外阴早期浸润性鳞癌

外阴早期浸润性鳞癌多见于大阴唇，其次为小阴唇、阴蒂和会阴部。外阴早期浸润性鳞癌是指癌灶的最大径不超过2cm，浸润深度≤1mm的早期外阴浸润性癌。

(一)发病原因

外阴早期浸润性鳞癌多由外阴上皮瘤样病变(VIN)发展而来，与增生型外阴营养不良关系密切，一些病毒感染性疾病如女性下生殖道的人类乳头状瘤病毒(HPV)感染和单纯性疱疹病毒Ⅱ型(HSVⅡ)感染的患者易患外阴鳞状上皮癌，与外阴鳞状细胞浸润癌发生有关的HPV亚型主要有6，11，16，18和33型，其中16和33型在90%的VIN切片中可被检出，长期免疫功能受抑制者易患多中心性外阴鳞状细胞浸润癌，吸烟与外阴鳞状细胞浸润癌的关系正在受到关注。

(二)发病机制

外阴鳞状细胞癌除大部分源于外阴皮肤黏膜外，还可发生于前庭大腺外排泄的大导管上皮，此类癌灶位于阴唇脂肪内，连续病理切片，可以发现癌灶与腺导管之间的关系。

肿瘤类似于原位癌的大体改变，外阴可出现小的浅表，高起的硬溃疡或小的硬结节等病灶，由于瘙痒，外阴可有抓痕，破损等，癌灶周围常伴有白色病变或增生性炎症性改变。

镜下多数外阴鳞状细胞癌分化良好，具角化珠和细胞间桥，前庭和阴蒂的病灶倾向于分化差或未分化，常有淋巴管和神经周围的侵犯，在进行镜下病理观察时应注意：癌灶大小，数量，浸润间质的深度，病理分级，有无淋巴管或血管的受累和共存的其他外阴疾患，上述诸因素对指导临床进行治疗和对预后的估计均极其重要，外阴鳞状细胞癌的组织学类型可分为下列类型：

(1)角化鳞状细胞癌(keratinizing squamouscell carcinoma)：最多见，占85%，它多发生于老年妇女，癌细胞分化良好，有过度角化及角化形成的特点，也称分化性或Ⅰ级鳞状细胞癌，但侵袭性大。

组织形态：癌细胞排列有层次，细胞大而是多边形，较成熟，胞质多而嗜伊红，核大呈圆形或不规则，染色较深，浅者则核仁可见，细胞之间可见到细胞间桥的结构，在底部针脚长短，大小和生长方向不一，多而紊乱，侵入间质成为许多癌细胞巢，巢内有角化细胞和角化珠形成，有时角化珠占据了整个细胞巢，角化结构似漩涡或洋葱皮样，癌细胞巢间为很少的纤维间质，核分裂象多在细胞巢周边和针脚的边缘。

(2)非角化鳞状细胞癌(non-keratonizingsquamous cell carcinoma)：在外阴黏膜鳞状上皮发生本型多，而外阴皮肤鳞状上皮则主要为角化鳞状细胞癌。

组织形态：癌组织由多边形大细胞组成，细胞汇集成宽阔带状，层次不清，细胞排列紊乱，细胞虽大，但核也增大，异型性大，核染色深浅不一，核质比例大，核分裂多，无角化珠，角化细胞偶见，此癌相当于中等分化或五级恶性程度，HPV DNA检测常阴性。

(3)基底样细胞癌(basoloid cell carcinoma)：由类似鳞状上皮基底层细胞组成，细胞汇集成片，带，巢状分布，癌细胞体积小，不成熟，胞质少，核呈长卵形或短梭形，深染，核的大小染色一致，核浆比例增大，角化细胞偶见或见不到，这一型相当于低分化或亚级鳞状细胞癌，在少数病例中见核皱缩和核周空晕的挖空样细胞;在癌组织附近可找到VIN病变;HPV DNA检测阳性率高，达75%，这一型应与外阴皮肤组织，如大阴唇的基底细胞癌相区别，还要与基底-鳞状细胞癌鉴别，后者是基底细胞癌向鳞癌分化部分，基底样细胞癌是鳞状细胞癌的一种亚型。

测量癌的最大径不包括癌周的原位癌或不典型增生病变，癌的浸润深度测量从上皮和间质交界处或从癌旁最近的真皮乳头的上皮和间质交界处作起点量到浸润最深处，癌的厚度是指从癌的最表层到浸润最深处，二者的差别为浸润深度是从上皮与间质交界处作起点，而厚度是从肿瘤表面包括表面上皮作起点，要获得正确的测量数据，标本必须固定好，连续切块取材，并应垂直切片而不是斜切。

1.症状

约有10%的外阴早期浸润性鳞癌可无症状，而其常见的症状为外阴瘙痒，病程一般较长，瘙痒的原因主要是外阴慢性病灶所引起，如外阴营养不良，外阴阴道炎等，而非由癌瘤本身所造成，近一半的病人有5年以上的外阴瘙痒病史，瘙痒以晚间为重，因搔抓致外阴表皮损伤，更加重此症状，如局部有溃疡，常伴有外阴疼痛，分泌物增多，有时有出血，由于许多外阴鳞癌病人存在致瘙痒症状的慢性疾病，因此癌变前症状持续时间难以判定。

2.体征

病变可发生于外阴任何部位，但多位于大阴唇，其次是小阴唇，阴蒂及后联合，早期浸润癌体征不明显，为局部出现丘疹，结节或小溃疡，常与外阴癌前病变共存，癌灶既可为单发，也可为多发，极少发生双侧腹股沟淋巴结转移。

3.转移途径

外阴早期浸润性鳞癌很少发生转移，如有转移，主要通过淋巴转移途径，因此，其转移部位主要由淋巴引流特点来决定，小阴唇前面部分是由绕过阴蒂向前达阴阜的淋巴干所引流，在阴阜的脂肪组织内，淋巴管转向侧面终止于股淋巴结的上内组，小阴唇后面部分向侧方扩散与大阴唇的淋巴引流汇合，大阴唇的淋巴管引流入生殖股皱褶，向头部及侧方进入股淋巴结的上组，大阴唇的后部其淋巴引流入生殖股皱褶向前达股薄肌及内收长肌的肌腱，终止于股淋巴结的中央组。

后联合及会阴的淋巴引流向后侧方达肛门周围，然后向前达生殖股皱褶;与大阴唇的淋巴管汇合终止于股浅淋巴结。

阴蒂的淋巴引流分成两条主要的途径，第一条是耻骨前淋巴丛引流阴蒂包皮向头部进入阴阜，然后向侧进入股浅淋巴结，又经筛状筋膜达股深淋巴结，第二条是淋巴管从阴蒂向耻骨后，与尿道平行直达膀胱前壁或直接引流入闭孔及髂淋巴结，所以阴蒂的淋巴管可以绕股淋巴结直达盆腔深淋巴结。

由此可见，外阴淋巴引流第一组是股浅淋巴结，股浅淋巴结位于腹壁浅筋膜浅层及覆盖股血管的筛状筋膜之间，股深淋巴结围绕血管位于其下面，股浅淋巴结外侧组穿透腹外斜肌肌腱直接引流入髂外淋巴结，股深淋巴结常是在腹股沟浅淋巴结被癌侵犯以后才被波及，最近的股深淋巴结是Cloquet淋巴结，它位于腹股沟韧带下面的股管内，如果腹股沟浅淋巴结或Cloquet淋巴结无癌转移，外阴癌是不大可能侵犯盆腔淋巴结的，根据外阴淋巴引流的特点，癌灶往往是向同侧淋巴结转移。

外阴早期浸润性鳞癌西医治疗方法

1.手术治疗

手术为外阴早期浸润性鳞癌首选的治疗手段。由于外阴早期浸润性鳞癌一般无腹股沟淋巴结转移，亦无淋巴管或血管浸润，不需采用标准的根治性术式，仅采用外阴广泛切除，甚至外阴病灶局部广泛切除，即仅切除病灶及其周围1～2cm的皮肤，就可取得满意的效果，而不必行腹股沟淋巴结清除术。

Wharton报道25例早期外阴癌，仅作广泛性女阴切除术，治疗后无1例复发，也无1例死亡。缩小手术范围，尽可能多地保留了正常组织，减少了手术的损伤和术后并发症。尽可能维持器官的生理功能，更能有效地提高生活质量。

2.放射治疗

放射治疗只用于不能耐受手术的患者。外阴早期浸润性鳞癌不考虑化疗。

3.化疗

外阴鳞状细胞癌的抗癌化疗的临床经验非常少这是由于目前所有的抗癌药对鳞状细胞癌的疗效不理想，而手术的治愈率高;同时外阴鳞癌多见于年迈患者治疗的要求不高等原因所致。因此目前抗癌化疗在外阴鳞癌的治疗中处于辅助地位，应用于较晚期癌或复发癌。

(1)单一抗癌药的疗效：临床应用于治疗外阴鳞癌的单一抗癌药物有：多柔比星(阿霉素)、博莱霉素(bleomycin)甲氨蝶呤(methotrexate)顺铂(顺氯氨铂)、依托泊苷(足叶乙甙)丝裂霉素(mytomycin C)、氟尿嘧啶(5-FU)和环磷酰胺(cyclophosphamide)等。它们中以博莱霉素、多柔比星(阿霉素)和甲氨蝶呤疗效较好有效率在50%左右

(2)联合抗癌化疗方案与疗效：临床治疗外阴鳞癌联合抗癌化疗方案有：博莱霉素+丝裂霉素、氟尿嘧啶(5-FU)+丝裂霉素和博莱霉素+长春新碱(vincristine)+丝裂霉素+顺铂(顺氯氨铂)等。联合化疗方案治疗的外阴鳞癌病例尚少但目前以博莱霉素+丝裂霉素和氟尿嘧啶(5-FU)+丝裂霉素的疗效较好有效率达60%左右。

对晚期或复发的外阴鳞癌采用抗癌化疗和(或)放射治疗和手术治疗有机地配合，可望提高生存率。

外阴早期浸润性鳞癌中医治疗方法

偏方：(以下内容仅供参考，详细需咨询医生)

1.〔组成〕鲜半枝莲50g ，白英30g ，银花15g 。

〔用法〕水煎，代茶饮。

2.〔组成〕蜀葵3 个，桂圆3 个，鸡蛋1 个。

〔用法〕煮熟，去渣，吃蛋及桂圆，喝汤，每日1 剂。

3.〔组成〕白花蛇舌草30～60g 。

〔用法〕水煎服，1 日1 剂。

4.〔组成〕龙葵30～60g 。

〔用法〕水煎服，1 日3 次，每日1 剂。

5.〔组成〕白英30g ，红枣1O 个。

〔用法〕水煎服，每日1 次。

6.〔组成〕白花蛇舌草30g ，爬柏30g 。

〔用法〕水煎服。

7.地鳖蟾蜍汤：地鳖虫、蟾蜍、大茯苓、猪苓、党参各15g，白花蛇舌草、苡仁、半枝莲各18g，三棱、白术各10g，莪术12g，甘草3g。水煎3次，分3次服。如无明显反应可连服2―3个月以上。

8.核桃树枝30g，紫草根30g，水煎服。

早期诊断、积极治疗、做好随访。

术前准备：

1)外阴癌常合并感染，术前需用1/1000 高锰酸钾坐浴1 周左右。

2)术前多进高蛋白、低渣饮食，术前一周内不进多纤维食物，以保证在术后1周内不解大便，减少排便引起的外阴创面感染。

3)需行直肠肛管切除者术前2 天进流食，并口服肠道消炎药。

4)需行全膀胱切除回肠代膀胱术者需行泌尿道肠道消炎准备。

诊断

由于外阴早期浸润性鳞癌的病史，症状和体征均不典型，又常与一些慢性的良性疾患和表皮内瘤同时存在，而且浸润癌灶可能不明显，对亚临床型的早期浸润癌的诊断难度较大，因此，对外阴可疑病灶均需作细胞学和病理组织学检查，以明确诊断。

鉴别诊断

1.外阴白癜风

是一种原发性的局限性或泛发性的皮肤色素脱失症，常可在身体其他部位，特别是头面部同时发现皮肤病变，病变区皮纹正常，与周围境界清楚，一般无其他自觉症状。

2.外阴湿疹

较常见，与过敏体质有关，常有某种理化刺激因素存在，病变累及大小阴唇及其周围皮肤，形成不规则大小片，边缘具局限性或相当鲜明，周围皮肤有不同程度浸润和变厚，极少鳞屑，但因奇痒，经常搔抓，局部发生白癜风样变，易被误为癌前病变或癌变。

合并感染。