膝关节脱位

膝关节骨性结构虽不稳定，但关节周围和前节内有较坚强的韧带和肌肉保护，故膝关节脱位较为少见，偶有脱位也是在强大的直接暴力撞击胫骨上端或间接暴力使膝关节受旋转或过伸性损伤，致胫骨上端向后、向前两侧脱位，完全脱位时，不仅关节囊破裂，十字韧带，内外侧副韧带、半月板以及周围肌肉的撕裂;甚至合并胫骨棘、胫骨结节撕脱性骨折和股骨髁骨折，内侧脱位严重者可发生腓总神经牵拉性损伤。严重后脱位者，可致腘动，静脉破裂、栓塞、压迫，引起肢体坏死和缺血性挛缩。

(一)发病原因

胫骨上端受到强大的直接暴力或间接暴力使膝旋转，过伸时致伤。

(二)发病机制

由于膝关节周围及关节内有许多结构特殊的韧带维持着关节的稳定性与功能，且较为坚韧;因此，膝关节创伤性脱位并不多见，而在胫骨上端遭受强大的直接暴力时，如车祸，剧烈对抗的竞技运动等，可造成某些韧带结构的严重撕裂伤，当暴力超出稳定结构提供的力学强度时，膝关节则可发生脱位，因此可以认为：膝关节脱位肯定伴有膝关节稳定结构的创伤，在某些情况下，暴力还可能在造成韧带结构损伤的同时，引起胫骨髁的骨折，并导致膝关节骨折-脱位，但膝关节稳定损伤的暴力强度尚不足以引起膝关节完全脱位时，则因股骨在胫骨上发生异常移动而导致完全脱位前的半脱位，而胫股关节半脱位很容易立即复位而不留任何畸形，因此在临床上常常诊断为膝关节不稳症。

按照脱位的程度和是否伴有骨折将膝关节脱位分为以下3类：

1.膝关节(全)脱位

按照脱位时胫骨髁与股骨远端的相对合的位置分为：①膝关节前脱位;②膝关节后脱位;③膝关节外侧脱位;④膝关节内侧脱位;⑤膝关节旋转脱位。

膝关节脱位时关节移位方向之发生频率一般按下列次序排列：前脱位，后脱位，外侧脱位，旋转脱位和内侧脱位，膝关节前脱位的发生率是后脱位的两倍，向内侧脱位之病例约是前脱位的1/8。

2.膝关节骨折脱位

通常是在脱位形成过程中，由于股骨髁对胫骨髁的撞击，可以导致胫骨髁的骨折，并随着外力的持续而引起骨折移位;当然，附着处之肌肉收缩亦起重要作用，在临床上，对韧带附着点处之骨块撕脱也可看作是伴有骨折的关节脱位。

3.膝关节半脱位

膝关节半脱位通常是膝关节相应的韧带结构断裂导致的胫骨前移，后移或旋转，有些作者不主张将半脱位作为膝关节脱位的分类，建议将其视为膝关节不稳定症一类。

膝关节受伤后，疼痛剧烈，小腿可能向前，后，内，外侧面移位或扭曲畸形，失去正常连接关系，局部触痛明显，皮下有波动空虚感，并有大片淤血斑，前后抽屉试验，内外翻应力试验，过伸应力试验均阳性，应注意有无血管损伤或神经损伤，仔细检查足背，胫后动脉搏动及肢体远端感觉情况。

(一)治疗

膝关节脱位后常可用手法闭合复位取得满意的整复，对关节内的血肿应以无菌操作给予吸出，然后，用大腿石膏固定于膝关节屈曲15°～20°这是一种临时的良好的治疗措施，因可避免膝关节不再受到其他的损伤，大腿石膏临时固定5～7天，在这段时间内，可精心挑选一个周到的合适的修复韧带的手术方案，如像手法复位后膝关节不稳定，特别是膝关节向后外侧脱位，若膝关节显示整复后不稳定，则往往可能是有其他组织嵌入在关节中间，Brennan等认为可能是股骨内髁嵌入在撕裂的关节囊内，似“纽扣样”嵌顿，阻挡了膝关节的整复，Quinlan和Sharrard等发现，被撕裂的侧副韧带和鹅足肌腱亦可以阻挡膝关节的整复，如遇到难以整复的膝关节脱位，常作一内侧进路的手术途径，进行切开整复，手术进路的选择决定于膝关节脱位的移位方向类型，在手术过程中，常使人感到疑惑不决的是修复损伤的组织还是切除，有时是极为困难的，有些病例虽经手术修复，但以后仍有一些类似韧带损伤的表现，对于韧带损伤的修复，尽可能要早期修复，Sisk和King报道，早期行韧带修复的病例经长期随访，达到满意结果的达88%，而单纯作石膏固定的仅达64%，因此，尽可能地做手术修复，尤其像股四头肌阔张部，或其他大的复合的损伤手术效果远比非手术方法好，非手术方法是先作一大腿石膏观察5～7天，如无特殊情况发生，则维持6周，总之，若选用手术疗法治疗膝关节脱位，手术时必须修复因脱位后造成的膝关节内侧结构，外侧结构，前或后侧结构损伤的各种撕裂组织。

对陈旧性膝关节脱位和合并严重创伤性关节炎的病例，应采用关节加压固定融合术，腓总神经受损者，多因过度牵拉性损伤，修补缝合确有困难，约50%的病例遗留永久性神经麻痹。

(二)预后

脱位后由于所有韧带都造成严重损伤，预后关节功能也有严重障碍。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

1.外伤史

多有典型的外伤史，应详细询问，以求判定与推测伤情及韧带受累时的损伤情况等。

2.临床表现

主要为膝关节肿胀及疼痛，如有脱位所形成的畸形，则更易诊断，应注意是否合并神经血管损伤，局麻下膝关节内外侧加压试验及前后抽屉试验等均有助于明确诊断，分类及治疗方法选择等。

膝关节脱位往往还并发血管神经损伤，其发生率可高达50%，血管损伤在前脱位中多见，足背动脉的扪触和对远端血运的观察可以获得对血管损伤的印象，此时应进一步检查，包括动脉造影或手术探查，血管的栓塞可能导致肢体的坏死，必须提高警惕，神经损伤占16%～43%，以坐骨神经损伤最为常见。