妊娠期肝血肿及破裂

妊娠期肝血肿及破裂是一种罕见而严重的并发症，发生于严重妊娠高血压综合征有肝脏损害者。病人有右上腹部胀痛、肝区压痛及反跳痛。随着病情进展，由于肝被膜的过度伸展，肝韧带的牵引，被膜破裂和出血的刺激，腹痛加剧，并伴有右肩部放射性痛及腹腔内出血，有急性失血症状和体征。由于大部分肝脏血肿及破裂的文献均为散在的个例报道，有关发病率的估计十分困难，发生率1～1.36/10000～15000 妊娠，但母婴死亡率高达60%～70%。

(一)发病原因

妊高征是肝脏血肿和破裂的主要原因，包括先兆子痫，子痫，HELLP综合征等，另外肝脏肿瘤，肝脏脓肿，急性脂肪肝，外伤等亦可引起肝脏血肿及破裂，Henny等综合了到1983年文献报道的73例肝血肿破裂的病例，82%的病例为经产妇，平均年龄为31.7岁(21～46岁);极少数为初产妇，年龄小，无典型的先兆子痫，可能有不同的发病机制，经产妇与初产妇的比例为10∶1，大部分病例发生在妊娠晚期，足月妊娠或分娩后短时间内;极少发生在妊娠早中期，Sibai等报道了442例HELLP综合征的病例，发现肝破裂的发病率为1%，表明HELLP是肝破裂的高危人群。

(二)发病机制

妊娠期肝脏血肿及破裂的病理生理机制尚未完全清楚，尸体解剖表明往往伴有肝脏纤维化，肝细胞坏死，肝实质出血以及血管内凝血等表现，可能的发病机制为肝脏纤维化使血管增生，血管破裂，导致肝内出血，组织破裂，肝包膜下血肿形成，进一步贯穿肝纤维囊，引起腹腔积血，腹膜炎，甚至死亡，肝实质出血导致肝包膜血肿的机制与外伤性肝破裂不同，在外伤引起的肝破裂中破裂先于出血，由于肝脏的组织病理改变类似于重度先兆子痫，有人认为可能是肝脏血管对血管活性物质的敏感性增加，导致肝细胞坏死，内皮损伤以及肝实质出血。

肝脏破裂往往发生在肝右叶的下端，虽然肝实质出血可以发生在整个肝脏，但74%的血肿发生在肝右叶的前壁，仅11%被证实发生在左叶，还有15%部位不明，在有肝包膜下血肿存在的情况下，呕吐，分娩以及患者搬动等轻微的腹压增加均可使血肿破裂。

1.妊娠期肝被膜下血肿破裂

发生于严重妊娠高血压综合征有肝脏损害者，病人有右上腹部胀痛，肝区压痛及反跳痛，随着病情进展，由于肝被膜的过度伸展，肝韧带的牵引，被膜破裂和出血的刺激，腹痛加剧，并伴有右肩部放射性痛及腹腔内出血，有急性失血症状和体征，文献报道本病有发生于产后或剖宫产后者，故对有发病因素的孕妇，分娩后也应继续观察，防止漏诊。

2.肝癌破裂出血

病人有合并肝癌病史，有的病人曾被认为患有肝炎或肝硬化，也有不少病人既往无任何自觉症状而突然肝破裂出血，小的破裂右上腹部轻微疼痛，较局限，常被大网膜包裹而自然止血，疼痛缓解，若破口较大，出血多时，则发病急剧，症状危重，病人有突发右上腹部剧痛，伴腹胀，恶心呕吐，面色苍白，出冷汗，脉快，终至休克，腹部检查有明显压痛，腹膜刺激征及移动性浊音等，病情往往发展迅速，不及时抢救，可危及生命。

(一)治疗

肝自然破裂出血的急救原则是制止出血，纠正休克、挽救生命，为原发疾病的治疗创造条件。

1.纠正休克及凝血功能障碍 明确诊断后，首先静脉大量输液，输新鲜血，新鲜血浆、多种凝血因子。必要时用小量肝素纠正凝血功能障碍，防止DIC对肝、肾、心、肺、脑等脏器的进一步损害。待病情稳定或血压平稳后急诊手术，若经输液输血治疗无效或病情反而恶化，则应及时手术抢救。

2.手术止血

(1)切口：一般经右上腹直肌切口进腹腔，如病变位于肝顶部或右后下方，视野不清处理困难时，可切断肋骨开胸，扩大切口，清除腹腔内积血和血块。凝血块最多处多为破裂所在，找到破裂口，暂时用生理盐水纱布压迫止血。

(2)缝合止血：如裂口较规整，周围组织正常，可行缝合止血。

(3)吸收性明胶海绵填塞：破口组织脆弱，如肝癌破裂缝合止血有困难者，可将破口内活动出血点缝合止血后，填塞吸收性明胶海绵，再盖以网膜并固定于四周，或再加纱布压迫止血，术后5天开始每天抽出少许纱布，在3～4天内撤完。

(4)肝动脉结扎：肝脏的血供1/3来自肝动脉，2/3来自门静脉，各提供需氧量的50%。正常情况下结扎肝动脉仍能维持肝的需氧量;一般结扎肝左或肝右动脉分支，止血效果较好。但肝功能不佳时，可导致肝性脑病等严重后果。故在下列情况时禁忌施行：

①休克状态;

②肝功能明显损伤;

③门静脉有阻塞或门脉高压;

④有低血糖、低血钠，示门静脉血流及氧合能力严重减低。

(5)肝部分切除术：对全身情况较好、年轻、病灶局限，尤其局限在左半肝内者，行部分肝切除术可收到满意效果。妊娠期急诊肝切除危险大，病死率高，不可轻易选择。对肝病变广泛，肝功严重不良者更应慎重。

(6)微波固化止血：将针形微波发射电极插入出血的肝组织内，通过微波能在组织内转变为热能，使局部升温，血液凝固而止血，是简便、安全、损伤轻而效果确切的方法。

(7)产科处理：妊高征所致肝破裂手术止血后，视出血及妊高征病情轻重、妊娠周数、胎儿是否存活等情况，考虑是否同时施行剖宫产或引产以终止妊娠。

3.术后处理 术后及产后应继续严密观察及治疗，采取积极措施防止并发症的发生。对其他原发疾病给以相应处理。

(二)预后

本病预后的关键是能否早期诊断和及时、有效的手术治疗。20世纪80年代前母儿病死率为40%～80%，若破入腹腔而未及时手术，可达100%。近年由于诊断治疗的进展，母儿几乎可完全存活。

早发现，早治疗。

诊断

根据病史，临床表现以及辅助检查不能确诊的肝脏血肿及破裂，在许多情况下往往经剖腹探查后才能确诊，但是早期怀疑，及时检查可以争取在肝包膜血肿破裂前诊断，对于及时有效的处理很有帮助。

当妊娠晚期孕妇同时具备重度妊高征，右上腹疼痛和急性血压降低3种症状时，临床可高度怀疑肝脏血肿破裂，有剖腹探查的指征，另一种情况是因胎儿窘迫行剖宫产术，术中发现非子宫来源的腹腔内出血，应考虑有肝破裂的可能，需要行全面的腹腔探查。

鉴别诊断

肝脏血肿及破裂是产科急腹症的一种，要与子宫破裂，卵巢囊肿扭转，重症肝炎，胰腺炎，胃肠炎，心肌梗死，肺栓塞，泌尿系统疾病等鉴别。

主要并发症有肝，肾功能衰竭，DIC，呼吸窘迫综合征，胸腔积液，膈下感染以及手术后再出血等。