妊娠合并肝硬化

肝硬化(cirrhosis of licer)是一种由各种因素引起的弥散性，进行性的肝脏损害的疾病，肝细胞广泛的变性坏死，网状蛋白结构破坏，肝细胞结节再生，大量的结缔组织增生形成纤维分隔，形成假性肝小叶，肝脏萎缩变硬。临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现，早期症状不明显，晚期出现消化道出血，肝性脑病、继发感染等严重并发症，危及母儿生命，以往报道妊娠合并肝硬化的孕产妇死亡率很高，过去不主张肝硬化患者继续妊娠。近年来肝硬化治疗方法的进步和围生期监测的加强，妊娠合并肝硬化可以有较好的预后。

(一)发病原因

肝硬化的常见病因为病毒性肝炎，慢性酒精中毒，血吸虫病，药物性中毒或化学毒物，胆汁淤积性，遗传代谢性缺陷等，欧美国家以酒精性中毒为主要原因，约占 65%，与男性相比，女性更易引起酒精性肝硬化，引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少，持续时间短，我国以病毒性肝炎为肝硬化的主要病因，乙型，丙型和丁型病毒性肝炎与肝硬化的关系密切，20世纪70年代后血吸虫病肝硬化已少见，心源性，胆汁性，自身免疫性，先天性代谢缺陷性肝硬化在我国十分罕见。

(二)发病机制

1.肝硬化对妊娠及分娩的影响 病毒性肝炎，慢性酒精中毒，血吸虫病，药物或化学中毒等是肝硬化的常见病因，代偿性肝硬化妊娠结局良好，失代偿性肝硬化可引起代谢障碍，对妊娠及胎儿均有不良影响，文献报道肝硬化患者流产率为8%～13.7%，早产率为15%～20%，围生儿死亡率为17.9%～18.2%，均较正常妊娠增加，在存活的婴儿中，未见先天性肝硬化报道，但低体重儿和胎儿窘迫发生率增高。

妊娠合并肝硬化使妊娠高血压综合征的发病率增高，文献报道可达81.8%，可能与肝硬化患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活力增加，低蛋白血症，雌激素代谢障碍和缺氧有关，可使病情进一步恶化，肝硬化合并腹水，低蛋白，子宫肌纤维水肿等，临产后易导致宫缩乏力，产程停滞，由于凝血机制障碍，凝血因子缺乏可引起产后出血，而肝硬化病人贫血，低蛋白等使机体免疫力下降，易发生产后感染，孕产妇合并肝硬化死亡原因主要有消化道出血，产后出血和肝性脑病，文献报道，产妇病死率可达10.34%。

2.妊娠对肝硬化的影响 妊娠是否对肝硬化有影响，学者们意见不一，部分学者认为，妊娠对肝硬化无不良影响，肝脏代偿功能好者，可正常妊娠分娩，但是大多数观点则认为妊娠加重肝脏负担，更易产生腹水，使肝硬化的病情恶化，另外，肝硬化病人多伴有食管或胃底静脉曲张，妊娠期血容量增加，门静脉系统过度充盈，妊娠子宫增大，腹内压增高，可加重食管静脉扩张，加之分娩期第2产程孕妇用力屏气等因素，均可使食管，胃底静脉曲张破裂，发生大出血，危及生命。

1.病史 有肝炎史或血吸虫病史，慢性酒精中毒，营养不良等病史，多数人在受孕前已在内科确诊肝硬化。

2.临床表现

(1)肝功能代偿期：症状较轻，可有乏力，食欲减退，腹胀不适等，这些症状常在劳累时出现，经休息后缓解，体征不明显，肝脏常肿大，部分患者有脾大，可出现蜘蛛痣和肝掌。

(2)肝功能失代偿期：食欲减退是常见症状，有时伴恶心，呕吐，体重减轻，疲倦乏力，上腹部疼痛或腹胀，牙龈，鼻出血或有呕血与黑粪，体格检查可发现面色黝黑，消瘦枯萎，皮肤黏膜有紫斑或出血点，腹壁静脉怒张，腹水，肝脏中等硬度，表面光滑，晚期病人肝脏缩小，坚硬，表面呈结节，脾大。

1.早期妊娠时是否继续妊娠的原则 妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应及早终止妊娠。如单有食管静脉曲张，患者又迫切希望妊娠，则先做门腔静脉分流术后再妊娠，大多数能平稳地分娩。

2.决定继续妊娠

(1)妊娠中晚期处理：产科、内科、外科共同管理。

①饮食治疗：应给予高维生素、适量蛋白和碳水化合物、低盐、低脂肪、易消化的饮食。

②注意休息，尽可能减少体能消耗。

③保肝治疗：主要为补充多种维生素及肌苷等，也可用丹参、黄芪等中药以达活血化淤理气功效。

④腹水治疗：大部分肝硬化合并妊娠孕妇，孕期都出现了程度不同的腹水，在给予限制水钠、利尿及补充血浆白蛋白治疗后，均可取得良好疗效。

A.限制水钠：控制钠摄入量，较控制摄水量更为重要。一般开始时应严格控制钠盐及含钠食物摄入，以后再根据情况加以调整，水的摄入量一般控制在每天1000ml以下。

B.利尿：对伴有全身水肿的腹水患者，在应用利尿剂时，每日体重减轻(水的负平衡)应控制在1000g以内，而全身无水肿者，每天体重减轻不应>300g。另须注意低血钾、低血钠、低氯性碱中毒、氮质血症、肝性脑病等并发症的发生。

C.血浆白蛋白的补充：适用于临时紧急措施。从远期疗效看，无明显优越性。

D.促进白蛋白合成：14氨基酸-800，有助于白蛋白合成，可有效地治疗腹水，对肝功能正常的肝硬化，本疗法效果显著。用法：每天250ml与等量的10%葡萄糖液串联后静脉滴注。

E.腹水回收：腹水中含有一定量的蛋白，将此蛋白重新进入血液循环，可减轻或消除腹水的形成。单独输入腹水不应超过同一单位时间内尿量的500ml，否则有可能发生食管静脉曲张破裂出血的危险。腹水输入加利尿剂的联合应用，较单独输入法更为合理、有效和安全。

⑤预防食管静脉破裂：饭后不要立即仰卧，避免胃内容物反流。食物不应粗糙，服药片应研碎。尽可能避免增加腹压的动作，如咳嗽、屏气等。妊娠期一旦发生食管静脉破裂出血，应与内外科医师一起，根据出血情况选用药物止血、三腔管气囊填塞术、食管镜下局部静脉注入硬化剂或紧急手术止血。

(2)分娩方式：肝功能处于代偿期无并发症的肝硬化孕妇，估计产程顺利，可阴道试产，并做好输血、补充凝血因子等改善凝血功能的治疗。第1产程时避免过累，补充营养，维持水和电解质平衡。第2产程避免屏气及腹部加压，及时助产。产时小儿头娩出后即给宫缩剂，预防产后出血。产前、产时、产后禁用止痛、镇静药。产后继续注意子宫收缩情况，使用对肝脏无损害的抗生素防感染。

有食管静脉曲张的肝硬化孕妇，或有产科指征的应剖宫产终止妊娠。手术者应由有操作熟练和有经验者担任，尽可能减少出血及缩短手术时间。

产褥期注意休息及营养，随访肝功能，不要哺乳。

妊娠合并肝硬化的预防措施主要是针对原发疾病的预防，早期诊断与治疗。

肝硬化的起病和病程一般比较缓慢，病情隐匿，潜伏期较长，3～5年或更长，许多患者直到肝功能代偿不全时才到医院就诊，因此及早诊断肝硬化十分重要，肝硬化的诊断主要依靠病史，临床表现以及辅助检查;只有当诊断不明确时才行肝穿刺活检。

肝脏肿大者应与慢性肝炎，原发性肝癌，华支睾吸虫病等鉴别，出现腹水者应与结核性腹膜炎，缩窄性心包炎，营养不良性水肿，慢性肾炎等鉴别，对胆汁性肝硬化应区别是肝内或肝外梗阻，此外出现并发症时应与消化性溃疡出血，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。

孕妇的并发症包括贫血，妊高征，产后出血，产后感染等，国外报道妊娠合并肝硬化患者孕妇并发症的发生率高达40%以上，由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统均经过肝脏代谢，肝硬化时该系统的活性增加，加之贫血，低蛋白血症等，妊高征的发病率增加，由于肝硬化患者的凝血因子缺乏和宫缩乏力，产后出血的发生率升高，肝硬化患者的抵抗力降低，以及低蛋白血症，贫血，以及产时疲劳等因素，产后感染的发生率升高。