妊娠合并皮质醇增多症

皮质醇增多症又称库欣综合征(Cushings syndrome)是肾上腺皮质功能亢进症中最常见的一种，这是由于肾上腺皮质分泌过多的皮质醇所致，但常同时分泌其他皮质激素。妊娠合并皮质醇增多症极为少见，大多数患者妊娠终止于流产、早产或死产。

(一)发病原因

1.垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)过多 这是本病最常见的类型，约占70%，多见(80%)的病变为垂体ACTH微腺瘤，10%为垂体前叶大腺瘤，约10%为下丘脑功能紊乱，分泌促肾上腺皮质素释放激素(CRH)过多，通过调节使ACTH分泌增加，过量的ACTH刺激双侧肾上腺皮质弥漫性增生，束状带细胞增生肥大，可分泌大量的糖皮质激素，网状带的雄激素也可以分泌增多，久病或年龄较大的患者，增生的肾上腺皮质可出现结节，并有一定的自主性功能。

2.肾上腺皮质肿瘤 占皮质醇增多症发病的25%(20%为腺瘤，5%为腺癌)，这些肿瘤的生长和分泌功能为自主性，不受垂体ACTH的控制，肿瘤分泌大量的皮质醇，可反馈抑制垂体ACTH的释放，患者血中ACTH降低，瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩，儿童患皮质腺癌者较多见。

3.异位ACTH综合征 肺癌，胸腺癌和胰腺癌，甲状腺髓样癌可产生ACTH，刺激肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素。

(二)发病机制

库欣综合征病人的垂体前叶嗜碱性细胞常发生透明变性及空泡形成，这种改变常为肾上腺皮质激素分泌增多的结果，在这种情况下，促性腺激素的分泌无疑会受到影响，卵巢乃发生相应改变，卵泡发育受阻，形成大量闭锁卵泡而导致闭经，虽然闭经是综合征的突出症状之一，但仍有20%病人有正常月经，并能怀孕，常在妊娠期或妊娠结束后才首次出现临床症状，因此推测在妊娠前为一轻症病人，妊娠及分娩后病情加重。

皮质醇增多症的临床表现是由于体内皮质醇过多，引起糖，蛋白质，脂肪，电解质代谢紊乱及多种器官功能障碍所致，主要临床表现有满月脸，向心性肥胖，紫纹，痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松，闭经，乏力等。

①妊娠合并皮质醇增多症易发生流产、死胎、死产和早产。故孕期应加强监护，提前住院。

②孕妇往往在孕中期就出现妊高征，同时由于皮质类固醇有抗胰岛素作用使血糖升高，故应积极控制妊高征及治疗糖尿病。经积极治疗后孕期可延长，得到活婴的机会增多。

③甲吡酮是一种皮质醇合成抑制剂，每日1～2g，分次服，可加大至每日4～6g。甲吡酮不良反应少，能使血皮质醇含量降低症状缓解。④手术治疗。妊娠期由于肾上腺皮质肿瘤引起肾上腺皮质功能亢进者，经确诊后可考虑手术。Bevan认为妊娠期间手术是安全的，可显著减少死胎和早产的发生率。

皮质醇增多症又称库欣综合症，也叫柯兴综合症,按内科及本系统疾病的一般护理常规。

【病情观察】

1．肥胖状态，高血压。

2．皮肤干燥，皮下出血，痤疮，创伤化脓，四肢末梢紫绀，水肿，多毛，肌力低下，乏力，疲劳感，骨质疏松与病理性骨折等。

3．尿量，尿性状血尿，蛋白尿，尿糖。

4．精神症状失眠，不安，抑郁，兴奋。

5．感染症状发热。

6．女性患者月经异常等。

【对症护理】

1．预防感染，保持皮肤清洁，勤沐浴，换衣裤，保持床单位的平整清洁，做好口腔，会阴护理。

2．观察精神症状与防止发生事故，患者烦躁不安，异常兴奋或抑郁状态时，要注意严加看护，防止坠床，用床档或用约束带保护患者，不宜在患者身边放置危险品，避免刺激性言行，耐心仔细，应多关心照顾。

3．肾上腺癌化疗的患者观察有无恶心，呕吐，嗜睡，运动失调和记忆减退。

4．每周测量身高，体重，预防脊柱突发性压缩性骨折。

5．正确无误做好各项试验，及时送验。

【一般护理】

1．卧床休息，轻者可适当活动。

2．饮食宜给予高蛋白，高维生素，低脂，低钠，高钾的食物，每餐不宜过多或过少，要均匀进餐。

【健康指导】

1．指导患者在日常生活中，要注意预防感染，皮肤保持清洁，防止外伤，骨折。

2．指导患者正确地摄取营养平衡的饮食，给予低钠，高钾，高蛋白的食物。

3．遵医嘱服用药，不擅自减药或停药。

4．定期门诊随访。

诊断

妊娠期由于糖类皮质激素和盐类皮质激素代谢发生改变，随孕期增长皮质醇及醛固酮的产生也相应增多，故妊娠期皮质醇增多症的诊断有一定困难，妊娠合并皮质醇增多症的患者典型者有满月脸，腹部及四肢内侧紫纹，痤疮，体重增加，血糖升高；实验室检查24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）及游离皮质醇明显升高；肾上腺部位B超检查及肾周充气造影可有助于诊断。

鉴别诊断

仔细分析化验室结果和其他检查结果，诊断并不困难，主要应与单纯性肥胖症，异位ACTH样肿瘤，糖尿病，其他肾上腺皮质继发性病变相鉴别，各类皮质醇增多症的鉴别诊断见附表。

不同病因病理皮质醇增多症的实验室及X线等鉴别诊断 双侧肾上腺皮质增生（下丘脑－垂体功能紊乱）肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌异位ACTH综合征 尿17－羟（mg/24小时）一般中度增多，30mg左右同增生明显增高，可达50mg以上同癌 尿17－酮（mg/24小时）中度增多，20mg左右可为正常或增高明显增高，可达50mg以上明显增高，50mg以上 血质皮醇
（μg/dl) 上午8时 30 35 35 50 下午4时 25 25~35 35 50 大剂量地塞米松抑制试验＋多数能被抑制，少数不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制，少数异位CRF者可被抑制 ACTH兴奋试验＋＋有反应，高于正常约半数无反应，半数有反应绝大多数无反应有反应，少数异位ACTH分泌量特别大者无反应 甲吡酮试验＋＋＋有反应，常高于正常一般无反应，少数有反应无反应部分有反应，部分无反应 低血钾性碱中毒严重者可有无常有常有 蝶鞍照片小部分病人蝶鞍扩大不扩大不扩大不扩大 腹膜后充气造影肾上腺影两侧增大一侧腺瘤影，直径一般为2~6cm 一侧癌瘤影，直径常大于6cm，但往往因有粘连，气体不能进入肾上腺区肾上腺影两侧增大 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描或照相两侧肾上腺显像，增大瘤侧显像，增大癌侧显像，或不显影两侧显像，增大 肾上腺超声检查及CT扫描两侧肾上腺增大显示肿瘤显示肿瘤两侧肾上腺增大 血浆ACTH测定清晨略高于正常，晚上不像正常那样下降降低降低明显增高

注：＋每次2mg，每6小时口服一次，连续2日，第2日尿17－羟降至对照值的50％以下，表示被抑制。

＋＋ ACTH25u，溶于5％葡萄糖水液500ml中，静脉滴注8小时，共2日，正常人滴注日的尿17－羟基础值增加2倍以上。

＋＋＋ 甲吡酮每日2~3g ，分次口服，连续2日，第2日或停药后第1日尿17－羟或17－生酮类固醇较对照值增加一倍以上，表示有反应。

妊娠高血压，先兆子痫几乎不可能避免，肺水肿也较为常见，妊高征常出现早，多在孕24周前发生，可能与肾上腺皮质功能亢进，醛固酮分泌增多而引起钠水潴留有关。

流产，早产，死胎可占妊娠总数的65%，可能与严重先兆子痫及皮质类固醇具有强烈抗胰岛素作用使血糖升高有关。