妊娠期甲状腺功能亢进

妊娠期正常孕妇甲状腺发生很大的生理改变，由于胎盘产生hCG及绒毛膜促甲状腺素(hCT)使甲状腺活性增加;雌激素增加促进肝脏甲状腺结合球蛋白 (TBG)增多且降解缓慢，使妊娠甲状腺增大，血管丰富，对碘摄取增多 ，约80%孕妇较非孕状态增大3倍。临床出现类似甲亢怕热，多汗、食欲增强，心率加快等高代谢状态。妊娠期甲状腺功能亢进包括：甲状腺功能亢进者合并妊娠和妊娠期发生甲状腺功能亢进两种。妊娠期甲状腺功能亢进多为Graves’病，主要由自身免疫过程和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。

妊娠期Graves病的原因不清楚，可能与自体免疫紊乱有关，多发生在遗传学上易感的个体，有家族倾向，易发生在带有HLA-B8和-DW3单倍基因者中。

临床具有典型的甲亢表现，如精神紧张，多汗，心悸，易疲劳，食欲亢进，体重下降，失眠，腹泻等，查体发现皮肤温湿，潮红，手指震颤，眼球突出，甲状腺肿大，心率增快，动脉收缩压升高，脉压增宽。

(一)治疗

1.抗甲状腺药物

目前ATD治疗仍然是妊娠期甲亢的首选治疗方式，应力争在尽可能短的时间内恢复正常的甲状腺功能，并用有效而最低的剂量维持。FT4或FT4可维持在正常的高值或稍高于正常值。一般认为，PTU和甲巯咪唑(他巴唑)均可用于孕妇，但有报道认为PTU较甲巯咪唑更适合于妊娠期甲亢。ATD治疗开始时，甲巯咪唑的剂量20～40mg/d，或PTU200～400mg/d，分两次口服。症状严重时，开始的剂量为PTU 600mg/d，或甲巯咪唑60mg。对于孕28周诊断为甲亢的病人，开始治疗时宜住院，以预防孕妇和胎儿发生各种危险的并发症。

治疗2～6周后，甲亢症状开始改善，脉搏减缓，体重增加。此后应每隔2～3周复查甲状腺功能，在病人症状和甲状腺功能改善后，可逐步减量，直至以最低剂量维持甲状腺功能在正常水平，如PTU 100mg/d，或MMI 10mg/d。到妊娠32～36周，部分病人可停药，但病史长且甲状腺肿大明显的病人不应停药。如在妊娠后期，PTU用量<200mg/d、甲巯咪唑<20mg/d，则大多数新生儿不会发生甲状腺功能低下。如孕妇在ATD治疗期间，引发胎儿甲状腺肿、甲状腺功能减退时，可经羊膜腔注射L-T4，剂量为250μg/周。

产后哺乳不是ATD的禁忌证，PTU通过乳汁的量甚少，甲巯咪唑稍高。在PTU 150mg/d或甲巯咪唑10mg/d剂量下，哺乳并无危险。如监测新生儿的甲状腺功能，则ATD更安全。有报道ATD治疗可诱发胎儿皮肤发育不全，因而有作者建议用超声波监测胎儿在宫内的发育情况。

2.β-肾上腺素受体阻滞药

主要为普萘洛尔(心得安)，可引起胎儿心动过缓、体重低、分娩期低血糖和新生儿对缺氧的反应降低等。在妊娠后期并非绝对禁忌的用药。但应在短期内使用，以改善症状，或作为甲状腺术前准备。较长时间使用β-肾上腺素受体阻滞药，可能引起更多的妊娠并发症，使自然流产率升高。

3.甲状腺素制剂

一般认为，ATD联用甲状腺素制剂没有好处，因为联用甲状腺素制剂后，需增加ATD的剂量，可能导致胎儿甲状腺功能减退、甲状腺肿。

4.手术治疗

大多数妊娠期甲亢可ATD治疗，如对ATD有过敏反应、无效或有严重药物反应时，可待妊娠中期(3个月)，经药物准备后施行甲状腺次全切除术。在完备的准备下手术，一般比较安全，但也可因此发生早产、流产或死产，因此应慎重选择手术治疗。

5.放射性131I治疗

尽管胎儿甲状腺在第10周后才有浓聚131I的功能，但仍应禁止用放射性131I治疗妊娠甲亢。131I致胎儿甲状腺功能减退已有报道。尚未见到妊娠10周内，意外应用131I导致胎儿畸形的报道，但如在妊娠10周后意外应用131I，应终止妊娠。

6.甲状腺危象处理

妊娠期甲亢未控制又停止了治疗，则在产科手术、产后出血和产褥感染时可诱发甲亢危象。应立即支持疗法及对症处理：

(1)大剂量抗甲状腺药物：丙或甲硫氧嘧啶100～200mg，1次/6h。甲巯咪唑或卡比马唑(甲亢平)10～20mg，1次/6h，口服。

(2)复方碘溶液口服30滴/d。

(3)普萘洛尔(心得安)口服20～40mg，每4～6h一次或静脉注射0.5～1mg。

(4)利舍平1～2mg，肌注，1次/4～6h。

(5)氢化可的松300～500mg/d，静脉滴注。

(6)广谱抗生素，预防控制感染。

(7)其他：物理降温，吸氧、镇静解热剂;纠正水和电解质紊乱及心力衰竭。

(二)预后

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根据实验室检查和临床表现，妊娠期甲亢可分为三度：轻度，TT4最高水平<180.6nmol/L;中度，TT4最高水平>180.6nmol/L;重度，有甲亢危象，甲亢性心脏病，心衰，心肌病等。

临床多见甲状腺功能亢进病人合并妊娠，因此甲状腺功能亢进多已在孕前诊断，妊娠期发现者较少，另外，由于妊娠期高代谢表现，如耐热力降低，焦虑，皮肤温湿，甲状腺增大及心动过速等表现可影响轻度甲状腺功能亢进病人的识别，早孕期顽固性妊娠剧吐应排除甲状腺功能亢进。

诊断的建立主要根据临床表现和实验室检查，过去根据基础代谢率> 30%，PBI>12μg/dl为诊断指标，目前有更精确的放免测定法直接测T3，T4浓度。

妊娠期T3，T4水平均升高，且由于TBG影响，使甲状腺素总量增大，妊娠甲亢的诊断表准为：TT4≥180.6nmol/L(140μg /L),TT3≥3.54nmol/L(2∶3μg/L)，FT3≥8pg/ml，FT4≥40pg/ml，FT4I≥12.8，诊断标准也相应提 高，TT4正常范围5～13μg/dl，当190nmol/L(>15μg/dl)为异常;TT3正常值68～213ng /dl，>230ng/dl为异常，如果患者有甲状腺功能亢进症状，T4正常，T3升高，可能为T3性甲亢，用平衡透析法侧游离T3，T4，可不受 TBG影响，FT4正常值20～40pg/ml，FT3 3.9～7.4pg/ml，TBG 13～25μg/dl，甲状腺功能亢进时其水平均升高，亦可用游离的T3，T4指数，T3摄取率等方法评价。

1.妊娠高血压

由于T4水平增高，周围血管儿茶酚胺增多，血管加压物质增加使妊娠高血压综合征的发生率明显上升。

2.胎儿损伤

临床表现为胎儿发育迟缓，或死胎，据统计妊娠期甲亢的总流产率为7.9%，未治疗或甲亢未控制的孕妇，有25%发生死产，而甲亢孕妇早产的新生儿体重明显低于甲状腺功能正常者，但如妊娠早期的孕妇发生甲亢，用ATD治疗并不增加先天畸形的发生率。

3.甲状腺危象

表现为高热39℃以上，脉搏>140次/min，房颤或房扑，烦躁，大汗淋漓，恶心，厌食，呕吐，腹泻，大量失水虚脱，休克甚至昏迷，有时有心悸，黄疸，血白细胞升高，孕产妇死亡率较高。

4.其他

妊娠期甲亢未被控制，孕妇还易发生充血性心力衰竭等。