小儿巴特综合征

巴特综合征即Bartter综合征，以低血钾性碱中毒，血肾素、醛固酮增高，但血压正常，肾小球旁器增生和肥大为特征。早期表现为多尿，烦渴、便秘，厌食和呕吐，多见于5岁以下小儿，已认为是由离子通道基因突变引起的临床综合征。

(一)发病原因

本病原发病因尚无定论，多数学者认为是常染色体隐性遗传性疾病，曾有一家9个同胞中5个患病和一家连续二代4例患病的报告，可能的原因有：

1.氯化钠丢失性肾小管缺陷 近端肾小管缺陷，远端肾小管缺陷，远端和近端肾小管缺陷，髓襻升支粗段缺陷，为膜缺陷的一部分等。

2.失钾性肾小管缺陷。

3.肾前列腺素产生过多。

4.血管壁对血管紧张素Ⅱ反应低下。

5.原发性肾小球旁器增生。

6.原发性利钠心房肽增高。

(二)发病机制

有多种假说，目前还没有一种理论能圆满解释本病的发病机制。

1.肾小管氯离子与钠钾离子的转运障碍 大多数学者认为本病系由肾小管重吸收Cl-和Na 离子障碍所致，出现重吸收功能缺陷的部位有：

(1)近端肾小管：多无NH4 和HCO3 重吸收障碍。

(2)远端和近端肾小管均出现功能障碍：Na ，Cl-丢失增多，Na 呈负平衡，造成血容量减少，使肾素，血管紧张素和醛固酮分泌增加，同时远端小管K -Na 交换增加，排K 增加而导致低钾血症。

(3)髓襻升支粗段Na -2Cl-，K 共同转运功能缺陷：Cl-在此段是主动重吸收，Na 随之被动重吸收，Cl-的主动重吸收对尿浓缩机制起重要作用，而此段Cl-，Na 重吸收减少，使K 重吸收也减少(正常时滤液中K 30%～40%在此段重吸收)，致低血钾，低钾血症刺激了前列腺素E2的生成，并使血肾素和血管紧张素Ⅱ升高，因前列腺素E2升高后，血管对血管紧张素Ⅱ 不敏感，因而血压正常，有报道本症患者存在肾脏稀释功能受损，支持这一假说，现代分子生物学技术也揭示Bartter综合征是一常染色体隐性遗传病，由肾小管上皮细胞上的离子转运蛋白基因突变所引起，目前已发现婴儿型Batter综合征存在NKCI2基因突变，该基因位于15q12～21，有16个外显子，编码1099个氨基酸，为Na -K -2C1-通道，已发现20多种突变，经典型Bartter综合征系由CICNKB基因突变所致，该基因位于1q38，编码含687个氨基酸的细胞基底侧的Cl-通道，现已发现约20种突变类型，成人型Bartter综合征又称Bartter-Gietlman综合征，系由噻嗪敏感的Na -K 通道基因(SCI12A3)突变所致，该基因定位于16q913，编码1021个氨基酸，已发现多达40种突变，此外还有一些病人中发现钾通道基因 (ROWK)突变，因此Batter综合征可以认定为由上述几种离子通道基因突变引起的临床综合征。

2.血管对血管紧张素反应低下 Bartter最初认为，血管壁对血管紧张素Ⅱ反应低下为本病原因，由此产生血管张力减低，肾脏灌注减少，刺激肾小球旁器代偿性增生肥大，使肾素，血管紧张素和醛固酮分泌增多，排K 增多，产生低血钾，由于血管对血管紧张素Ⅱ反应低下，故血压正常，但不能解释患者为何无钠潴留和血容量增多。

3.肾脏前列腺素产生过多 1981年Dunn提出肾脏生成前列腺素过多可能是本病的原因，前列腺素通过直接作用或通过促进尿钠排出，使肾素分泌增加，因而促进血管紧张素Ⅱ生成，醛固酮释放和排K ，前列腺素对醛固酮合成直接有作用，还可使血管张力减低，改变血管对血管活性物质包括血管紧张素Ⅱ的反应，虽然前列腺素使尿Na 排出增多可能是由于非特异性血流动力学作用(类似于其他血管扩张药)，但前列腺素E2可使免集合管Na 重吸收以及肾髓升支粗段对C1-重吸收减少，因此引起排K 增多和低钾血症，但一些学者认为这并不是本病原发性发病机理，因为在部分本病患者中未见前列腺素产生和排出增多，而且大多数患者应用前列腺素合成抑制剂时仅能部分改善症状，应用非甾体类抗炎药时即使尿前列腺素E2排出完全正常，失Cl和尿浓缩功能障碍也无逆转，因而前列腺素增多更可能是继发的，血管紧张素 Ⅱ，肾素和加压药都可能刺激磷脂酶A使肾脏生成前列腺素增加，低血钾也可使肾脏合成的前列腺素E2增加，当限水后可转为正常，这提示本病时前列腺素排出增多是由于多尿所致，由于应用吲哚美辛有时能使本症异常表现全部恢复正常，因此，部分病人可能确定存在原发性前列腺素生成过多，在本病的发生发展发病机制中起重要作用。

本病临床表现复杂多样，以低血钾症状为主，胎儿期Bartter综合征表现为间歇性发作的多尿，致孕22～24周出现羊水过多，需反复抽羊水，以阻止早产，儿童型最常见症状为生长延缓(51%)，其次为肌乏力(41%)，还有消瘦(3l%)，多尿(28%)，抽搐(26%)，烦渴(26%)等，成人型最常见症状为肌乏力(40%)，其次为疲劳(21%)，抽搐(26%)，较少见症状有轻瘫，感觉异常，遗尿，夜间多尿，便秘，恶心，呕吐，甚至肠梗阻，嗜盐，醋或酸味腌菜，直立性低血压，身材矮小，智力障碍，痛风，高钙尿症，肾钙化，进行性肾功能衰竭，佝偻病，镁缺乏，红细胞增多症等，值得注意的是，部分病人(10%小儿，成人37%)无症状，因其他原因就诊时被诊断，曾报告2例本病患者有特殊面容，头大，前额突出，脸呈三角形，耳郭突出，大眼睛，口角下。

(一)治疗

1.补钾

长期大剂量口服氯化钾以纠正低血钾，剂量>10mmol/(kg·d)，年长儿有时高达500mmol/d，但大剂量可致胃部不适和腹泻，难以耐受。

2.保钾利尿剂

可采用螺内酯(安体舒通)10～15mg/(kg·d)或氨苯蝶啶10mg/(kg·d)。

3.前列腺素合成酶抑制剂

如吲哚美辛(消炎痛)，布洛芬，阿司匹林，可改善临床症状，纠正高肾素血症和高醛固酮血症，吲哚美辛(消炎痛)最为有效，剂量2～5mg/(kg·d)，为避免水，钠潴留，宜小剂量开始，对吲哚美辛(消炎痛)耐药的病例，可应用布洛芬(异丁苯丙酸)代替，Dillan报告的10例患者中，6例用吲哚美辛(消炎痛)治疗6～24月，均显著改善病情，生长加速，但1例大剂量应用后发生十二指肠溃疡。

4.血管紧张素Ⅱ转移酶抑制剂

如卡托普利(巯甲丙脯酸)，有一定疗效，剂量为0.5～1mg/(kg·d)，分3次口服。

5.普萘洛尔(心得安)

β-肾上腺能阻滞药可以降低肾素的活性，但有效性尚未肯定。

6.氯化镁

用于纠正低镁血症，目前认为，以上药物联合应用，如补钾和保钾利尿及小剂量吲哚美辛(消炎痛)合用，较单独应用一种药物疗效更佳。

(二)预后

婴儿期发病者症状重，1/3有智力障碍，可因脱水，电解质紊乱及感染而死亡，5岁以后发病者，几乎全部都有生长迟缓，部分患者呈进行性肾功能不全，甚至发展为急性肾功能衰竭，有报道11例死亡病例中，10例年龄在1岁以下，多死于脱水，电解质紊乱或反复感染，年长及成人多死于慢性肾功能衰竭。

因病因目前尚无定论，无确切预防措施，确诊本病后应积极对症治疗，以防止并发症。

诊断

本病诊断要点为：

1.低钾血症(1.5～2.5mmol/L)。

2.高尿钾(>20mmol/L)。

3.代谢性碱中毒(血浆HCO3->30mmol/L)。

4.高肾素血症。

5.高醛固酮血症。

6.对外源性加压素不敏感。

7.肾小球旁器增生。

8.低氯血症(尿氯>20mmol/L)。

9.血压正常，临床上可按图1所示Bartter综合征诊断步骤来逐步确诊该病。

鉴别诊断

1.原发性醛固酮增多症 可出现低血钾和高醛固酮血症，但有高血压和低肾素血症，对血管紧张素反应敏感。

2.假性醛固酮增多症(IAddle综合征) 也呈低血钾性代谢性碱中毒，但有高血压，低肾素血症和低醛酮血症。

3.假性Bartter综合征 由于滥用利尿剂，泻剂或长期腹泻引起，丢失钾和氯化物，出现低钾血症，高肾素血症和高醛固酮血症，但停用上述药物，症状好转。

可并发低血钾，直立性低血压，智力障碍，惊厥，痛风，佝偻病，肾钙化，进行性肾功能衰竭等。