韦格内肉芽肿
科室:内科,
症状:鼻黏膜溃疡|鼻塞|鞍鼻|鼻中隔穿孔|咳嗽|咯血|气短|胸痛|
韦格内肉芽肿(wegeners granulomatosis)是以进行性坏死性肉芽肿和广泛的小血管炎为基本特征,主要累及呼吸道、肾脏、皮肤等脏器而产生相应的临床表现。
尚不清楚,由于多数患者先有上呼吸道症状,继有肾小球肾炎,因此有人认为上呼吸道感染后被分离的缓缓蛋白可成为致敏原,导致机体产生变态反应而发生全病,有报导用三甲氧苄氨嘧啶(TMP)及碘胺甲基异噁唑(SMZ)治疗获得长期存活,提示本病与微生物感染有关,半数病例类风湿因子阳性,具有高丙种球蛋白血症及循环免疫复合物有关,并有细胞免疫介入的自身免疫性疾病,许多资料发现活动期韦格内肉芽肿患者具有抗白细胞自身抗体,抗SSA及抗SSB抗体,经免疫抑制剂治疗,病情缓解时,血清抗嗜中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)可消失,病情复发时再次出现,表明ANCA与本病发病机制有关,曾有少数病例最后发展为恶性淋巴瘤,因此本病是否系对恶性肿瘤的反应也尚待进一步探讨。
男女均可发生,男:女为3:2,半数以上发病年龄为30~50岁,多数病人有发热,体重减轻,乏力及关节痛,肌痛等,典型的患者具有上呼吸疲乏,肺及肾脏病变三联症状。
1.病初常有持久性鼻炎或鼻窦炎的上呼吸道症状表现,如鼻溢,流脓涕,鼻衄甚或不排出坏死组织,在鼻甲和鼻中隔表面可见粗糙不平颗粒状物并附有结痂,严重者鼻中隔穿孔,鼻骨破坏形成鞍鼻,少数病例表现为急性喉道梗阻,下呼吸道症状表现不一,如咳嗽,小量咯血,常继发细菌感染,严重者可发生大量肺泡性出血,出现呼吸困难甚至呼吸衰竭。
2.肾脏损害几乎见于所有病例,一般在发病后半年内出现蛋白尿,红白细胞及管型尿,病情恶化时多伴有高血压,可导致肾功能衰竭,若无肾病时不能排除本病。
3.皮肤粘膜损害约见于60%病例,表现为紫癜,出血性疱疹,结节,浸润性斑块和溃疡等,1/4病例损害出现于疾病的早期,表现为坏死性丘疹和水泡,常对称分布于四肢和臀部,坏前天 性脓皮病损害有时可作为早期表现。
4.眼部损害约占20%~60%病例,可能由肉芽肿及血管炎所致,包括角膜结膜炎,角膜巩膜溃疡,肉芽肿性巩膜色素层炎,视神经血管炎,视网膜小动脉炎,眼球前突等。
5.耳部损害约占1/4的病例,可因肉芽肿引起的中耳腔,鼓窦破坏,鼻部溃疡,咽鼓管闭塞引起渗出性或化脓性中耳炎,听力减退,眩晕等表现。
6.神经系统病变约占1/5左右,神经系统血管炎是产生症状的主要原因,表现多神经炎,运动感觉神经障碍等,也可由鼻或鼻窦肉芽肿侵犯邻近神经组织造成上睑下垂,眼肌麻痹:累及垂体后叶引起尿崩症等。
7.心血管系统受累约15%左右,表现为心包炎,心肌炎,心律失常等,晚期可出现高血压,心力衰竭。
8.消化系统受累者,表现为口腔,肠道粘膜发生大小,深浅不一的溃疡,出现腹痛,腹泻,便血等,偶有腮腺炎,肝炎,胰腺炎的报道,本病常呈进行性发展,预后较差,早期以上呼吸道症状开始,继累及全身各系统,能肾脏最常见,多在半年内发一,一旦出现肾功能衰竭,是死亡的是主要原因,因此在患者出现肾功能损害前,及早采取积极治疗,是延缓病程的关键,少数患者可唯一累及肺或皮肤,胃肠道,缺少肾小球肾炎及上呼吸道病变,属局限型韦格内肉芽肿,病情良性,与典型韦格内肉芽肿关系不清。
局限型可行X线治疗,选用单一肾上腺皮质激素或免疫抑制剂即可有效。系统型未予治疗者则预后差。80%患者一年内常死于肾功能衰竭。早期诊断,早期治疗,在肾功能损害前予以积极治疗,使本病预后大为改观,93%患者可达到完全缓解。目前多主张迟早采取明上腺皮质激素合并免疫抑制剂联合疗法,泼尼松每日1mg/kg用6~10周,病情好转后减低剂量维持6~18个月。免疫抑制剂可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤等。环磷酰胺可作为治疗本病的基本药物,每日2mg/kg,病情严重时可每日4~5mg/kg体重(静脉注射或口服)。待病情稳定,缓解后持续用药1年以上,逐渐减量至终止治疗,停药后复发再次治疗仍有效。
对于已发生肾功能衰竭者,疗效一般不满意,除应用强有力的联合治疗外,有报告采用血液透析及肾移植而获得成功者。
最近有报告用复方新诺明治疗本开门见山,5年存活率达95%,故本病若经积极治疗可望完全缓解。
一、级预防
1.加强营养,增强体质。
2.预防和控制感染,提高自身免疫功能。
3.避免风寒湿,避免过累,忌烟酒,忌吃辛辣食物。
4.室外活动时保护眼及鼻部。
二、二级预防
早期诊断,了解眼鼻感染情况,做好临床观察,早期发现各个系统的损害,早期治疗,主要控制眼,鼻的感染。
三、三级预防
注意肺,肾,心及皮肤病变,并注意继发性金黄色葡萄球菌感染的发生,此外,神经系统,消化系统亦可能被累及,应用中药可有调节免疫,清热解毒,活血化瘀的功效。
诊断
诊断依据主要是结合临床及组织病理检查:
1.上呼吸道或下呼吸道出现坏死性肉芽肿。
2.肺,皮肤有原发性局灶型坏死性血管炎。
3.灶性坏死性肾小管肾炎。
为了能早期诊断,应对下列情况注意检查,必要时反复进行病理组织检查:
1.慢性鼻炎及/或鼻窦炎者伴有粘膜糜烂或肉芽组织增生。
2.眼,口腔粘膜溃疡,坏死或肉芽肿。
3.肺部有可变性结节状阴影或空洞。
4.皮肤有紫癜,结节浸润性斑块,坏死,溃疡等。
1990年美国风湿病协会提出的标准可供参考:①鼻或口炎(痛或无痛性口腔溃疡,血性鼻分泌物),②胸片示结节,固定性肺浸润或空洞形成,③尿液镜下血尿(红细胞>5/高倍视野)或红细胞管型,④组织活栓示动脉壁或动脉及小动脉周围及组织有肉芽肿炎症改变,符合上述2项或2项以上标准,可诊断为韦格内肉芽肿,敏感性为88.2%,特异性为92%。
鉴别诊断
需鉴别诊断的有:
1.结节性多动脉炎,主要节段性地累及中小动脉呈炎性及坏死病变,无肉芽肿性损害,侵犯的组织器官多,临床表现多样,常有皮下结节,高血压,腹部症状,早期出现肾脏损害,而呼吸疲乏常不受累。
2.淋巴瘤样肉芽肿病,为系统性血管浸润性和血管中心性坏死性肉芽肿病,上呼吸道常不受累,病变主要累及肺,皮肤,神经及肾间质,以淋巴细胞,浆细胞,组织细胞,异形淋巴细胞浸润,虽有肉芽肿性血管炎表现,但肉芽肿损害常不明显,血管炎表现也非典型白细胞破碎性或纤维蛋白样坏死型。
3.中线恶性网状细胞增多症,为鼻和面部破坏性病变,通常不累及肺脏,病理上以凝固性坏死为主,有多形性细胞浸润,亦可见异形淋巴细胞,不伴有血管炎及肉芽肿变。
4.肺出血肾炎综合征(Goodpasture syndrome),肾及肺活检免疫荧光抗体法可测得抗肾小基底膜抗体,并可测得循环抗GBM抗体,可与韦格内肉芽肿鉴别。