小儿变应性鼻炎

变应性鼻炎(allergic rhinitis)是变态反应性鼻炎的简称，一般又称过敏性鼻炎，鼻炎是指鼻腔黏膜出现炎症，表现为充血或者水肿，患者经常会出现鼻塞，流清水涕，鼻痒，喉部不适，咳嗽等症状，过敏性鼻炎是鼻炎的一种，由于机体对某种物质过敏而引起的鼻炎称做过敏性鼻炎(allergic rhinitis)，并可以引起一系列过敏性症状出现。

(一)发病原因

1岁以内最常见的变应原是来自室内的尘螨，温血动物的皮屑，毛发，唾液和尿，禽类的羽毛和食物，屋尘中的螨及其粪床上最多，具有抗原性的尸体碎片和粪最后落入尘土，屋内的死角，地毯等处也是尘螨最好的藏身之处，小儿匍匐爬行于地毯上吸入大量变应原从而诱发或加重疾病，在冬季婴儿经常感冒很可能是尘螨所致的变应性鼻炎，在幼儿，食物可引起变应性鼻炎，以鸡蛋和牛奶最常见，但进食过敏食物，一般伴其他器官系统症状，如荨麻疹，哮喘等，偶尔，吸入食物气味可引起鼻症状，由于花粉引起的症状至少需要几个花粉季节，通常在4，5岁以后才逐渐增多，但如婴儿居住地接近某种风媒花花粉的来源处，在生后最初2年大量暴露于这些花粉，则可能较早出现症状，真菌孢子的直径较小很容易逃过鼻的监视进入下呼吸道，因此，只有当真菌变应原过多时才会滞留少许于鼻黏膜引起本病，一些刺激物包括香水，烟草的烟，油漆，除臭剂等，以及空气污染物也可诱发鼻症状。

(二)发病机制

现已知变应性鼻炎是由于特应性患儿吸入了变应原(如尘螨，真菌，花粉等)后，诱发了IgE介导的Ⅰ型超敏反应所致，最后导致鼻黏膜血管扩张，鼻充血，组织水肿，堵塞和分泌增加。

本病可发生于任何年龄，包括幼婴，大多数患者症状于20岁前出现，约75%的哮喘儿童也有本病，主要症状如鼻痒，连续喷嚏，大量清水样鼻涕等，前鼻镜检查可见鼻黏膜苍白水肿，大量清水样分泌物，若因持久性水肿可发生鼻息肉或息肉样变性，由于鼻塞患者不得不用口呼吸，因此从口腔直接吸入的变应原较多，从而使哮喘加重，特应性儿童暴露于特殊的变应原愈多，对它发生过敏的机会愈大。

喷嚏，鼻痒，流清涕和鼻塞是变应性鼻炎的四大症状，喷嚏多于刚睡醒时发作，鼻塞常随体位变动而改变，鼻痒是过敏的特征性表现，使小儿不断用手指或手掌上下揉擦鼻前部，不少儿童因鼻痒常作歪口，耸鼻等奇异动作，较大儿童自诉嗅觉也丧失，鼻涕为清水样，亦可因鼻塞或继发感染而变稠，儿童还可见眼眶下有灰蓝色环形暗影和皱褶称变态反应性着色(allergic shiners)，这是由于鼻甲肿大压迫蝶腭静脉丛，引起眼部睑静脉和眼角静脉淤血所致，也是特应性儿童眼鼻过敏的一个特征性表现，本病婴儿表现多不典型，常以鼻塞为主，此外，患儿常存在鼻道高反应性，因而对各种非特异刺激易发生反应，患儿常有变态反应家族史，鼻腔内部的检查典型显示鼻甲水肿，常呈苍白或紫色，上盖有一薄层水样黏液。

(一)治疗

1.物理治疗

(1)避免变应原和刺激物：是釜底抽薪，特别重要。

(2)蒸气吸入和盐水喷雾或吸入：可使鼻充血暂时减轻和增加气流。盐水可稀释黏性分泌物、改善嗅觉。

(3)运动：可使鼻气道阻力减少，减轻鼻塞。

2.抗组胺药

一般作为第一线治疗药物。但它们有黏膜干燥，嗜睡等不良反应。新的非镇静抗组胺药作用持续时间较长，嗜睡较少见。抗组胺药对喷嚏、鼻痒和流涕有效，而对鼻充血所致的鼻塞无效。曲吡那敏(去敏灵)是孕期较安全的药物，胎儿很少伴先天畸形。

3.减充血剂

又名血管收缩剂。鼻用减充血喷雾剂和药水有去氧肾上腺素(新福林)、羟甲唑啉、木甲唑啉和麻黄碱等。这类药物起效均在10min内。婴幼儿用得过多易兴奋，哭闹不眠。连续使用在停药后易出现药物性鼻炎。因此鼻用减充血剂连续用7天就应停药。

4.抗炎剂

(1)局部用色甘酸和奈多罗米：对IgE介导的早期和晚期反应均有效，但对喷嚏、清涕和鼻痒较鼻充血的效果更好，<10%的患者局部有喷嚏、鼻刺痛和烧灼感，较重病例效果不及鼻用皮质激素。

(2)鼻用皮质激素：对变应性和非变应性鼻炎均有效，鼻内用皮质激素是安全的，但地塞米松可致全身吸收，只能短期使用。鼻内存在感染时应停用。

在国内有倍氯米松(伯克钠，二丙酸氯地米松)、辅舒良嚏鼻剂(含氟替卡松)和布地奈德(雷诺考特)水雾剂供应。皮质激素的效果发生于几天到几周后，不能期望在几分钟内见效。一般不主张往鼻甲注射皮质激素，因个别报告有致视力丧失的危险。口服或肌注皮质激素只在鼻用药无效时短期应用。

5.抗胆碱药 长期局部用爱全乐相当安全。这里提一下鼻用药的技术，点鼻或喷药时，头稍后仰并偏向点药一侧，点药方向略斜向外侧，然后维持这种姿势几秒钟，使药充分分布于鼻黏膜表面，不要将药喷向鼻中隔。

6.免疫疗法(IT) 少数由吸入变应原如花粉等引起的、其他方法治疗无效、年龄在5岁以上可以考虑应用。IT不是完全治愈变应性鼻炎，而是使80%～85%的患者症状得到明显改善，并防止发展为哮喘。

7.LTs拮抗药 LTs是诱发鼻症状的重要介质，因而LTs拮抗药如扎鲁斯特、孟鲁斯特等是有用的，临床多与抗H1受体拮抗药合用，不过这类药物的临床效果尚待进一步评价。

8.关于外科手术问题 手术切除不是本病的根治方法，因为它不能改变变态反应状态。

(二)预后

病变局限于鼻部，预后尚好，若引起反复哮喘发作，甚或重症哮喘，病程迁徙可至慢性气管炎、肺心病等而影响预后。

找出病因，避免过敏原，控制症状，这是变态反应性疾病治疗的总原则。

1.避免过敏原

从变态反应的发病机制上看，避免过敏原是防止变态反应性疾病最根本最有效的方法，具有病因治疗的性质，有学者提出四字疗法，即“避，忌，替，移”，以避免接触特异性过敏原。

2.肾上腺皮质激素

可用肾上腺皮质激素气雾吸入，肾上腺皮质激素类药物在变态反应性疾病中具有抗过敏作用的机制：

(1)减少组胺，5-羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻过敏反应引起的充血，水肿，渗出及细胞的损害。

(2)抑制毛细血管的渗出。

(3)抑制黏膜，皮肤的抗原抗体反应。

(4)抑制嗜酸细胞的转化或形成。

(5)降低淋巴细胞转化或形成。

(6)抑制抗体的形成。

3.特异性脱敏疗法

将对病人有过敏反应的变应原制成各种浓度不同的提取液，从稀释液开始，逐步增加剂量和浓度，给病人反复注射;或通过其他途径与病人反复接触，以培养病人对此变应原的耐受力，令其再接触此变应原时不再发生过敏反应或过敏反应的程度减轻。

诊断

1.仔细询问病史 以便将本病与其他慢性鼻疾患相区别。

2.检查EOS 以鼻黏膜拭子涂片染色，然后仔细检查EOS，如EOS≥5%有助于变应性鼻炎的诊断，但对3月以下的幼婴不具诊断意义。

3.血清IgE检测 在儿童特别是1岁以下的小儿，总IgE稍有升高就提示很可能具变态反应性或寄生虫感染，而特异性IgE的检测则对明确病因有好处。

4.皮肤试验 是明确病因的一个安全而简单的方法，且出结果快，很有实用价值，但应结合病史，体检和其他检查解释皮试的结果。

经上述检查后仍不能明确诊断，可进行眼结膜和鼻黏膜激发试验，有助于本病的诊断和病因诊断，由于前者出现的症状明显，痛苦轻微，特别适合于幼儿。

5.过敏性鼻炎新的诊断方法

(1)取鼻分泌物涂片查嗜酸细胞。

(2)取鼻黏膜组织活检，在电镜下检查异染细胞，包括嗜碱粒细胞和肥大细胞。

(3)测定喷嚏频率或鼻分泌物的重量(或容量)可反映鼻黏膜病变的性质。

(4)鼻的冲洗或抽吸物，能直接检查组胺，激肽和白三烯的含量。

(5)测定鼻黏膜血流量，温度等。

鉴别诊断

与其他慢性鼻疾患相区别，仔细询问病史加上必要的实验室检查，可以将本病与其他慢性鼻疾患相区别。

常见合并症：

1.结膜炎

主要在球和睑结膜，有眼痒，流泪，或伴有结膜充血，水肿，偶尔波及角膜，合并眼症状包括眼痒，多见于动物和季节性花粉所致者。

2.鼻窦炎

以前认为鼻窦发育较晚，故婴幼儿合并鼻窦炎者较少，根据当前的资料认为，1岁以上就可能患鼻窦炎了，近来的研究证实儿童的鼻窦炎常伴发于变应性鼻炎，因而在治疗上还要针对基本的变态反应性方面。

3.鼻息肉 10岁前合并者罕见。

4.变应性鼻炎与哮喘的关系

气道的功能障碍常常并存，二者常具有同样的病因，变应性鼻炎是发生哮喘的一个危险因素，因而变应性鼻炎的及时诊断，预防和治疗，有助于哮喘的预防或防止哮喘变严重。