妊娠合并慢性肾小球肾炎

原发性肾小球肾炎是以双侧肾脏肾小球病变为主的一种肾脏原发性疾病，急性肾小球肾炎(急性肾炎)多与链球菌感染有关，慢性肾小球肾炎(慢性肾炎)虽可由急性肾炎发展而来，但大多数慢性肾炎一开始就是如此，并非由急性肾炎转变而来。患有肾小球肾炎的妇女妊娠时肾脏的负担加重，影响肾脏功能，严重者常常危及孕妇和胎儿的生命，必须引起重视。病情轻者又常容易与妊娠高血压综合征相混淆，缺少应有的重视而贻误病情。

(一)发病原因

明确的病因尚未证实，但多推测与感染特别是病毒感染有关，另有报告得病前曾有接触汽油，碳氢(烃)化合物史，故认为这些化学物质和(或)病毒可能是致病因子。

(二)发病机制

目前已公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程，由于某些发病因素原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基膜，后者刺激机体产生抗肺基膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应，由于肺泡壁基膜和肾小球基底膜间存在交叉抗原，故内源性抗肺基膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应，损伤肾小球。

慢性肾小球肾炎病理改变与病因，病程和类型不同而异，可表现为弥漫性或局灶节段系膜增殖，膜增殖，膜性，微小病变，局灶硬化，晚期肾小球纤维化或不能定型，除肾小球病变外，尚可伴有不同程度肾间质炎症及纤维化，肾间质损害加重了肾功能损害，晚期肾小球肾炎肾皮质变薄，肾小球毛细血管袢萎缩，发展为玻璃样变或纤维化，残存肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩等。

本病临床表现可多种多样，自无症状的蛋白尿或镜下血尿到明显的肉眼血尿，水肿，贫血，高血压或肾病综合征，甚至尿毒症。

临床上按照主要表现可分型如下：

1.普通型

起病时可与急性肾炎相似，水肿，血尿及高血压均很明显，以后病情暂时缓解，或呈进行性恶化，多数患者起病时可毫无症状，经检查尿才被发现本病，尿蛋白大多在3.5g/24h以下;尿中常有红细胞，甚至少许管型;血压虽升高，但非主要表现。

2.肾病型

此病的病理变化以基膜增生型为主，患者有显著的蛋白尿与管型及水肿，尿蛋白每天排出量在3～3.5g以上，血浆蛋白降低，白蛋白与球蛋白比例倒置，胆固醇升高。

3.高血压型

蛋白尿可以少量，伴有高血压，血压常持续升高，临床表现很像原发性高血压(又称高血压病)。

Kaplan根据患者临床表现严重程度分为3型：Ⅰ型仅出现蛋白尿;Ⅱ型有蛋白尿和高血压;Ⅲ型同时有蛋白尿，高血压和氮质潴留。

(一)治疗

1.妊娠前

妊娠前如果已有高血压和蛋白尿，血压在150/100mmHg (20/13.3kPa)以上，或有氮质血症者均不宜妊娠。一旦妊娠应及早进行人工流产，因为妊娠必将加重肾脏负担，还容易并发妊高征，对母儿都非常不利。Kaplan认为胎儿在宫内能存活多长时间，高血压较氮质潴留更为重要，血压在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不宜妊娠，即使妊娠，最后因先兆子痫发生早，需要终止妊娠而引起胎儿死亡。

2.妊娠期

有些患者非常渴望孩子，必须认真详细检查，了解病情严重程度后做出适当决定，如病情轻者，仅有蛋白尿或蛋白尿伴有高血压，但血压不超过20/13.3kPa，可在医护人员监护下继续妊娠，但妊娠期要保证充足睡眠和休息，避免劳累、受凉、感染等;合适的营养，选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，补充足量维生素，提高机体的抗病能力，积极防治妊高征，高血压患者要减少钠的摄入。必要时要住院治疗，密切观察肾功能的变化，随访尿常规，尿液比重，每周测血清肌酐、尿素氮、尿酸的浓度。在观察治疗过程中，如肾功能进一步减退，或血压上升到150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不易控制时，亦应考虑终止妊娠，保全母体健康。Bear提出妊娠合并肾脏疾患，如血清肌酐含量<132.6μmol/L(1.5mg/dl)，母儿预后好，如>141.4μmol/L(1.6mg/dl)，则预后较差，故建议以血清肌酐含量141.4μmol/L为终止妊娠的指标。

慢性肾炎的孕妇如果经过治疗，妊娠达到36周时，也应考虑终止妊娠，因为血压突然升高往往发生在36周左右，这也是胎儿死亡及肾功能恶化的时期。凡孕36周前需终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质的产生，可用地塞米松5mg，肌内注射，每8小时1次，共2天。

(二)预后

慢性肾小球肾炎与其他慢性肾病一样，对妊娠的承受力取决于血压控制的情况及肾功能不全的程度。Davison及Lindheimer(1999)的资料表明凡血压正常，肾功能正常或轻度不全者通常能平安渡过孕期，妊娠并发症发生率约20%、早产率约25%、围生儿死亡率<30‰，远期随访母儿预后良好。坎宁安等(2002)强调指出慢性肾病妇女即使孕前肾功能正常，血压不高，其妊娠结局亦非总是好的。近年对高危妊娠及婴儿处理水平不断提高，活产婴儿大都可以存活。Jones及Hayslett(1996)报道67例中、重度肾功能不全妇女的82次妊娠的结局，半数并发高血压，40%有大量蛋白尿，60%早产，37%胎儿生长受限，然婴儿存活率达到93%。国内邱少卿等(1993)报道在33例中，重度肾功能不全者妊娠期先兆子痫的发生率为78.8%，肾功能恶化率为24.2%，围生儿死亡率为121.2‰。

临床资料表明血压正常仅有轻度肾功能不全的妇女，妊娠期虽有尿蛋白排泄量的增多，但对肾功能无明显影响;中、重度肾功能不全者容易并发妊娠期高血压疾病，进一步加重肾脏损伤，重症者有25%肾功能急剧恶化，以致在产后数月至1～2年内发展成终末期肾功能衰竭。固然，慢性肾病病情不可避免地会随病程延长而进展，但国内外资料均证明高血压、妊娠期高血压疾病是促使肾功能恶化的重要因素。此类患者的远期预后尚须积累更多的资料。

诊断

慢性肾炎多见于年轻妇女，过去有急性或慢性肾炎病史，症状以蛋白尿为主，或伴有水肿，高血压，多见于妊娠20周前，因此诊断并不困难。

鉴别诊断

如果缺乏可靠的肾炎病史，或产前检查时已达妊娠后期，则必须与妊高征，慢性肾炎合并妊高征，肾盂肾炎，原发性高血压和体位性蛋白尿作鉴别。

1.妊高征

本病发生于妊娠20周以后，妊娠前无水肿，蛋白尿的病史，发病后多先有水肿，高血压和蛋白尿发生较晚，不伴有明显的尿沉渣异常，产后6周～3个月多恢复正常。

2.肾盂肾炎

肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/24h，若>3g/24h，则多属肾小球病变，尿常规检查肾盂肾炎则以白细胞为主，有时有白细胞管型，而肾小球肾炎可发现红细胞较多，有时有红细胞管型，肾盂肾炎时尿液细菌培养阳性，并有低热，尿频等症状有助于鉴别。

3.原发性高血压

本病以40岁以后发病率高，病情发展缓慢，在高血压早期，尿中一般不出现蛋白，管型及血液化学变化，无肾功能减退，眼底检查常以动脉硬化为主。

4.体位性(直立性)蛋白尿

可在3%～5%青年中出现，保持直立或脊柱前凸位置时，发生机会较多，可能与肾静脉淤血也有关，本病尿蛋白一般不超过1g/d，无尿沉渣异常，无高血压，平卧可使蛋白尿减轻或消失，在晨起床前重复收集尿标本检验，可资鉴别。

若血压高或中，重度肾功能不全者其孕期并发症发生率由40%上升至80%，主要是重度妊娠期高血压疾病，胎儿生长受限及贫血等，早产率由57%升至100%，围生儿死亡率皆在100‰。