桡管综合征

早在1883年，就有人认为桡神经或桡神经分支的卡压可能是引起网球肘的原因之一，1905年，Guillain报道了1例病例，一位管乐师因前臂反复的旋后和旋前，引起骨间后神经卡压。以后，对骨间后神经卡压的病例不断有临床报道，动脉瘤，肿瘤以及肘部骨折等均被认为是骨间后神经卡压的原因，然而，多年来，网球肘一直是前臂近端外侧疼痛的主要诊断，1956年，Michele和Krueger描述了桡侧旋前肌综合征(radial pronator syndrome)的临床症状和体征，1960年，他们进一步报道了近端旋后肌松解治疗顽固性网球肘的临床疗效。1972年，Roles和Maudsley提出了桡管综合征(radial tunnel syndrome)的概念，并对解剖区域、结构特点，可能卡压的神经以及引起网球肘的原因进行了分析。1979年，Werner和Lister首次通过详尽的资料，证实了桡管神经卡压与肘外侧、前臂近端外侧疼痛的关系，并提出与肱骨外上髁炎的鉴别要点以及与网球肘的联系，近年来，随着对桡管综合征研究的不断深入，认识日臻完善。

(一)发病原因

桡管综合征以优势手常见，手工劳动者及需反复用力旋转前臂的运动员易发生此病，患者以40～60岁较多见，男女比例相似，发病前无明显创伤病史，症状逐渐出现，这些资料支持“微创理论”，即桡管综合征的发生以重复性前臂慢性损伤为主，据认为，网球肘患者中约5%为桡管综合征，其他引起桡管综合征的原因如下：

1.外伤 Spinner报道了10例桡管综合征的病例，其中9例有前臂外伤史，外伤所致的前臂损伤，可在桡神经易卡压部位形成瘢痕和粘连，引起神经卡压的发生。

2.肿瘤 旋后肌管内的腱鞘囊肿和脂肪瘤。

3.骨折和脱位 桡骨小头脱位和孟氏骨折易致桡神经损伤。

4.类风湿关节炎 类风湿病变可使滑膜增厚，晚期可破坏肱桡关节囊，致桡骨小头脱位，损伤神经。

5.局部瘢痕 炎症和创伤后，逐渐出现局部瘢痕，可致神经卡压。

6.病毒性神经炎 发生症状3个月者，大多可问及“感冒”史，不能追问到其他有关病因，病毒感染后，也可造成神经内外结缔组织增生。

7.医源性损伤 主要是局部注射局部封闭药物，中药等，可致神经周围瘢痕形成和神经的损伤。

(二)发病机制

桡管位于桡骨近端前侧，长约4cm，起于肱骨桡骨小头关节的近端，其远端的止点位于旋后肌浅面，桡神经由其深部穿过，外侧壁由肱桡肌和桡侧腕长短伸肌构成，桡侧腕短伸肌的筋膜边界向内侧与前臂深筋膜相邻，与骨间后神经保持紧密接触，这些肌肉跨过神经形成桡管的前壁，桡管的底部由肱桡关节囊构成，内侧壁由肱肌和肱二头肌肌腱构成。

桡管综合征引起骨间后神经卡压的解剖结构有5个，其中4个在桡管内。

第1个神经卡压点位于桡骨小头水平，为肱肌和肱桡肌之间的筋膜束带或两肌之间的组织粘连引起，由于该束带变异较多，因此在此部位的压迫临床较少见。

第2个神经卡压点位于桡骨颈水平，由Henry血管襻卡压神经所致，Henry血管襻由桡动脉返支和静脉的分支组成，跨越神经，这些血管有时与神经缠绕，向旋后肌，肱肌和前臂伸肌群发出分支。

第3个神经卡压点是桡侧腕短伸肌近端内侧引起的功能性神经卡压，桡侧腕短伸肌源于伸肌群止点和肘关节的侧副韧带，它的起点为筋膜，与旋后肌的起点相连续，这一结构具有一定的临床意义，当松解Frohse弓时，同时可减小桡侧腕短伸肌对外上髁的张力，可对外上髁炎起到一定的治疗作用，然而，松解桡侧腕短伸肌不能缓解Frohse弓的卡压。

第4个神经卡压点为Frohse弓，是桡管综合征的最常见原因，Frohse弓为反折型弓形结构，距桡侧腕短伸肌边界远端1cm，距肱桡关节2～4cm。

弓型结构为旋后肌浅头的近端边界，神经由此穿出，该结构的外侧起自外上髁的最外端，为腱性结构，纤维结构向远端形成弓形结构前，回旋并与内侧纤维合并，内侧纤维起自外上髁内侧，恰位于肱骨小头关节面的外侧，内侧纤维为腱性或膜性结构，使腱弓更为坚硬。

纤维腱弓的厚度和大小存在明显的变异，Spinner对尸体解剖的研究发现，约30%的成年尸体存在Frohse腱弓的增厚和内侧纤维坚硬，由于新生儿尸体标本旋后肌浅头近端总是肌性结构，由此可以认为纤维结构的形成与后天前臂旋前和旋后活动有关。

神经穿出桡管后，沿桡骨近端1/3行向后方，位于旋后肌两头间的长度为4cm，两头止点间存在一裸露区，位于桡骨的后部肱二头肌结节的水平，在此处，前臂旋后时，神经与骨膜可直接接触，当该区域发生骨折，桡骨小头脱位和进行内固定时，易损伤桡神经，当神经穿过旋后肌浅头下后，还有许多束带可引起神经卡压，束带偶尔在旋后肌中部形成，桡管内的变异，如桡侧腕短伸肌起点腱性化和止点分裂可致桡管综合征的发生。

神经出旋后肌后，在前臂背侧，骨间后神经分出浅支和深支，浅支支配尺侧腕伸肌，指总伸肌，小指伸肌，深支支配拇长展肌，拇长伸肌，拇短伸肌，食指固有伸肌，最后神经通过第4伸肌间室支配腕背侧关节囊和指间关节。

1.临床特点

(1)疼痛：桡管综合征最主要的临床表现是疼痛，疼痛为钝痛，肘外侧疼，可向近端沿桡神经放射，也可向远端沿骨间后神经放射，上肢活动可使症状加重，夜间痛比较明显，严重者常常夜间疼醒，静脉淤滞，特别是应用止血带时，也可使疼痛加重。

(2)肌力减弱：感觉迟钝和麻木较少见，伸指，伸拇肌力减弱常因疼痛所致，晚期亦可发生肌肉萎缩。

2.物理检查

(1)桡管压迫试验：可在一些患者的距肱骨外上髁约5cm处触及一可滑动的小束，此为骨间后神经穿过Frohse弓的部位，轻触可有压痛(图4)，检查时应进行双侧对比。

(2)中指伸指试验：伸中指使桡侧腕短伸肌筋膜绷紧，压迫骨间后神经，检查方法：肘部旋前位，前臂完全伸直时，使患者中指对抗阻力伸指，桡管区疼痛者为阳性，局部封闭治疗有助于鉴别诊断。

(一)治疗

1.保守治疗

早期可进行保守治疗。保守治疗的方法包括：将患者前臂固定于伸腕、屈肘、前臂后旋位，最大限度地减轻桡管的张力，达到减轻神经卡压的目的;局部封闭，每周1次，连续2～3次为一个疗程;同时口服B族维生素及甲巯咪唑。如果保守治疗无效可行手术治疗。

2.手术治疗

对早期患者，如有伸指无力或不能、肘部顽固性疼痛，可行松解手术;对晚期患者，如伸肌明显萎缩，时间超过1年半，可考虑直接做肌腱移位术。

手术方法：手术常采用肘前方Henry切口(图5)，起于肘关节上，止于肘关节下7cm。在肱肌、肱桡肌间隙找到桡神经(图6)，向下追踪直至旋后肌管处，可见桡侧返动脉有多个分支呈扇形覆盖于桡神经深支上，结扎该血管，将Frohse弓和旋后肌管切开，去除所有可能压迫神经的因素。然后，在手术显微镜下仔细检查桡神经深支，必要时应切开外膜，检查每一根神经束，如神经变性明显，可切断重新吻合，必要时可考虑行肌腱移位术。

(二)预后

预后尚可。

根据病史，临床特点及物理检查即可确立诊断。

桡管综合征需与肱骨外上髁炎相鉴别。桡管综合征与骨间后神经卡压综合征：桡神经在肘部受卡压可引起两种卡压征：桡管综合征和骨间后神经卡压综合征，二者病因相似，卡压部位相近，病理上无明显区别，临床上仅以临床表现加以区分，即桡管综合征以感觉障碍为主，运动障碍不明显，而骨间后神经卡压综合征以运动障碍为主。