臀位难产

臀位难产(breech presentation)为最常见的异常胎位，占足月分娩总数的3%～4%。臀先露以骶骨为指示点，分为骶左前、骶左横、骶左后，骶右前、骶右横、骶右后6种胎方位，臀位分娩，臀的周径比头小，先行娩出，胎头比胎体娩出晚，胎头无变形的机会，通过骨盆容易受阻，娩出过程中脐带容易受压缺氧，故胎臀娩出，应尽快娩出胎头，一般不超过5～8min，否则胎儿生命危险。阴道娩出胎头时易致胎儿大脑镰，小脑幕的撕裂，致颅内出血及臂丛神经损伤，如胎头屈曲良好，牵引后出儿头尚易，如胎头屈曲不良，后出儿头时很可能被卡在前骨盆耻骨联合上，尤以胎头侧屈者，不但后出儿头困难，且在宫内胎颈颈部神经受侧屈的儿头压迫发生颈神经麻痹，能发生新生儿斜颈和肺不张等并发症。

(一)发病原因

妊娠30周未转成头先露的可能与以下因素有关：

1.胎儿发育因素胎脑发育异常如小头畸形，无脑儿，脑积水等的臀先露发生率明显高于正常儿。

2.胎儿活动空间受限或范围过大 如子宫畸形，骨盆狭窄，子宫或盆腔肿瘤阻塞盆腔，经产妇腹壁松弛，羊水过多等易形成臀位。

3.臀位发生的原因 骨盆狭窄，产道肿瘤，腹壁松弛，多胎，羊水过多，胎儿畸形等。

(1)子宫腔宽大，羊水较多，经产妇腹壁过度松弛，胎儿在宫内活动频繁易成臀位。

(2)子宫畸形，子宫腔小，胎儿在宫内活动受限，致胎头不能向下转动，易成臀位。

(3)前置胎盘，骨盆狭窄及骨盆肿瘤阻塞盆腔，均影响胎头下降入盆，易成臀位。

(4)羊水少，胎儿两腿不能屈曲，呈伸直状，影响胎体弯曲或回转，易成臀位。

(二)发病机制

以骶右前位为例，阐述如下:

1.胎臀娩出

临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上，前臀下降稍快，先达盆底，在盆底阻力作用下，前臀向母体右侧方向转45º至耻骨联合后方，完成内旋转动作，此时，粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致，胎臀继续下降，胎体为适应产道侧屈，后臀先自会阴前缘娩出，随后胎体稍伸直，前臀于耻骨弓下娩出，继之胎腿和胎足相继娩出。

2.胎肩娩出

胎臀及双下肢娩出后，胎体向左外旋转，胎背转至前方或右前方，胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径上并沿此径下降，双肩下降至骨盆底时，前肩向右旋转45º至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，同样胎体为适应产道侧屈，后肩及后上肢先自会阴前缘娩出，继之胎体侧伸，前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。

3.胎头娩出

胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径上，并沿此径线下降，同时胎头俯屈，当胎头枕骨到达骨盆底时向母体骨盆左前方旋转45º，使枕骨朝向耻骨联合，至枕骨下凹达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使颏，面及额相继自会阴前缘娩出，随后枕骨自耻骨弓下娩出。

骶横位和骶后位的分娩机制仅在内旋转时转的角度与骶右前位不同，骶横位转90º，而骶后位转135º。

4.臀位分娩机转与助产方法

臀位分娩，容易发生困难，头产式时，软产道扩张良好，儿头下降适应产道而变形的机会多，胎头娩出后其他部位的分娩已无困难，又能迅速娩出，而臀先露时则不然，臀位的阴道分娩机转概括为三期(图7～9)，即胎臂娩出，胎儿躯干和肩娩出及儿头的娩出，此三部的胎体各部，臀小于肩，肩小于头，头大且硬，胎臀柔软，分娩时致产道未充分扩张，大而硬的胎肩和胎头的娩出，可能发生障碍，若两臂上举使胎手垂至胎脸或颈部则使胎肩娩出困难，胎肩娩出后胎头必须迅速娩出，胎头无变形的机会，受阻的可能性更大，因此臀位产的分娩机转应注意臀，肩，头三部分的分娩机转，臀位的阴道分娩有自然分娩，臀位助产和臀牵引术三种，臀位经阴道分娩时，必须按照一定的机转才能娩出，以臀左前位为例如下说明机转。

(1)臀位的阴道分娩机转：

①胎臀的娩出：臀先露常在分娩开始后进入骨盆，随宫缩的加强，入盆时胎儿股骨大粗隆间径，衔接于骨盆左斜径，胎臀逐渐下降，前髋稍低，当前髋抵达骨盆底而遇到阻碍时，即发生内旋转及侧屈动作，此时前髋向顺时针方向做45º角旋转，直达耻骨联合处，使胎儿股骨大粗隆间径与母体前后径一致及儿骶骨直对母体的左侧，当胎臂做内旋转时胎体稍侧屈，使后髋能适应产道弯曲度，当前髋达耻骨弓下缘时，胎体侧屈更加明显，使后髋自会阴前缘娩出，当后髋娩出后，胎体稍伸直而使前髋娩出，此时双腿及双足就相继娩出，当臀及下肢娩出后，胎体有外旋转向前方，相当于胎肩衔接于骨盆左斜径(图7)。

②胎肩的娩出：当胎儿背部转向前方时，双肩径衔接于骨盆左斜径，并沿此径下降，当双肩达骨盆底时，也向顺时针方向做45º角内旋转，使前肩转至耻骨弓下，同时胎体又侧屈使后肩及其他的上肢自会阴前娩出，接着前肩及上肢亦相继娩出，当胎肩娩出时，将胎背逐渐旋转至前方，使胎头枕骨抵达耻骨弓下，以此为支点，以利胎头娩出。

③后出儿头的娩出：当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝进入骨盆右斜径或横径，而胎头即沿该径下降，同时胎头俯屈，并向反时针方向内旋转，使枕骨朝向耻骨联合，当枕骨下凹处于耻骨弓下时，即作为旋转的支点，由胎头继续俯屈动作而使颏，面及额相继自会阴娩出，最后枕部亦自耻骨弓下娩出，胎头顺骨盆轴方向牵引。

(2)臀先露自然分娩机转受阻的原因：臀产式自然分娩因产妇或胎儿的原因不能自然娩出，常需要助产者加以注意按臀，肩及头三部的分娩机转助产。

①产力不足：常可阻碍分娩进展，子宫收缩或腹肌收缩均可造成疲劳无力，胎臀娩出后，子宫收缩正是间歇期，而胎头又需急速娩出之时，医师虽用力牵引，常常发生后出儿头困难。

②骨盆狭窄：骨盆的变异或狭窄，形成臀位阻滞，导致难产。

③两腿直伸臀产式：因双腿直伸成一夹板，使胎体活动受限;下降及侧屈皆不能很好完成，同时胎先露较小，当胎臀娩出后宫口不可能开全，因此胎肩及胎头的分娩不免发生困难。

④胎臂上举：臀位分娩时如胎臂上举，两手抵达头部则胎肩部的周径将大为增加，娩出困难，偶有发生胎体致胎头俯屈下降顺骨盆轴方向牵引(见图10)某部骨折，分娩时要避免胎臂上举的发生，一旦发生则需要进行解脱，先在宫缩间歇时，将胎体上推，使之松动，将胎背向后转，则胎头枕部随之转至侧方，上举之胎臂即可滑向胎儿面部，助产者用手伸入阴道，用示，中二指伸向胎儿肘窝下压，再伸至前臂，将上举之胎臂沿胎儿面部及胸前方向拔出(猫洗脸式)，同样操作，将两上举之胎臂解脱出来。

⑤胎头过大：正常胎头如屈曲不良，较长的枕额周径，通过产道受阻，胎头过硬，未经变形亦为困难之因素，胎头娩出过急，可致颅内出血，胎头娩出过缓，可引起胎儿窒息死亡，当胎背转向前方后，使胎头矢状缝适应骨盆出口的前后径上，助产者将胎儿的上下肢骑跨在助产者的左前臂上，左手示，中二指伸入阴道触及胎儿面部，压着胎儿鼻翼两侧，或伸指压着胎舌，使胎头俯屈，助产者以右手示，中二指从胎颈两侧轻轻钩住胎肩，按骨盆轴的方向向下向外牵引(图18～20)，另外助手在腹壁耻骨联合上方，向下推压胎头，使之俯屈下降，当胎头已达耻骨弓下时，助产者将胎体向上提起缓慢牵引，在保护会阴下将胎儿面部及前额沿会阴前缘娩出，如后出儿头困难，则以臀位产钳牵引娩出。

⑥枕部向后旋转：偶有枕部向后旋转直达骶窝，发生分娩困难，此时助产者可用三种机转使之娩出，A.儿头若屈曲良好：枕部可能旋转至前方而娩出;B.儿头屈曲不良：由枕后位娩出，此时胎鼻降至耻骨弓下为支点发生旋转，助产者将儿身前举，则胎颈后部，枕部及头顶将相继自会阴前缘娩出，然后儿面自耻骨弓下娩出;C.儿头伸直：颏部被耻骨支所阻，将胎儿前举以颈前部在耻骨弓下为支点发生旋转，则枕部头顶及前额可相继自会阴前缘娩出。

(3)臀位的助产分娩方法：①自然分娩：胎儿完全自然娩出，助产者仅须挟持胎体，不做任何牵引动作;②臀位部分牵引术或臀位助产：胎儿自然娩出至脐部，胎肩及胎头由助产者协助娩出;③臀位牵引术：胎儿全部由助产者牵引娩出，大多数臀位分娩的均需助产，助产者必须熟悉上述臀位分娩机转，正确掌握原则和方法。

1.根据胎儿双下肢所取姿势 分为以下3类：

(1)单臀先露(frank breech presentation)最多见，胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，先露为臀，又称腿直臀先露。

(2)完全臀先露(complete breech presentation)较多见，胎儿双膝关节及双髋关节均屈曲，先露为臀和双足，又称混合臀先露(mixed breech presentation)。

(3)不完全臀先露(imcomplete breech presentation)最少见，以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露，膝先露(knee presentation)为暂时的，产程开始后转为足先露(foot presentation)。

2.临床表现

(1)症状：孕妇常感季肋部顶胀感，临产后由于胎臀胎足不能充分扩张子宫下段及宫颈内口，常致宫缩乏力，产程延长。

(2)体征：

①腹部检查：四步触诊子宫呈纵椭圆形，宫底部可触及圆而硬之胎头，按压有明显的浮球感;若未衔接，在耻骨联合上方可触及不规则，软而宽的胎臀，胎心在脐左上方或右上方听诊最清楚;若已衔接，胎心在脐下听诊最清楚。

②肛查：肛查可触及软而不规则的胎臀或胎足，胎膝。

③阴道检查：肛查不能确定时，须行阴道检查，若胎膜已破，可直接触及胎儿肛门，坐骨结节及骶骨等胎臀特征，此时应注意与颜面部鉴别，若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节在一条直线上，手指放入肛门内有收缩感，取出见指套上有胎粪，若为颜面，口与两颧骨突出呈三角形，手指放入口中可触及齿龈和下颌骨，准确触诊骶骨对确诊胎方位非常重要，完全臀先露时可触及胎足，通过拇趾的方位可分辨左右足，同时应与胎手鉴别，胎臀进一步下降尚可触及外生殖器，同时要注意有无脐带脱垂。

3.臀产式种类

(1)全臀位：胎儿双腿髋关节屈曲，膝关节屈曲，先露为臀和双足，临床上较多见。

(2)单臀位：胎儿股关节向胎儿腹部屈曲，两腿直伸在胎胸前，称为腿直伸臀位，胎儿的双腿髋关节屈曲，双膝关节直伸，臀为先露，约占臀位的50%。

(3)不全臀位：包括膝位或足位，胎儿以一足或双足，一膝或双膝为先露，临床上较少见，容易发生早产，早破膜，脐带脱垂等。

(一)治疗

1.妊娠期

妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露，无须处理，若妊娠30周后仍为臀先露，应积极予以纠正，常用的矫正方法如下：

(1)膝胸卧位：让孕妇排空膀胱，松解腰带，如图所示做膝胸卧位，2～3次/d，每次15min，连做1周后复查，该体位可借助胎儿重心改变使胎臀退出盆腔转成头先露。

(2)激光照射或艾灸至阴穴：用激光照射或艾灸至阴穴(足小趾外侧趾甲角旁0.3cm)，1次/d，每次15～20min，5～7天为1个疗程。

(3)外转胎位术：应用上述方法无效，如无脐带绕颈，可在妊娠32～34周行外转胎位术，外转胎位术有诱发胎膜早破，胎盘早剥，脐带缠绕及早产的危险，应用时要慎重，孕妇取平卧，双下肢屈曲稍外展，露出腹壁，查清胎位，听胎心，首先松动胎先露部，即术者双手插入胎先露部下方向上提拉，使之松动，然后转胎，具体做法是：两手把握胎儿两端，一手将胎头沿胎儿腹侧，保持胎头俯屈，轻轻向骨盆入口推移，另一只手将胎臀上推，与推胎头动作配合，直至转为头先露，动作应轻柔，间断进行，若术中发现胎动频繁而剧烈或胎心率异常，应停止转动并退回原胎位，严密观察至恢复正常。

有以下情况时，慎用外转胎位术：合并有盆腔肿瘤，畸形子宫，瘢痕子宫，胎膜已破，前置胎盘，胎盘附着于子宫前壁，产程活跃期以及羊水过多和过少等。

2.分娩期

应在临产初期根据产妇年龄，胎产次，骨盆类型，胎儿大小，胎儿是否存活及有无发育异常，臀先露类型及有无合并症等，作出正确判断以决定分娩方式。

(1)剖宫产指征：狭窄骨盆，软产道异常，胎儿体重>3500g或胎头双顶径>9.5cm，胎头仰伸位，不完全臀先露，高龄初产，既往有难产史或新生儿产伤史，珍贵儿，胎儿窘迫，脐带脱垂而胎心尚好，宫口未开全者，宜行剖宫产结束分娩。

(2)阴道分娩的处理：

①第1产程：产妇不宜站立走动，应取侧卧位，少做肛查和阴道检查，尽量避免胎膜破裂，一旦破膜，立即听胎心，检查有无脐带脱垂，如有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，应立即行剖宫产抢救胎儿;若无脐带脱垂，应继续严密监测胎心和观察产程进展，宫口开大至4～5cm时，胎足可脱出阴道外，可采用堵外阴的方法(图31)，以充分扩张宫颈和阴道，具体步骤如下：消毒外阴，宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，使胎儿屈膝屈髋促其臀部下降，避免胎足先下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出，在堵外阴过程中，应监测胎心并注意宫口是否开全，宫口开全后再堵易引起胎儿窘迫和子宫破裂，宫口开全时，应做好接产和抢救新生儿窒息准备。

②第2产程：接产前应导尿排空膀胱，初产妇行会阴后-斜切开术，臀位分娩多需助产，助产有以下2种方法：A.臀助产术：是最常用的助产方法，胎臀自然娩出至脐部后，接产者协助胎肩及胎头的娩出，脐部娩出后应在8min内娩出胎头，以免脐带受压导致胎儿死亡，B.臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种方法因对胎儿损伤大，一般情况下禁用。

③第3产程：积极抢救新生儿窒息，胎盘娩出后应使用宫缩剂预防产后出血，常规检查软产道有无裂伤，如有应及时缝合，并给予抗生素预防感染。

(二)预后

1.对产妇影响

容易发生胎膜早破和继发性宫缩乏力，使产程延长，阴道助产和剖宫产率增高，如臀助产不当，容易造成软产道撕裂，增加产后出血和产褥感染机会。

2.对胎儿和新生儿影响

易发生胎膜早破使脐带脱垂，早产儿和低体重儿增多;由于后出胎头不易变形及软产道未充分扩张，常导致后出头困难，引起新生儿窒息及吸入性肺炎，此时强行娩出易损伤胎头及头颈部神经肌肉，导致颅内出血，臂丛神经麻痹，胸锁乳突肌血肿及死产等，使围生儿病死率明显增加。

3.臀位在妊娠期最常见的并发症

早产，胎膜早破，脐带脱垂，产程延长，会阴裂伤，子宫破裂，产褥感染，其次为胎儿宫内发育迟缓，臀位分娩对母婴的预后影响均较大，被视为高危范畴。

(1)臀位分娩影响胎儿预后：

①胎膜早破与脐带脱垂：是臀位最常见的并发症，特别是足先露者，因先露体积小，不能很好地充填骨盆入口，当宫缩时羊水流入前羊膜囊，容易引起胎膜早破，特别是当宫口开大，宫缩较强时，更容易突然破膜，脐带脱出。

②早产：许多统计资料证实，臀位早产的发生率明显高于头位。

③胎儿窒息：臀位临产后，特别是破膜以后容易脐带脱出或脐带受压，而使胎儿宫内缺氧，在臀位助娩的过程中，胎体受冷空气的刺激，有可能过早呼吸而引起羊水和阴道分泌物的吸入，如有后出儿头困难，娩出后常呈不同程度的窒息状态，甚至死亡。

④颅内出血：臀位分娩对于胎头位置，姿势，胎头是否直立，仰伸，侧屈，反屈，不好估计，在分娩过程中，常因估计不足，后出儿头困难或因牵引过急而造成颅内出血，臀位分娩没有检查盆头不称的条件，常因估计不足而造成胎儿死亡。

⑤新生儿肺炎：由于窒息或吸入羊水及分泌物，造成胎儿吸入性肺炎。

⑥骨折及其他损伤：臀产时，胎儿受伤机会增多，脑幕撕裂，骨折，内脏受损，神经损伤，无论阴道分娩或剖宫产时，术者助产不当而发生骨折，常见的有四肢，锁骨，颅骨，其他如关节脱臼，脊椎脱位，臂丛神经麻痹，胸锁乳突肌血肿，面部神经麻痹等或因后出胎头过于侧屈致颈部神经麻痹而引起肺不张，最好在分娩前摄X线腹部平片，以助确诊有无胎头仰伸或俯屈，以便有预见性的助娩。

(2)对母亲预后的影响：

①滞产：臀位分娩容易滞产，主要因不规则的胎儿先露部不能均匀有力地压迫子宫下段和宫颈，使反射性地有力的宫缩受到影响，致成宫缩无力，导致滞产。

②产后出血：由于滞产的发生率高，产后出血较多，也可因为软产道扩张不良而裂伤出血。

③感染：由于阴道操作及产程延长，早破水及产伤而使产后感染的发生率亦高于头位。

④软产道损伤：臀位先露的分娩过程，产道的扩张不够充分，容易造成复杂的阴道裂伤，如果宫口未开全，过早地用力牵拉则可引起宫颈，甚至子宫下段的裂伤，盆底，阴道，外阴损伤，不易修补。

妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露，无须处理，若妊娠30周后仍为臀先露，应积极予以纠正，常用的矫正方法见妊娠期的治疗。

根据临床症状和体征，绝大部分臀先露可以得到确诊，若不能确诊可以采用超声检查。

临床检查

1.腹部检查

在宫底可以扪及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方可以扪及软而较宽的胎臀，胎心音的位置较高，在脐的左上或右上方。

2.肛指检查或阴道检查

如腹部检查不能肯定为头或臀位时，可做肛指检查，如盆腔内空虚，扪不到圆而硬的胎头，而摸到位置较高的质软而形状不规则的胎臀，或扪及胎足，即可确 诊为臀位，如肛查仍不能确诊，则可做阴道检查，以区别臀位的种类，了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂，如胎膜已破，可直接扪到胎臀，外生殖器及肛门，如扪到 的部位似胎足，可以从足趾和手指的不同及有无足跟而区别其为胎手或胎足，在扪到胎臀时尚应注意与面位相鉴别，在臀位，肛门与两侧坐骨结节联成一直线，当手 指放入肛门时有环状括约肌的收缩感，指尖上有胎粪;而面位的口部及两侧颧骨成——等腰三角形分布，手指放入口内可触及牙龈，并可扪及下颌骨。

3.超声波检查

B型超声波检查除可确定臀位外，尚可明确胎儿有无畸形，并可测量胎儿的双顶径，头围和腹围以估计胎儿大小。

l.臀位分娩对围生儿影响较大，并发症较多。

(1)早产：据1964年Morgan报道16327次臀位分娩，早产占32%，除早产本身对胎儿或婴儿的影响外，臀位分娩较头位有更大的危险性，据统计各组胎龄相同的新生儿，臀位的体重均较非臀位者为低，另一方面，早产儿头臀周径相差较足月者更为悬殊，故分娩时的危险性更大，因此死亡率增高。

(2)脐带脱垂：臀位的脐带脱垂发生率为4%～5%，为头位的10倍，其中先露部完全填满了宫颈口的单臀位的脐带脱垂发生率最低，仅在1%左右;完全臀位为2%～5%;足先露则因所露出的空隙最大而高达10%～18%。

(3)窒息和损伤：产伤的发生率很高，在困难的分娩中，新生儿损伤的发生率为20%，即使分娩较顺利亦达3.5%;其中，最严重的损伤是颅内出血，发生率较头位高10倍，是臀位婴儿死亡的主要原因之一，颅内出血或损伤的主要原因是当胎头通过骨盆时，在极短的时间内承受张力很大的牵引，胎头未及变形，颅内的韧带(如小脑天幕等)及脑组织发生撕裂，出血及挫伤，损伤更多发生于有头盆不称，骨盆狭窄或在宫颈未开全的情况下，另一方面，由于牵引的困难，脑部缺氧时间过久而发生脑实质的弥漫性出血，可带来终生的后遗症，此外，还有所谓“微小脑损伤”(minimal brain damage)，往往在幼儿时期由于阅读，写作，理解以及交流等智力表现落后于正常儿童而被发现，在臀位中其发生率亦2倍于头位。

除脑部损伤外，臀位中颈部，肱骨，股骨的骨折及脱位以及臂丛神经损伤的发生率亦高，其他如咽部或腹腔脏器包括肝，脾，膀胱的损伤亦偶有所见。

(4)畸形：臀位中先天性畸形如脑积水，无脑儿，先天性髋关节脱位等的发生率高于头位，Brennei在2.9万例头位中发现畸形率为2.4%，而在1万例臀位中则为6.3%，臀位的畸形发生率约为头位的1～2倍。

2.臀位分娩对母体也有不良影响

(1)臀位先露部不规则，使前羊膜囊受到的压力不均匀，易发生胎膜早破。

(2)由于先露部不规则，不易紧贴子宫下段及子宫颈，容易引起子宫收缩乏力，致产程延长。

(3)若宫颈尚未开全过早行臀牵引术，或臀位助产技术掌握不当，或动作粗暴可致阴道撕伤，甚至会阴Ⅲ度撕裂，子宫颈裂伤，严重者可累及子宫下段，乃至子宫破裂。