胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)也称为胎粪吸入性肺炎(meconium aspiration pneumonia)，主要是胎儿在宫内或出生过程中吸入染有胎粪的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状，严重者发展成呼吸衰竭或死亡，多见于足月儿和过期产儿，病史中往往有胎儿窘迫、产程延长、胎盘功能不全，难产等。

(一)发病原因

1.宫内窘迫

大量羊水胎粪吸入可以在产程未发动时，产生启动和分娩阶段，一般认为MAS与胎儿宫内窘迫相关，当胎儿在宫内或分娩过程中发生窒息和急性或慢性低氧血症时，体血流重新分布，肠道与皮肤血流量减少，致使肠壁缺血痉挛，肛门括约肌松弛而排出胎粪，活产儿中胎粪污染羊水的发生率约为12%～21.9%，缺氧对胎儿呼吸中枢的刺激使呼吸运动由不规则而逐渐发生强有力的喘息，将胎粪吸入鼻咽及气管内;而胎儿娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道内的胎粪吸入肺内，过期产儿由于肠道神经系统成熟度和肠肽水平的提高以及胎盘功能不良，发生MAS可能性比足月儿增加。

2.胎儿的成熟情况

目前资料并不完全支持MAS与胎儿宫内窘迫的相关性，从胎儿心率变化，Apgar评分，胎儿头皮血pH值等指标与羊水胎粪污染并不呈现相关，但根据MAS随胎龄危险性增高看，提示宫内胎粪排出与胎儿副交感神经发育成熟及对于脐带受压迫后的反射性调节有关，而且胎粪排出也反映了胎儿消化道的发育成熟带来的自然现象，在胎儿受到刺激时(受挤压，脐带结，窒息，酸中毒等)，胎儿肛门括约肌松弛并排出胎粪入羊水中，同时反射性开始深呼吸，将污染的羊水及胎粪吸入气道和肺内。

3.产程中胎儿窘迫

正常情况下，肺内分泌液保持肺液向羊膜囊流动，胎儿宫内呼吸运动的实际幅度非常小，即使出现少量胎粪进入羊水并不会被大量吸入肺内，但在妊娠后期随羊水减少，产程发动开始刺激胎儿等因素，可能表现为胎儿出现窘迫的迹象而吸入肺内。

(二)发病机制

1.气道阻塞和肺内炎症

进入气道的黏稠的胎粪颗粒可以完全阻塞支气管，造成机械性梗阻，导致肺叶或肺段不张，肺泡通气-血流灌注平衡失调;小气道内的活瓣性阻塞更易导致气胸，间质性肺气肿或纵隔气肿，加重通气障碍，产生急性呼吸衰竭，胎粪内胆酸，胆盐，胆绿素，胰酶，肠酸等的刺激作用，以及随后的继发感染均可引起肺组织化学性，感染性炎症反应，产生低氧血症和酸中毒，当气道部分阻塞时因气道压力高，使气体进入外周肺泡较容易，而排出气体压力较低，使气道部分阻塞成为完全阻塞，外周肺泡气体滞留导致肺气肿，肺组织过度膨胀时表现为肋间饱满，下压横膈等征象，在大小气道内的胎粪，可以刺激黏膜，产生炎症反应和化学性肺炎。

2.通气和换气功能障碍

出生后复苏抢救时如果气道内的胎粪没有及时吸引清除，会逐渐向小气道及外周肺组织内移动，进入肺泡的胎粪则可以抑制肺表面活性物质，导致局部肺泡萎陷，肺部在以上原因的综合影响下，通气和换气功能出现障碍，表现为持续低氧血症，高二氧化碳血症和酸中毒等，严重时出现肺动脉高压，进入肺泡的胎粪颗粒可以立即被肺泡巨噬细胞吞噬和消化。

3.透明膜形成

由于MAS往往伴有产前，产时和产后的缺氧，可能在生后早期肺部的病理损伤方面起更大的影响，气道和肺泡上皮细胞可以因缺氧而变性，坏死，脱落，肺泡内有大量渗出和透明膜形成。

4.肺动脉高压与急性肺损伤宫内低氧血症会引致肺血管肌层肥大

成为肺血管阻力增高的原因之—;围生期窒息，酸中毒，高碳酸血症和低氧血症则使肺血管收缩，发生持续肺动脉高压症(persistent pulmonary hypertension ,PPH)，出现心房或导管水平的右向左分流，进一步加重病情，近年研究证明MAS可引起肺血管内皮损伤，并可使肺泡Ⅱ型细胞受损，肺表面活性物质减少，出现肺泡萎陷，肺透明膜形成等急性肺损伤表现，形成肺水肿，肺出血，使缺氧加重。

患儿病情轻重差异很大，按缺氧损害的严重程度和胎粪污染羊水吸入的量及黏滞度而不同，吸入较少者出生时可无症状;大量吸入胎粪可致死胎或生后不久死亡。

1.胎粪污染 胎粪污染羊水，若患儿在宫内暴露于胎粪污染的羊水时间>4～6h，出生时全身皮肤，指趾甲和脐带被染成黄绿色或深绿色。

2.呼吸窘迫 多数患儿常在生后数小时出现呼吸急促(呼吸频率>60次/min)，呼吸困难，发绀，鼻翼扇动，呻吟，三凹征，由于胎粪污染羊水的严重程度不一，呼吸窘迫的程度亦可轻重不一，一般病例常在出生后4h内出现，轻度者仅表现为暂时性呼吸困难，往往能自愈，较重者存在呼吸困难和青紫，但需吸入40%氧气即能维持正常的PaO2和PaCO2，严重者可在生后数分钟内死亡或生后数小时内出现严重呼吸困难和青紫，一般氧疗无效，需要机械通气等综合治疗，一些患儿开始时可仅表现轻度呼吸窘迫，但是几小时后可因化学性肺炎而致病情恶化。

3.气道阻塞至桶状胸 稠厚的胎粪污染的羊水吸入气道后，可致患儿气道阻塞或半阻塞，两肺先常有鼾音，粗湿啰音，以后出现中，细湿啰音，急性气道阻塞的临床表现为喘鸣状呼吸，青紫，必须立即作气管内吸引，气道半阻塞的患儿因气体潴留而致胸廓前后径增大呈桶状胸，呼吸浅促，呼吸音降低或湿啰音和喘鸣，如临床症状突然恶化则应怀疑发生气胸，其发生率在20%～50%，当发生气胸时可突然出现发绀和呼吸困难加重。

4.持续肺动脉高压 部分患儿可并发持续肺动脉高压(参见持续肺动脉高压)，因有大量右向左分流，除引起严重青紫外，还可出现心脏扩大，肝大等心衰表现。

5.其他 严重胎粪吸入和急性缺氧患儿常有意识障碍，颅压增高，惊厥等中枢神经系统症状以及红细胞增多症，低血糖，低钙血症和肺出血等。

(一)治疗

1.清除气道胎粪 分娩时，在胎儿胸部尚未娩出时即吸引清除口，鼻和咽后壁的胎粪，如果气道吸引有大量胎粪存在，应反复吸引，或给予持续留置气道插管，以备反复吸引和机械通气治疗，如果胎儿娩出时已经处于呼吸抑制状态，应立即考虑给予气道插管，气道插管下吸引一般采用生理盐水清洗和吸引，反复气道吸引可能降低MAS临床危重程度，但是经反复吸引的MAS发展为依赖呼吸机治疗的情况仍比较普遍，由于胎粪污染羊水可以被吞咽，因此在胎儿出生后趋稳定时，可以经胃管吸引，以防止胃内容物反流，再吸入肺内。

2.氧疗 对于有呼吸困难者可以吸氧，并可以给予持续气道正压通气(CPAP)，3～7cmH2O，以保持扩张中小气道，改善通气和灌流，如果吸入100%氧时，动脉氧分压仍然低于50mmHg，应给予气道插管和机械通气。

3.常规机械通气(CMV) CMV应用原则为适当加快通气频率，降低PEEP，保持分钟通气量足够，避免过大潮气量通气，因此可以采用的参数为，通气模式采用定容或定压A/C或SIMV，供气时间<0.5s，通气频率40～60次/min，PEEP在2～3cmH2O，潮气量在6ml/kg，每分通气量为240～360ml/kg，PIP 20～25cmH2O，如果出现呼吸机对抗现象，可以先采用触发敏感度调节，获得相对合适的实际通气频率，如50～60次/min，尽量控制少用或不用镇静药和肌松剂，对抗可能造成颅内血压和血流的剧烈波动，但抑制自主呼吸会降低气道内纤毛黏液系统借助咳嗽运动将气道内容物排出，如果自主呼吸比较强烈，有烦躁不安，也可以用SIMV PSV或PSV模式通气，可以降低平均气道压(MAP)，从而减少肺泡压力差剧烈变化导致的气胸，呼气时间宜适当延长，以避免内源性PEEP形成带来肺泡破裂和气漏。

4.高频通气(HFOV) HFOV是目前治疗MAS普遍采用的通气方式，其优点为持续扩张气道，增加肺泡通气量，有助于改善通气-灌流比例，对于足月新生儿HFOV的参数一般采用10Hz (600次/min)，振荡幅度一般在30～40cmH2O，达到肉眼可视小儿胸廓振动，通过调节PEEP使MAP较CMV时高2～3cmH2O，一般在15～25cmH2O，HFOV进行1～2h后，会使深部气道和肺泡内的吸入物逐渐排出，氧合状况会有所改善，二氧化碳排出效率提高。

5.肺表面活性物质 由于胎粪可以抑制肺表面活性物质功能，同时窒息缺氧也导致肺泡Ⅱ型上皮细胞合成分泌表面活性物质障碍，因此外源性表面活性物质治疗成为一种可以选择的方法。

一般用表面活性物质治疗后3h，氧和指数(OI=FiO2×MAP×100/PaO2)由给药前的平均36下降到24，给药后12～24h FiO2由1.0下降到0.73，提示肺表面活性物质治疗MAS后短期内可以显著提高气血交换及氧合水平，改善通气效率，临床研究采用多剂量表面活性物质可以显著改善低氧血症，Findlay等应用牛肺肺表面活性物质制剂(survanta)随机对照治疗40例MAS得到显著临床效果，在给药组20例中，作者采用气道插管侧孔连续注入技术，将每千克体重150mg肺表面活性物质制剂(survanta)在20min内给入，同时保持机械通气不停，给药后使a/A比值由0.09升高到0.30以上，OI由24下降到10以下，多数患儿需在随后的6～12h内再给予1～2剂(首剂的半量)，方可使疗效稳定，此种治疗使得机械通气时间和住院天数的减少，以及对氧疗依赖程度较低。

6.吸入一氧化氮(NO) 由于窒息导致的持续肺血管痉挛，可以发展成持续肺动脉高压症，表现为机械通气依赖>60%氧供，动脉导管和卵圆孔出现右向左分流，三尖瓣反流等，可以经床旁彩超测定出，应用带吸入NO供气装置的呼吸机(如西门子300型)，可将NO气体以低流量接入供气回路，如NO钢瓶供气浓度为1×10-3，(1000ppm,1ppm=1/1000000体积)，目标浓度为10ppm，可获得应用电化学或光化学技术的NO/NO2浓度测定仪，从三通接口连续抽样，测定出实际进入患儿肺部的NO浓度，常用的起始浓度为10～20ppm，在有效时逐渐下调为5～10ppm，治疗时间为1～3天，治疗有效者，可以在吸入NO后数分钟至数小时内，动脉氧分压提高10mmHg，吸入氧气浓度下降10%～20%，同时可以经彩超检查发现右向左分流转变为双向分流或左向右分流，提示肺动脉压开始下降。

7.体外膜肺(extra corporeal membrane oxygenation，ECMO) 为生命支持技术中挽救肺功能丧失的主要手段，系采用颈外静脉引流出血液，经膜氧和器完成气血交换，加温，抗凝等步骤后，再将含氧血经颈总动脉输回体内，供应全身脏器，此时肺处于休息和修复状态，在数天至数周后，如果肺得到修复，可以恢复功能活动，则将体外循环关闭，使体内肺循环重新工作，MAS是新生儿中进行ECMO治疗的主要对象，约占40%～50%，目前由于HFOV和吸入NO治疗的开展，新生儿中依赖ECMO治疗的病人数显著下降到以往的20%左右，由于存在结扎颈总动脉导致脑血供减少，以及抗凝控制上的困难，产生微血栓，有脑栓塞的危险;加上人力和消耗品费用上的巨大开支，因此对此技术的应用，存在局限性，中国尚未见新生儿常规开展此项技术。

(二)预后

国内报告病死率为7%～15.2%，有严重并发症和病情迁延者，预后较差。

重点在于积极防治胎儿窒息缺氧;胎粪污染羊水时，强调肩娩出前，后清理呼吸道，吸净口，鼻，咽部的胎粪;如胎粪黏稠，婴儿不哭，须力争在呼吸建立之前立即气管插管和吸引;严禁注射尼可刹米，洛贝林等呼吸兴奋剂。

诊断

对MAS临床诊断主要有下述几点：

1.宫内窘迫史 有宫内窘迫或产时窒息者，可以在出生后1，5，10min进行Apgar评分，低于3分，为严重窒息可能，但严重MAS者Apgar评分可能在3～6分，与临床呼吸窘迫程度不成比例相关。

2.分娩时有胎粪污染羊水 此为发生呼吸窘迫的重要临床诊断依据，如果在分娩时有大量胎粪在婴儿皮肤，指甲，脐带污染，或从口腔，气道吸引出胎粪，则对于呼吸窘迫的病因基本可以确定。

3.临床出现呼吸困难症状 一般表现为进行性呼吸困难，有肋间凹陷征，在出生后12～24h，随胎粪进入外周肺而表现出呼吸困难加重，气道吸引出胎粪污染的液体，呼吸困难的原因可以是气道阻塞使肺泡扩张困难，但更由于窒息导致胎儿肺液不能排出和低氧性肺内血管痉挛，体格检查可以发现胸廓较饱满等，系肺气肿的缘故。

4.放射学检查 有胎粪颗粒影，肺不张和肺气肿等征象。

5.血气检查 重症MAS血气检查表现为低氧血症和高碳酸血症，可以有严重混合性酸中毒，必须依赖经气道插管和机械通气。

鉴别诊断

1.新生儿呼吸窘迫综合征 早产儿多发，因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张，起病快，进行性呼吸困难，发绀，吸气性三凹征，呼气性呻吟，X线胸片两肺透亮度普遍下降，支气管充气征。

2.羊水吸入性肺炎 单纯羊水吸入较易吸收，症状轻，并发症少。

随梗阻程度不同而并发肺不张，肺气肿，纵隔气肿和气胸，缺氧酸中毒严重者可致颅内出血和肺出血，病程迁延者常有间质性肺炎及肺部纤维化。

1.气漏和气胸

由于胎粪阻塞小气道导致气陷，使肺泡破裂，变成肺大疱，如果胸膜脏层破裂，可以出现气胸，如果气体沿肺泡间质小血管鞘漏出，可以造成纵隔气肿和心包积气，治疗上可以采用胸腔闭式引流治疗气胸，同时使用肌松剂等抑制患儿过强烈的自主呼吸活动。

2.持续肺动脉高压

一般采用吸入一氧化氮治疗，可参见持续肺动脉高压。

3.颅内出血和肺出血

缺氧酸中毒严重者可致颅内出血和肺出血。

4.肺部并发症

病程迁延者常有间质性肺炎及肺部纤维化。