先天性肝内胆管囊状扩张症

先天性肝内胆管囊状扩张症又称交通性肝内胆管囊状扩张症，Caroli病，1958年法国学者Caroli详细描述了与胆道系统沟通性多发性肝内胆管囊状扩张症，病变范围主要累及肝胆管可以是一段，一个局部、一叶或双侧的肝内胆管，此后国内外学者定义为Caroli病。

(一)发病原因

肝内胆管囊状扩张症的确切病因尚不十分清楚，多数学者认为，Caroli病是一种染色体隐性遗传所致的先天性疾病，可能是胆管先天性结构薄弱或交感神经缺如所引起。

(二)发病机制

Caroli指出其特点为：①肝脏汇管区有较多小胆管增生，胆管腔常扩张，伴有纤维组织增生;②汇管区的门静脉小分支仍明显可见，汇管区之间常有纤维条索相连;③肝小叶结构基本正常，Mereadie指出本病的典型病变常见于汇管区，即仅侵犯肝叶段内的胆管，扩张的胆管及其近端引流的胆管纤维组织浸润，胆管壁增厚，内含多条扩张的毛细胆管，胆管上皮可呈乳头瘤样增生，大体标本可见肝内胆管单个或多个圆形或卵圆形膨大，大小约2～10cm，扩张的胆管走行迂曲，呈“蛇游动形”，近肝门部胆管因分支多，还可呈“丛状”或“树枝状”，明显的肝内胆管扩张，切面见有大小不等的囊泡，易于与多囊肝混淆，但腔内潴留的是胆汁而不是液体，显微镜下可见上皮细胞受压而变得扁平，而多囊肝囊壁则无上皮，扩大的胆管周围肝实质颜色正常，无萎缩，组织学检查见扩张胆管的周围有丰富的神经束，有的呈腺瘤样增生，肝小叶结构存在。

曾有学者对先天性胆总管囊肿，先天性肝内胆管囊状扩张症和先天性肝脏纤维化进行过相关性研究，发现三者在病理发生学上有一定联系，可能是同一疾病谱在不同部位的表现，即胆总管囊肿累及肝外胆管;Caroli病累及肝内较大胆管;先天性肝脏纤维化累及肝内微小胆管，三者可独立或同时存在，此外文献报道Caroli病有2.5%～15.0%的癌变率。

1.Caroli分型

Caroli于1968年及1973年把它分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型又称单纯型，多伴有肝内胆管结石，临床表现为反复发生胆道感染;Ⅱ型又称汇管区周围纤维化型，此型多数同时伴先天性肝纤维化，以肝脾肿大，门脉高压上消化道出血为特点，Caroli报道Ⅰ型少见，而在我国Caroli病以Ⅰ型多见，可能与我国先天性肝纤维化病少见有关。

2.Flanigan分型

Flanigan在分析955例先天性胆总管囊状扩张的基础上将该病分为Ⅳ型，其中Ⅳ型是胆总管囊肿合并肝内胆管囊肿，随后又将单纯肝内胆管扩张作为Flanigan分类的Ⅴ型，因此Caroli病通常包括FlaniganⅣ，Ⅴ型的患者。

本病儿童或青年时期常无症状，多因长期胆汁淤积致胆石形成胆道感染后才有表现，腹痛，畏寒，发热及黄疸是本病的主要症状，与胆石病，胆管炎相同，容易造成判断失误，胆道感染严重者可发展成胆源性肝脓肿和败血症，缓解期可无任何症状，部分患者也可因反复胆道感染而出现肝脏肿大及压痛，最终导致肝硬化和门静脉高压。

黄志强从外科治疗角度出发，根据Caroli病的CT结果，将囊肿在肝内的分布与有关病理改变分成以下临床类型：

Ⅰ型：单纯型或局限型，常呈肝叶性分布，不伴肝纤维化，其中再分两个亚型，周围型(Ⅰa)，囊肿群在肝的周围，一叶或一侧，中央型(Ⅰb)，囊肿群在肝中央部，与肝门处主要肝管相通。

Ⅱ型：弥漫型，常伴有肝纤维化。

Ⅲ型：弥漫型伴节段性分布的肝内囊肿群。

Ⅳ型：合并胆总管囊状扩张。

(一)治疗

对Caroli病的最佳治疗方案仍有争论。所有的Caroli病并非均需要或能有效地实行手术治疗，对无胆管梗阻或无胆管炎症状的患者，可暂不做治疗，随访观察，手术目的应以治疗并发症为主，根治性手术一般只能用于局限的病变。

1.手术适应证

(1)有明显临床症状的患者。

(2)囊肿群限于一叶或一段，能以手术彻底切除。

(3)合并有感染，肝内外胆管结石。

(4)合并有胆总管囊状扩张。

(5)疑有恶性或尚可手术切除者。

2.手术禁忌证 胆道感染和肝内胆管结石是最常见症状，以下情况的Caroli患者不应施行手术：①无症状的Ⅱ型病变(按临床分型)应避免无帮助的手术，特别是禁忌用ERCP检查;②儿童患者无法矫正的病变;③癌变晚期;④肝纤维化晚期及肝功能不全。

3.手术方式选择

Ⅰa型病多无肝纤维化改变，彻底切除囊肿群后一般能收到最好效果。

Ⅰb型属中央型病变 肝囊肿近年来国内学者认为广泛的囊壁切除、大开口低位引流是手术的关键。手术方法是尽量切除囊肿前壁及部分肝组织直达肝门处，使其处于肝脏的低位引流位置，然后将Roux-Y肠襻的断端沿肠系膜对侧缘剪开达足够将全部开口覆盖，形成一大口，低位囊腔间置空肠人工乳头成形十二指肠吻合，同时切除残余的胆总管囊肿。此手术有别于一般的囊肿空肠吻合术。

一般情况下，对于广泛的肝内囊性病变不宜行囊肿内引流术，因引流不畅囊内感染将无法得到控制。但对于胆总管下端阻塞和FlaniganⅣ型的胆总管囊状扩张症，当合并有肝门部胆管狭窄和部分性梗阻时，以往亦常考虑用胆肠吻合。当前的观点是在Oddi括约肌正常时，应尽量保存括约肌的第一线防卫作用，狭窄部可用胆囊壁瓣或其他组织瓣修复而不必行胆肠吻合。

一些患者经长时间的胆道内外引流，肝内囊肿逐渐缩小，引流胆汁的性质亦由开始时的量多、色淡、混浊、多沉渣而逐渐转向正常，肝内结石再发也随之减少，此种“正常化”过程需时较长。肝内外引流相结合的治疗方法，可能给此类广泛而复杂的Caroli病患者提供一有效的治疗方法，但外引流管需要放置多久尚无定论。病变侵犯双侧半肝时，治疗上多较困难，Mercadier主张作扩大的左半肝切除取净右肝内扩张胆管内的结石，然后做肝内胆管空肠吻合术。近年来我国学者通过对肝门解剖的观察，采用沿右前叶下段肝管支广泛纵行切开，暴露右后支肝管开口和清除结石，大口径高位肝管空肠Roux-Y吻合的方法结合内外引流治疗此病，效果良好。

多数的Caroli病经胆管切除后可长时间不需要再手术，但如果伴发反复的胆管炎,严重的肝硬化，广泛的胆管扩张致肝纤维化终末期，胆管癌变不易切除者，可考虑行肝移植术。Blsells报道癌变的Caroli病行肝移植后2年病人情况良好。

黄志强总结对Caroli病外科治疗的经历，认为：①禁止ERCP作诊断检查;②争取完全切除肝内囊肿群，保存括约肌;③中央型囊肿部分切除，低位引流;④长期经肝U型管胆道引流配合术后处理;⑤内引流术只宜用于引流必须时，不能作为预防性措施。

(二)预后

由于本病确诊较晚，长期预后较差，故近年来学者认为Caroli病是一种恶性前期的疾病状态。

以预防和治疗胆管炎为主要方法，长期应用广谱抗生素。

诊断

本病主要依靠影像学检查确诊，尤其是胆道直接影像学检查，如ERCP或PTC。

术前未能确诊者需注意术中仔细探查，Mercadire曾描述过“Caroli征”，即术中用手指按压含有可疑病变的肝叶，胆管囊状扩张的局部有囊性感觉并持续下陷一段时间，术中胆道造影对明确诊断亦有帮助。

鉴别诊断

1.与原发性肝内胆管结石继发的肝内胆管扩张的鉴别

(1)Caroli病患者的年龄较继发性肝内胆管扩张者轻，而且后者往往长期反复发作胆管炎合并有结石或狭窄致胆道梗阻而逐渐发生。

(2)胆管憩室样扩张或多个部位的胆管扩张其形态相同或相似，多为先天性扩张。

(3)继发性肝内胆管扩张其下端必定有结石或胆管狭窄，而先天性胆管扩张者只有部分伴有胆管结石或狭窄。

(4)先天性胆管扩张者其胆管壁上黏膜少而管壁较薄，继发性胆管扩张则管壁较厚。

(5)伴有先天性肝纤维化的必定为先天性胆管扩张。

2.多发性肝内囊肿 单纯性多发性肝内囊肿与胆道不相通，PTC或99m TcHIDA造影可明确诊断。

1.并发结石

Caroli病可以合并肝内胆管结石或囊肿内结石，系胆汁淤积胆管感染引起。

2.胆管癌

文献Caroli病的胆管癌发生率为7%～15%，癌变率是正常人群的100倍，其容易癌变的机制：胆石的机械刺激使胆管黏膜发生变化，胆道内存在胆蒽，甲基胆蒽等致癌物质;Caroli是先天性畸形所致，在此基础上即使无胆汁淤滞也易发生细胞畸变而形成癌肿。

3.胆管炎。

4.肝脓肿。

5.60%～80%的病伴有海绵肾，Watts等认为同时合并海绵肾是诊断此病的有力佐证。