细菌性阴道病

细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，是阴道内有大量的细菌，伴有阴道分泌物性质改变的一组症候群。而临床及病理特征无炎症改变。

(一)发病原因

细菌性阴道病(BV)一般非单一致病菌所引起，而是多种致病菌共同作用的结果，BV为内源性感染，是阴道正常菌群的生态平衡发生紊乱所致，正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势，细菌性阴道病时，阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他微生物大量繁殖，主要有加德纳菌(Gardnerella vaginalis,GV)，厌氧菌(解脲类杆菌，具核酸杆菌，胨链球菌，普氏菌属，动弯杆菌属)以及人型支原体，其中以厌氧菌居多，但促发阴道正常菌群发生转变，发展成BV的启动因素尚不清楚。

(二)发病机制

乳酸杆菌尤其是产过氧化氢的乳酸杆菌对维持正常阴道的生态内环境十分关键，当它显著减少或消失时，加德纳菌，厌氧菌，类杆菌，人型支原体则增殖，这些微生物的数量可增加100～1000倍，导致乳酸盐浓度降低胺增多，包括细胞毒素，唾液酸酶，黏多糖酶和胶原酶，胺类物质(尸胺，腐胺，三甲胺)，有机酸以及一些酶类(黏多糖酶，唾液酸酶，磷脂酶，IgA蛋白酶等)的增加，可使阴道分泌物增多并有臭味，BV的病原体可产生毒力因子造成上皮细胞损伤，使液体渗出及阴道鳞状上皮细胞脱落，产生典型的BV的分泌物，加特纳菌等细菌附着在脱落的阴道上皮细胞上形成线索细胞，阴道分泌物的生化成分发生相应改变时，pH值则升高，而碱性环境不利于乳杆菌的黏附和生长，利于加德纳菌等厌氧菌的生长，从而引发细菌性阴道病，妊娠妇女发病率高，提示与雌激素水平相关，其病理特征无炎症病变和白细胞浸润，酶和有机酸可破坏宿主的防御机制，如溶解宫颈黏液，可促进微生物进入上生殖道，引起上生殖道炎症。

大约50%的BV患者无明显自觉症状，多数患者外阴和阴道黏膜无充血及红斑等炎症表现，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈稀薄均质状或稀糊状，为灰白色或灰黄色，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感，有的人可发生下腹部疼痛，性交困难或尿痛，有体征者仅占7%左右，可有阴道黏膜轻度水肿，发红，偶可见出血点，阴道分泌物增多，分泌物呈灰白色，均匀一致，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去，因表现光滑如油，故有“油膏状白带”之称，也有10%～15%病人出现小泡沫状白带，易与滴虫感染相混淆，BV可有周期性复发，常在月经期后出现。

(一)治疗

细菌性阴道病的治疗原则是：①无症状者不需治疗;②性伴侣不必治疗;③妊娠期细菌性阴道病应积极治疗;④需行宫腔操作者，如诊刮，人工流产，宫腔镜检查，放环取环，子宫输卵管造影手术术前发现细菌性阴道菌，需积极治疗。

1.治疗目的 BV以阴道生态环境紊乱为特征，其产过氧化氢的乳酸杆菌占优势的正常菌群被过度生长的混杂微生物所取代，因此，治疗的目的是通过治疗达到杀灭致病微生物并恢复正常的阴道生态环境，治疗可缓解阴道的症状和体征，减少孕期中与BV有关的感染并发症的危险，减少早产或低出生体重儿的危险性以及减少流产或子宫切除术后感染并发症的危险等，虽然治疗可以达到80%以上的治愈率，但在1年内可有80%的复发率。

2.治疗方法 BV的治疗方法为系统性治疗和阴道局部治疗两类，系统性治疗主要是内服药物，适用于不愿局部用药及出现并发症的BV患者，但药物用量较大，出现全身性副反应机会多且较明显。

阴道局部治疗则是阴道内用药以直接杀灭或抑制BV相关混杂微生物，适用于不能耐受口服药物不良反应和无并发症的BV患者，具有用药剂量小，不良反应轻微或不明显的优点，故局部用药更受欢迎。

3.治疗注意事项 BV治疗期间应避免性生活或使用避孕套，局部治疗期间还应避免长时间的坐浴，治疗结束后4周内仍须使用避孕套，局部用药时间选择2次月经的间期，治疗后须随访，一般治疗后1周，4周，3个月，9个月各复诊1次，治愈标准为诊断标准中所有指标恢复正常，复发标准则为治愈后重新出现诊断标准中的多数指标或所有指标。

选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑，克林霉素，甲硝唑抑制厌氧菌生长，而不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药物，但对支原体效果差。

(1)口服药物：首选甲硝唑500mg，2次/d，口服，共7天;也可选择甲硝唑2g，顿服，甲硝唑单次口服不如连用7天效果好;或克林霉素300mg，2次/d，连服7天。

(2)局部药物治疗：2%克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7天，治愈率92%～94%，偶有阴道刺激症状，不须停药;或甲硝唑泡腾片200mg，每晚1次，连用7～14天，0.75%甲硝唑凝胶5g阴道内给药，每晚1次，疗程5天，局部用药与口服用药疗效相似，治愈率在80%左右。

(3)性伴侣的治疗：本病虽与多个性伴侣有关，但对性伴侣给予治疗并未能改善治疗效果及降低其复发，因此，性伴侣不需常规治疗，但对反复发作或难治性细菌性阴道炎的患者的性伴侣应予治疗。

(4)妊娠期细菌性阴道病的治疗：由于本病与不良妊娠结局有关，对任何有症状的孕妇及无症状的高危孕妇(有胎膜早破，早产史)均需进行细菌性阴道病的筛查及治疗，由于本病在妊娠期有合并上生殖道亚临床感染的可能，多选择口服用药，治疗方案为甲硝唑200mg，3～4次/d，连服7天，口服替硝唑治疗 BV疗效与甲硝唑类似，毒副作用小，用法500mg，2次/d，6天为1疗程，克林霉素300mg，口服，2次/d，疗程7天，也可用甲硝唑500mg，每晚1次，睡前置入阴道深部，连用7～10天，由于甲硝唑对一些细菌和细胞系有致突变作用的实验证据以及在选择性动物模型上大剂量使用会有致癌作用，所以妊娠期应慎用甲硝唑，但几十年临床实践证明，没有明显证据表明甲硝唑对人类有致癌作用，甲硝唑阴道用药对细菌性阴道病及晚孕妇女不良妊娠结局有预防效果。

(5)对无症状细菌性阴道病患者无须常规治疗，对拟进行子宫全切术，附件切除术，刮宫术及宫腔镜检查等手术的所有细菌性阴道病患者进行治疗，以避免术后感染。

(6)对有早产史的细菌性阴道病患者及所有有症状的细菌性阴道病患者应予治疗，以降低由细菌性阴道病所致的早产率。

(7)混合感染合并滴虫，念珠菌感染的患者，爱疗栓或保菌清阴道栓，每晚1枚塞入阴道共6天。

(8)BV复发的治疗：BV的治愈率高，但也有相当部分的妇女复发，其原因可能有：①男性性交传染;②治疗不彻底，感染仅控制，未杀死致病菌;③未能恢复以乳酸杆菌为主要菌群的阴道环境;④危险因素持续存在。

Moi等研究表明，用甲硝唑同时治疗BV患者与其男性伴，并不能降低BV复发率和提高治愈率，因而对男性伴多不主张作常规治疗，但对反复发作或难治的BV患者，其性伴应接受治疗，复发患者建议重复使用克林霉素或甲硝唑，同时排除其他感染，如滴虫。

(二)预后

虽然治疗可以达到80%以上的治愈率，但在1年内可有80%的复发率。

注意卫生，增强体质，积极治疗，防治并发症。

细菌性阴道病的临床诊断标准：下列4项中有3项阳性即可诊断，一般认为线索细胞阳性为诊断BV所必需。

1.匀质，稀薄，白色的阴道分泌物。

2.阴道pH值>4.5(pH值通常为4.7～5.7，多为5.0～5.5)。

3.胺臭味试验(whiff test)阳性。

4.线索细胞(clue cell)阳性，在严重病例，线索细胞可达20%以上，但几乎无白细胞。

此外，可参考革兰染色诊断标准，乳杆菌为革兰阳性大杆菌，常呈链状排列;加德纳菌为革兰阴性或阳性的小杆菌;动弯杆菌为革兰染色变异，弯曲，弧形的 小杆菌;普雷沃菌为革兰阴性杆菌，革兰染色标准为每个高倍视野下，形态典型的乳杆菌≤5，两种或两种以上其他形态细菌(革兰阴性小杆菌，弧形杆菌或革兰阳 性球菌)≥6。

细菌性阴道病为正常菌群失调，细菌定性培养在诊断中意义不大，目前，已有细菌性阴道病试剂盒供临床应用，本病应与其他阴道炎相鉴别。

1.盆腔炎 手术证实，患有盆腔炎女性的上生殖道分泌物中最常分离出的菌群与细菌性阴道病的菌群一致，盆腔炎患者合并细菌性阴道病者占61.8%。

2.异常子宫出血和子宫内膜炎 异常子宫出血常由子宫内膜炎所致，子宫内膜炎引起异常子宫出血与受感染的子宫内膜对卵巢激素的异常反应或子宫内膜受到感染或炎症的直接破坏有关，对细菌性阴道病患者口服甲硝唑治疗，可以迅速地缓解子宫出血。

3.妇科手术后感染 在手术终止妊娠的女性中，妊娠合并细菌性阴道病女性的盆腔炎发病率是未合并细菌性阴道病女性者的3.7倍，对手术流产女性口服甲硝唑治疗细菌性阴道病可减少70%的术后盆腔炎发生率，合并细菌性阴道病患者子宫全切术后阴道断端蜂窝织炎，盆腔脓肿或两者并存的危险性增加。

4.宫颈癌 细菌性阴道病，宫颈上皮内瘤样病变以及生殖道人乳头状瘤病毒感染有相同的流行病学特征，细菌性阴道病的厌氧菌代谢可产生胺及有致癌作用的亚硝基胺，细菌性阴道病患者阴道分泌物中存在高浓度磷脂酶C和A2，后者可增加了人乳头状瘤病毒感染的易感性，这些可能在宫颈上皮细胞转变方面起一定的作用。

5.HIV感染 细菌性阴道病可增加异性间HIV(人类免疫缺陷病毒)传播的危险性，当pH值增加时，HIV的生存能力和黏附能力增加，并且可能使传播更为容易，同时，细菌性阴道病可改变阴道分泌物的其他理化性质，这些变化可改变宿主的防御机制，使HIV易感性增加。

6.不育和流产 细菌性阴道病患者输卵管因素不育症发生率增高，在**治疗中，细菌性阴道病患者和非细菌性阴道病患者的胚胎种植率相似，但细菌性阴道病患者早孕期流产率高于非细菌性阴道病者。

7.羊膜绒毛膜炎，胎膜早破，早产和低出生体重儿 细菌性阴道病患者阴道内细菌可通过胎膜进入羊膜腔，导致羊膜炎及羊膜绒毛膜炎，并可进一步发展为胎膜早破，早产和分娩低出生体重儿。

8.产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染 剖宫产分娩的细菌性阴道病患者手术后腹部伤口感染和子宫内膜炎发生率较非细菌性阴道病患者高，从这些患者产后子宫内膜炎部位常可培养出与细菌性阴道病相关的阴道菌。