织增生可引起气道梗阻，严重者危及生命，另外还可能发生中耳炎，鼻炎，眼睑或眶周可发生水肿。