胃恶性淋巴瘤

胃恶性淋巴瘤(Gastric Malignant Lymphoma)是胃非癌恶性肿瘤中最常见的类型，占胃部恶性肿瘤的3%～5%。它发生于胃淋巴网状组织，属淋巴结外型非霍奇金淋巴瘤的一种，又有原发性和继发性之分。后者是指身体其他部位或全身性淋巴瘤所致，是最常见的类型。

(一)发病原因

胃恶性淋巴瘤的病因尚不清楚，有学者认为可能于某些病毒的感染有关;恶性淋巴瘤病人被发现有细胞免疫功能的低下，故推测可能在某些病毒的感染下，出现细胞免疫功能的紊乱和失调而导致发病，另外，胃淋巴瘤起源于黏膜下或黏膜固有层的淋巴组织，该处组织不暴露于胃腔，不直接与食物中的致癌物质接触，因此其发病原因与胃癌不同，因而更可能与全身性因素引起胃局部淋巴组织的异形增生有关。

近年来胃恶性淋巴瘤与幽门螺杆菌(Hp)感染的关系受到广泛关注，Parsonnet等发现胃恶性淋巴瘤，包括胃黏膜相关性淋巴样组织(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)患者其HP感染率为85%，而对照组仅为55%，提示Hp感染与胃淋巴瘤的发生相关，临床微生物学与组织病理学研究表明胃黏膜MALT的获得是由于Hp感染后机体免疫反应的结果，Hp的慢性感染状态刺激了黏膜内淋巴细胞聚集，由此而引发的一系列自身免疫反应激活免疫细胞及其活性因子如IL-2等造成了胃黏膜内淋巴滤泡的增生，为胃淋巴瘤的发生奠定了基础，MALT的发生与Hp感染有关，而根除Hp的治疗能使MALT消退，引起了人们的关注，Bayerdorffer E等报道对33例同时有原发性低度恶性MALT淋巴瘤的Hp胃炎病人进行了根治Hp的治疗，结果发现80%以上的病人在根除Hp感染后，肿瘤可完全消失，而进展期肿瘤或向高度恶性移行的肿瘤对治愈Hp感染无反应，进而提示原发性低度恶性MALT淋巴瘤的发展可能与Hp慢性感染有关，但单纯根除Hp治疗对于胃MALT淋巴瘤的远期疗效尚待长期随访研究，关于胃酸低下或缺乏与胃淋巴瘤的关系仍不确定。

(二)发病机制

胃恶性淋巴瘤可发生于胃的各个部位，多见于胃体和胃窦部，小弯侧和后壁，病变通常较大，有时可呈多中心性，开始常局限于黏膜或黏膜下层，可以逐步向两侧扩展至十二指肠或食管，亦可逐渐向深层累及胃壁全层并侵及邻近的周围脏器，并常伴胃周淋巴结转移，因反应性增生可以有明显的区域性淋巴结肿大。

1.大体形态特征

其肉眼所见与胃癌不易区别，Friedma把原发性胃淋巴瘤的大体形态分为下列几种：

(1)溃疡型：最为常见，此型有时与溃疡型胃癌难以区别，淋巴瘤可以呈多发溃疡，但胃癌通常为单个溃疡，淋巴瘤所致的溃疡较表浅，直径数厘米至十余厘米不等，溃疡底部不平，可有灰黄色坏死物覆盖，边缘凸起且较硬，周围皱襞增厚变粗，呈放射状。

(2)浸润型：与胃硬癌相似，胃壁表现胃局限性或弥漫性的浸润肥厚，皱襞变粗隆起，胃小区增大呈颗粒状，黏膜和黏膜下层极度增厚，成为灰白色，肌层常被浸润分离，甚至破坏，浆膜下层亦常被累及。

(3)结节型：胃黏膜内有多数散在的小结节，直径半厘米至数厘米，其黏膜面通常有浅表或较深的溃疡产生，结节间的胃黏膜皱襞常增厚，结节位于黏膜和黏膜下层，常扩展至浆膜面，呈灰白色，境界不清，变粗，甚至 可形成巨大皱襞。

(4)息肉型：较少见，在胃黏膜下形成局限性肿块，向胃腔内突起呈息肉状或蕈状，有的则呈扁盘状，病变质地较软.其黏膜常有溃疡形成。

(5)混合型：在一个病例标本中，同时有以上2～3种类型的病变形式存在。

2.组织学特征

(1)高分化淋巴细胞型：成熟的淋巴细胞增生，通常不具有恶性细胞的组织学特征。

(2)低分化淋巴细胞型：淋巴细胞显示不同程度的未成熟性，这种类型大致相当于原先属于大细胞或淋巴母细胞性的淋巴肉瘤。

(3)混合细胞型：含有淋巴细胞和组织细胞而不以哪一种细胞为主的肿瘤增生，这些肿瘤通常呈结节状。

(4)组织细胞型：有组织细胞不同时期的成熟与分化的肿瘤增生。

(5)未分化型：没有按组织细胞或淋巴细胞系统明显分化的原始网织细胞的肿瘤增生。

3.病理组织学分类

(1)组织学分类：胃恶性淋巴瘤其细胞组成主要分为3型，即淋巴肉瘤，网织细胞肉瘤与霍奇金病，以淋巴肉瘤为最多见，Gonnors报道74例胃原发性恶性淋巴瘤，其中淋巴肉瘤41例，网织细胞肉瘤29例，霍奇金病4例。

(2)免疫学分类(lukes and collins)：根据T细胞和B细胞的免疫学特性，将恶性淋巴瘤分为U细胞型(非B非T细胞，即未定型细胞)，T细胞型，B细胞型，M细胞型(单核细胞，组织细胞)，这种分类有一定的应用价值，可以清楚地识别大部分非霍奇金淋巴瘤属B细胞型，大多数低度恶性的非霍奇金淋巴瘤也属B细胞型;T细胞型多为高度恶性，且具很强的侵犯性，霍奇金病多属此型;U细胞型则恶性程度更高，对化疗不敏感。

4.临床分期 确定胃恶性淋巴瘤的临床分期对于选择治疗方案及预测病人的预后有重要意义，为准确地了解病变范围，肿瘤与周围组织和器官的关系，须作纤维胃镜，B超，CT或MRI等检查，以了解肿瘤对胃，邻近腹腔脏器及淋巴结等浸润情况，目前最普遍地采用Ann Ar-bor分期法或其他改良方法。

在ⅢE和Ⅳ期病变中，要区分原发性胃淋巴瘤与继发性胃淋巴瘤往往是不可能的，因为急性非霍奇金淋巴瘤病人胃部受侵犯的百分率相当高。

1.症状

症状极似胃癌。

(1)腹痛：胃恶性淋巴瘤最常见的症状是腹痛，资料显示，腹痛发生率在90%以上，疼痛性质不定，自轻度不适到剧烈腹痛不等，甚而有因急腹症就诊者，最多的是隐痛和胀痛，进食可加重，最初的印象一般是溃疡病，但制酸剂常不能缓解，腹痛可能是恶性淋巴瘤原发性损伤周围神经或肿大淋巴结压迫所致。

(2)体重减轻：约占60%，为肿瘤组织大量消耗营养物质和胃纳差摄入减少所引起，重者可呈恶病质。

(3)呕吐：与肿瘤引起的不全幽门梗阻有关，以胃窦部和幽门前区病变较易发生。

(4)贫血：较胃癌更常见，有时可伴呕血或黑便。

2.体征

上腹部触痛和腹部包块是最常见的体征，有转移者可发生肝脾肿大，少部分患者可无任何体征。

临床初诊时误诊率极高，文献报道达80%以上，究其原因主要有二：一是本病发病率低，致使临床医生缺乏足够的警惕性;二是临床表现和辅助检查中特异性征象不多。

(一)治疗

原发性胃淋巴瘤的手术切除率和术后5年生存率均优于胃癌，并且对放射治疗和化学治疗均有良好的反应，故对原发性胃淋巴瘤应采用以手术切除为主的综合治疗。

由于原发性胃淋巴瘤缺乏特异性临床征象，术前诊断和术中判断的正确率较低，主要通过手术探查时活检明确诊断，并按病变大小及扩展范围确定其临床分期，以进一步选择合理的、适当的治疗方案。

1.手术治疗

手术原则基本上与胃癌相似。大多数学者对切除胃淋巴瘤的原发病灶持积极态度。

对于ⅠE和Ⅱ1E期的病变，因病灶较局限以手术治疗为主，尽可能地根治性切除原发病灶及邻近的区域淋巴结，术后辅以化疗或放疗，达到治愈的目的。Ⅱ2E、ⅢE及Ⅳ期的病人则以联合化疗与放疗为主，若患者情况许可，应尽可能切除原发病灶，以提高术后化疗或放疗的效果，并可避免由此引起的出血或穿孔等并发症。

胃淋巴瘤的胃切除范围应根据病变大小、部位、大体形态特征而定。一般对局限于胃壁的息肉或结节状肿块，行胃次全切除术。有时局限的淋巴瘤的边界可能难于辨认，因此需要术中将切除标本的远端和近端边缘作冰冻切片检查，如活检有肿瘤，则需作更广泛的切除。若肿瘤浸润或扩展范围过广，边界不清或胃壁内有多个病灶时，应行全胃切除术。对于术前或术中怀疑恶性淋巴瘤时，即使瘤体较大或周围有粘连，也不应该轻易放弃手术，可在术中做活组织检查，如确系恶性淋巴瘤则应力争切除，因不仅在技术上是可能的，而且常可获得较好的疗效。甚至肿瘤较大须作全胃切除的，术后5年生存率仍可达50%。

胃恶性淋巴瘤可引起较严重的并发症，如梗阻、出血及穿孔等，若不能根治切除，也应争取作姑息性切除;对不能根治病例的姑息性切除成功率约为50%。姑息性切除术不但有助于防止或解除并发症，而且其残留的转移瘤有自然消退的可能。亦有报道在姑息性切除术后辅以放疗，部分病例仍可获长期生存，因此对胃恶性淋巴瘤的姑息切除手术应较胃癌更为积极。对已不能施行姑息切除的病例，术中可将肿瘤定位后，予以术后放疗，也常获得一定的疗效。淋巴结清除范围：淋巴结转移是胃淋巴瘤的主要转移途径，约占50%。因此在根治手术中应注意对应区域淋巴结的清除。

2.放射治疗

鉴于淋巴瘤对放射的敏感性，通常将放疗作为手术切除后的辅助治疗或作为对晚期病变不能切除时的治疗。关于手术后放射治疗的价值，人们意见不一，有些作者主张放射治疗只限于不能切除的病变及术后残留或复发的肿瘤。而另一些作者则坚持认为不论肿瘤或淋巴结转移与否都应接受术后放射治疗，理由是外科医生术中不可能正确估计淋巴结有无转移或淋巴结转移的程度。总之，放疗成功的前提是需要精确的病灶定位及分期。一般照射剂量为40～45Gy，肿瘤侵犯的邻近区域照射剂量为30～40Gy。

3.化学治疗

原发性胃淋巴瘤有别于胃癌，其化疗之敏感性已众所周知。化学治疗可作为术后辅助治疗的一种手段，以进一步巩固和提高疗效。通常对恶性淋巴瘤采用联合化疗的方法。较常用且有效的联合化疗有MOPP、COPP及CHOP等方案。近年来，临床或临床实验性治疗所启用的联合化疗方案亦相当多，除MOPP等方案外，主要有ABVD、CVB、SCAB、VABCD、M-BACOD等。据报道均获较高的5年生存率。

化疗前，应在全面了解分析疾病的病理类型、临床分期、病变的侵犯范围及全身状况等基础上，制订一个合理的治疗方案，以增加疗效，延长缓解期和无瘤生存期。

(1)MOPP方案：

氮芥6mg/m2及长春新碱1.4mg/m2第1、8天静脉给药。

丙卡巴肼(甲基苄肼)100mg/m2及泼尼松40mg/m2，第1～14天，每天口服给药。

每28天为1个周期，连用6个周期以上。泼尼松(强的松)仅在第1、3、5周期给予。

(2)COPP方案：

环磷酰胺650mg/m2及长春新碱1.4mg/m2，静脉给药，第1、8天。

丙卡巴肼100mg/m2及泼尼松30mg/m2，口服，连续14天。

每28天为1个周期，共6个周期。

(3)CHOP方案：

环磷酰胺500mg/m2、多柔比星(阿霉素)40mg/m2及长春新碱1.4mg/m2，第1天静脉给药。泼尼松30mg/m2，第1～5天口服。

每21天为1个周期，共6个周期。

(二)预后

胃恶性淋巴瘤的预后与肿瘤的临床分期(即具体包括肿瘤的大小、浸润范围、淋巴结转移程度、有无远处转移)、肿瘤的病理组织类型以及治疗方式等有关。

通常，肿瘤的临床分期与预后的关系较肿瘤的组织类型更为密切。ⅠE期病人的5年生存率在75%以上，ⅡE期为50%左右，ⅢE期约31%，Ⅳ期约27%。

胃恶性淋巴瘤体积的大小与预后也有关，肿瘤直径为5～8cm者，有80%可治愈，瘤体越大，治愈率就越低，直径大于12cm者仅37%治愈率。

尽管有报道认为胃恶性淋巴瘤有淋巴转移者手术后的5年生存率可达40%～50%，但一般认为以无淋巴转移的疗效显著，其5年生存率较有淋巴转移者约高2倍。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

诊断

诊断胃恶性淋巴瘤的Dawson(1961年)标准：

1.无浅表淋巴结肿大。

2.血白细胞总数及分类正常。

3.胸片中无纵隔淋巴结肿大。

4.除胃及区域淋巴结受累外，无肠系膜淋巴结或其他组织受侵犯。

5.肿瘤不累及肝脾。

据此，确诊需在术后方能做出，故凡遇上腹疼痛伴发热，体重显著减轻者;上腹痛按消化性溃疡治疗长期不能奏效者;上消化道出血经久不止，并伴频繁呕吐者，均应想到本病的可能，必要时考虑剖腹探查。

鉴别诊断

胃淋巴瘤的临床症状常与胃癌或胃溃疡相似，须注意鉴别诊断。

1.胃癌

除病理以外，临床上胃淋巴瘤与胃癌的鉴别确有一定的困难，但胃淋巴瘤的主要特点为：①平均发病年龄较胃癌轻;②病程较长而全身情况尚好;③梗阻，贫血和恶病质较少见;④肿瘤质地较软，切面偏红;⑤肿瘤表面黏膜完整或未完全破坏。

2.假性淋巴瘤

另外，组织学上应注意与良性的假性淋巴瘤区别，二者的临床症状，X线表现均极为相似，在组织学上，淋巴网状细胞的肿块中呈现一混合的感染浸润，成熟的淋巴细胞及其他各种感染细胞同时出现在滤泡组织内，并且与普遍存在的瘢痕组织交错混合在一起，仔细寻找真正的生发中心有重要意义，常可借此与淋巴细胞肉瘤区别。