小儿埃可及柯萨奇病毒感染

埃可病毒，柯萨奇病毒和脊髓灰质炎病毒统称为肠道病毒，自脊髓灰质炎减毒活疫苗广泛应用后，脊髓灰质炎的发病率明显下降，而其他两种肠道病毒感染相对地增多而引起注意，对该两种病毒感染流行情况和临床表现，有了更全面、更深入的了解，临床可引起脑膜脑炎、脑脊髓炎、心肌-心包炎，呼吸道感染、腹泻等，全身各系统、各脏器的损害，临床表现多样。

(一)发病原因

肠道病毒均属微小核糖核酸(RNA)型病毒，直径20～30nm呈球形，居于人类肠道内，对一般理化因素的抵抗力强，根据感染动物病理变化不同，柯萨奇病毒可分A，B两组，A组有24个型，可引起乳鼠骨骼肌广泛的炎变和坏死，出现弛缓性瘫痪而不侵犯中枢神经系统，B组有6个型，可使乳鼠发生局限性肌炎，脂肪组织坏死，脑脊髓炎，肝及胰脏局灶性病变，埃可病毒共34个型，其中8，10，28，34型已归入其他病毒组，如10型列入呼吸道肠道病毒或呼肠孤儿病毒第Ⅰ型，埃可8型与Ⅰ型抗原相同，统称为Ⅰ型，28型不耐酸，有别于其他肠道病毒，而划入鼻病毒类，34型看作柯萨奇病毒A组24型的一个抗原变种，除9型病毒可使乳鼠致病外，其他各型不感染乳鼠，此点与柯萨奇病毒不同，但对人肾和猴肾细胞敏感，故用来分离病毒，近年来，世界各地不断发现有与埃可和柯萨奇病毒抗原性不同的新肠道病毒68～71型。

(二)发病机制

埃可和柯萨奇病毒经呼吸道或口腔进入消化道，侵入肠道黏膜，在该处的上皮细胞及肠壁淋巴组织中居留和增殖，在早期也可在咽部淋巴组织停留和增殖，时间较短，病毒可从上述部位经淋巴及血液循环到达全身各器官，引起内脏器官病变，较易侵犯者有神经系统，皮肤，黏膜，肌肉，肺，心和肝，出现不同的病理改变，如脑部局灶性细胞浸润伴退行性变，心脏间质性心肌炎，局灶性坏死，心包炎，肝脏局灶性细胞浸润，柯萨奇B组病毒感染新生儿时，可引起广泛病变，出现灶性坏死，病情严重。

肠道病毒感染时，临床表现极为多样化，病情轻重差异悬殊，同型病毒有不同临床表现，不同型病毒可有相似症状，故单从临床表现难以判定型别，常为多种表现同时存在。

1.神经系统感染

(1)脑膜脑炎：一般认为该两种病毒可引起脑炎及无菌性脑膜炎综合征，其实，从临床表现及病理改变而言，两种病变无法区别，且多有并存，故可称为脑膜脑炎，已知柯萨奇病毒中A组12个型，B组中6个型，埃可病毒中几乎所有的型，均可引起脑膜脑炎，一般发病急，均有发热，轻重不等，以轻型为多，轻者可无脑膜脑炎的临床表现及体征，脑脊液检查异常才被发现，常见症状和体征有恶心，呕吐，头痛，脑膜刺激症状等，同时伴有咽痛，腹痛，腹泻等非特异性表现，脑脊液所见与其他病毒引起的脑膜脑炎相似，细胞数轻度增高，分类早期中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常，蛋白轻度增高。

(2)瘫痪疾病：与脊髓灰质炎相比，该两种病毒引起瘫痪发生率低，症状轻，恢复快，预后好，柯萨奇A组中有6个型，B组中有4个型，埃可中10个型，均可引起瘫痪性疾病。

2.心脏疾病

此两种病毒可引起心肌-心包炎，侵犯心内膜者少，柯萨奇病毒A组中9个型，B组中6个型，埃可病毒中11个型，可累及心脏，有报道在柯萨奇病毒流行时，约33%患者有各种类型的心脏病，可发生于各年龄组，包括新生儿和成人，新生儿患病可为胎内感染，病情重，预后差，可发生猝死或慢性充血性心力衰竭，心肌-心包炎的轻重程度悬殊，轻者仅有心电图改变，重者出现面色苍白，发绀，咳嗽，呼吸困难，心率增快，各种心律异常，心脏扩大，心音低钝，可闻杂音(心尖部收缩期)，肺部啰音，肝脏增大，临床根据心电摩擦音，卧位透视心腰部增宽，B超心包腔有积液而诊断心包炎，部分病例可发展为慢性心肌炎，心肌病，缩窄性心包炎和心内膜弹力纤维增生症，心肌缺血和梗死是导致猝死的主要原因。

3.呼吸道感染

埃可及柯萨奇病毒许多型可引起上呼吸道感染，少数引起下呼吸道感染，疱疹性咽峡炎是由柯萨奇病毒引起，埃可病毒也可为病原，传染性强，可发生流行，由于型别不同，同一患儿可多次发生，突然出现发热，咽痛，头痛，腹痛，咽部初起充血，继而出现灰白色疱疹，疱疹破崩，形成黄色溃疡，可见于扁桃体前弓，软腭，悬雍垂及扁桃体上，但不出现于齿龈及颊黏膜处，4～6天自愈，少数至2周。

4.发疹性疾病

皮疹出现于其他部位感染时，仅为一种表现，皮疹的形态，数量和分布变化多，可为斑疹，斑丘疹，水疱疹，荨麻疹，偶见瘀点，部位不定，口腔黏膜也可见到，且可形成溃疡，一般2～4天消退，不留痕迹。

有一种手，足，口病，主要由柯萨奇病毒A16 ，A5，A10引起，多见于4岁以内年幼儿，其特点为口腔内见小疱疹或溃疡，位于舌，颊黏膜及硬腭处，偶见于软腭，牙龈，扁桃体，四肢，尤以手足部可见斑丘疹或疱疹，偶见腿，臂和躯干，数量多少不定，病程短，可伴发热，以低热为多。

5.腹泻

腹泻可见于四季，尤以夏秋季为多，多见于婴幼儿，为婴幼儿腹泻的常见病因，大便多为黄色或黄绿色稀便，可带黏液，偶见少量血液，每天5～6次至10余次，出现脱水者少，多在1～2天恢复。

6.其他疾病

尚可见流行性胸痛或肌痛，以胸痛为主者以胸，腹及膈肌附着点处明显，尚有四肢肌肉酸痛，全身肌痛，疼痛程度不等，轻者感紧压样及胀痛，重者似刀割，针刺，胸腹痛时咳嗽及深呼吸时加剧，腹部可有压痛，甚至腹肌痉挛及强直，尚有发热，咽痛，头痛，咳嗽，呕吐，腹泻等表现。

流行性急性结膜炎，由新发现的肠道病毒70型引起，主要表现为眼结膜红，肿，痛，流泪伴脓性分泌物，病程1～2周。

(一)治疗

目前无特效抗病毒药物，主要采取对症处理。心包炎时如诊断明确，无需穿刺放液。有颅压高时用20%甘露醇，心力衰竭用洋地黄类制剂，用快速或中速制剂为宜。

1.对症处理

本病迄今无特效疗法，临床治疗以对症处理为主。如急性期宜加强护理，注意休息，保持适当进食和水分;吐泻者要纠正脱水、酸中毒;惊厥和严重肌痛者给予镇静止痛药;急性心肌炎伴心衰应快速洋地黄化，及时供氧，积极抢救;轻瘫时注意肢体温湿敷，保持功能位，予以相应理疗、针灸;对体弱者，婴幼儿危重者，支持疗法不应忽视;尚应预防继发感染。

2.抗病毒治疗

重症者可考虑使用干扰素，利巴韦林等核苷类抗病毒药物。免疫球蛋白中存在多种肠道病毒的中和抗体。高危儿(母亲分娩前1周之内有疑似肠道病毒感染者，新生儿室内有肠道病毒感染者)出生后肌注入血丙种球蛋白250mg，可减少发病及减轻病情。也可用静脉用人血丙种球蛋白(IVIG)，每天400mg/kg，应用3～5天，早期可阻止肠道病毒在患儿体内复制。并可刺激机体产生相应抗体;用流行期恢复期患者血清制备的免疫球蛋白也有治疗效果。未明确病原体前，抗生素可酌情使用。

(二)预后

与病变部位、病毒毒力、患儿年龄及有无合并症有关，暴发性全身感染患儿预后差，病死率高。

目前尚无预防疫苗，在疫苗的研制上也存在困难，因型别太多，无法控制所有型别，对于体弱或新生儿有密切接触史者，可注射丙种球蛋白3～6ml或胎盘球蛋白6～9ml。

诊断

肠道病毒感染的表现是多方面的，几乎涉及各个系统，因此，婴幼儿感染性疾病时要想到本病的可能，同时结合流行病史，结合必要的实验室检查确诊，但健康人可带有该病毒，不能从咽拭子或粪便中分离出病毒就作为最后诊断的依据，抗原-抗体测定有诊断价值，但因分型过多，无法测定所有的类型。

鉴别诊断

由于临床表现为多方面，因此需要鉴别的疾病种类也很多，最主要是脑膜脑炎，心肌-心包炎，发疹性疾病和婴儿腹泻。

1.与病毒性脑炎相鉴别

从脑脊液的特征主要与其他病毒性脑炎相鉴别，除抗原-抗体的检测外，用其他方法难以区别，当然，其他病毒脑炎尚有其他伴随表现。

2.与其他心肌，心包炎鉴别

心肌-心包炎需与其他病毒或细菌引起的心肌，心包炎鉴别，因年长儿少见，且不伴心内膜病变，与风湿热鉴别，无实际意义。

3.消化不良，轮状病毒肠炎，致病性大肠埃希杆菌肠炎等鉴别

婴儿腹泻需与消化不良，轮状病毒肠炎，致病性大肠埃希杆菌肠炎等鉴别。

4.与麻疹，风疹，幼儿急疹，药物疹，变应性败血症等鉴别

皮疹需与麻疹，风疹，幼儿急疹，药物疹，变应性败血症等鉴别。

可引起脑膜脑炎，脑脊髓炎，心肌-心包炎等，可致各脏器功能损害，新生儿患病可发生猝死或慢性充血性心力衰竭，可发展为慢性心肌炎，心肌病，缩窄性心包炎和心内膜弹力纤维增生症，心肌缺血和梗死，腹泻可出现脱水，此外，尚可见肝炎，腮腺炎，胰腺炎，睾丸炎等，新生儿播散性感染尚可并发肾功能衰竭，出血性肝炎综合征，DIC等。