曲霉病

曲霉病是指由致病曲霉引起的皮肤，指甲、外耳道、眼眶，支气管、肺、骨及脑膜等慢性炎症性病变，近来证明某些曲霉毒素可致癌。

(一)发病原因

曲霉属分为18个群，132个种和18个变种，绝大部分为非致病菌，可引起人类疾病者有：烟曲霉，黄曲霉，黑曲霉，土曲霉，构巢曲霉和构巢裸壳孢菌，棒曲霉，杂色曲霉，米曲霉，灰绿曲霉，聚多曲霉，亮白曲霉，日本曲霉，阿姆斯特丹曲霉，焦曲霉，局限曲霉，黄柄曲霉，多育曲霉等，以烟曲霉最常见。

(二)发病机制

曲霉主要感染途径为呼吸道，并可侵入血流播散至全身，其次为皮肤创伤性接种，常侵犯皮肤，黏膜，肺，脑，眼，耳，鼻窦，胃肠道，神经系统和骨骼的急性炎症和慢性肉芽肿改变，严重者可发生败血症，甚至导致死亡，此外，曲霉可引起变态反应，一些曲霉毒素可引起急性中毒和致癌。

1.肺曲霉病 最常见，有如下几种类型。

(1)寄生型：包括肺曲霉球和寄生性支气管曲霉病两型，

①肺曲霉球：此型多出现在有肺部空洞性病变时，如结核性空洞，支气管囊肿，慢性肺脓肿或囊状支气管扩张等，曲霉可在空腔内寄生，形成曲霉球，男多于女，多发生于30岁以上，约75%发生于肺上叶，肺下叶发生率较低，曲霉球一般单个出现，可发生在右肺或左肺，偶有双肺同时波及，主要症状为咯血，咳嗽，低热，多痰，其次为胸痛，盗汗，气急，消瘦，疲倦，食欲差等，咯血是本病的重要症状，发生率为50%～85%，胸部X线片有特征表现，

②寄生性支气管曲霉病：多发生于肺结核行肺叶切除术后，症状较轻，主要为间歇性咳嗽，咳痰，伴胸闷，胸痛，无明显发热等全身不适，咳嗽常发生在晚睡前及晨起时，可为阵发性呛咳，有肺内异物感甚至窒息感，呛咳时常致面部充血，直至块状物咳出方觉舒适，在少量黏液性痰中，可混有绿豆大小的灰白色块状物或暗红色血痂样块状物，并有霉味。

(2)气管肺炎型：表现为弛张性发热，胸痛，咳嗽，咳痰，食欲缺乏，乏力，消瘦，全身不适等，若曲霉侵犯引起组织坏死，空洞形成，则有中等至严重咯血，痰为黏稠或黏脓性，且常带血丝，痰中可有针头大的灰绿色颗粒，镜检可查到菌丝及孢子，胸部X线片常见肺的中下部有散在的片状，结节状或团块状阴影，亦可形成空洞，有时呈不规则分布的细小颗粒状结节阴影，病变可为单侧或双侧，部分病例可有少量胸腔积液。

(3)变态反应型：多见于酿造工人和农民，可发生变态反应症状，如咳嗽，咳痰，咽干，胸闷，气短，哮喘样发作，食欲缺乏，眼睛刺痒，流泪，发热，盗汗，关节痛，头晕，甚至虚脱等，本病症状一般在停止接触过敏源后1～4天自行消退，如反复接触变应原(过敏原)，病程亦可迁延1个月以上。

2.曲霉肉芽肿

(1)脑曲霉肉芽肿：症状与脑瘤相似，病程缓慢，可先有间歇性畏寒，低热，头昏，头痛，恶心，鼻塞，咳嗽，咳痰，食欲缺乏，乏力等类似上呼吸道感染症状，继而头痛，呕吐逐渐加剧，数月或1年后出现偏瘫，颈项强直，CT，磁共振检查可发现脑部占位性病变，但难以定性，常须开颅探查。

(2)鼻旁窦曲霉肉芽肿

有浸润型与非浸润型两类，非浸润型表现为鼻腔分泌物增加，黏膜水肿，增厚及肉芽肿形成，在上颌窦内可形成曲霉球，浸润型除黏膜病变外，可引起骨质破坏，向上可侵入眼眶及脑，出现眼球或眼眶发胀和视力障碍，向外可出现面部肿胀压痛，检查可发现鼻腔或中鼻道有灰黑色痂块，伴积脓，上颌窦穿刺有脓性分泌物及块状豆渣样陈旧性血块，X线检查可见受侵窦腔阴影加深，或有骨质破坏，活组织病理检查可发现菌丝及孢子。

3.播散性曲霉病

曲霉自肺部病灶侵入血循环，也可经烧伤创面，消化道病灶，破损的皮肤黏膜侵入血流，继而播散到心，肺，脑，肝，食管，胃，肠，胰，气管，甲状腺等全身各器官，引起胸痛，咳嗽，咳血痰或咯血，持续发热或不规则发热，心动过速或心律不齐，烦躁不安，甚至昏迷等表现，痰，尿镜检及培养可获阳性，但血培养阳性率低。

4.皮肤曲霉病

主要表现为增殖性肉芽肿，上覆黄痂，可挤出脓液，镜检和培养曲霉为阳性，病理切片可在组织内发现曲霉。

5.外耳道曲霉病

在耳癣中，曲霉引起的约占80%，曲霉刺激外耳道产生炎性反应和鳞屑，耵聍增多，由于耵聍呈管状或膜状，可阻塞耳道，以致听力减退，自觉症状有痒或胀满感，如有继发感染，则有疼痛，将耵聍除去后，其下皮肤充血潮红，间有糜烂化脓，患处皮肤可增厚，如病变累及鼓膜，可见鼓膜充血;如鼓膜穿孔，则曲霉侵入中耳引起中耳炎。

6.眼曲霉病

主要由于外伤引起，以角膜损害最常见，主要症状为局部疼痛，怕光，流泪等角膜刺激症状，程度一般较轻，检查可见睫状体充血或混合充血，如不及时治疗，可致失明，还可发生眼睑炎，泪囊炎或脉络膜炎，甚至眼球脓肿，表现为眼球突出，亦可造成失明。

有呼吸系统疾病患者应避免暴露在富含曲霉的环境中。在接触曲霉污染的环境工作时，如鸟类饲养场，应戴防护口罩。在打谷时若稻谷飞入眼内，切不能用力擦眼，应及时用生理盐水冲洗，以免角膜损伤，或应用杀菌滴眼液预防。若眼部出现不适、发炎应及时就医。注意环境以及个人卫生，定期清洗鞋、家具、食物或机器等日用品，宜用湿布擦拭，以防曲霉孢子飞扬，污染空气。保持室内通风透气。对有明显曲霉生长的物品、场所，可用甲醛溶液或过氧乙酸溶液喷洒。忌吃霉变的花生、果品等食物。一旦发现曲霉侵袭，即给予抗真菌药物治疗。身体出现不适时应及时到医院检查治疗。

(一)治疗

1.局部、对症治疗

耳曲霉可用3%硼酸、5%醋酸铝、2%水杨酸酒精溶液将耳垢轻轻洗去，然后以2%龙胆紫涂搽，或滴入1%～3%克霉唑丙二醇溶液或制霉菌素(10万u/ml)溶液，软膏制剂也可应用。

眼曲霉性溃疡可用0.2%两性霉素B溶液或1%两性霉素B眼膏，治疗效果较好。

对于肺曲霉病引起的咳嗽、咳痰、哮喘，可应用止咳、祛痰、平喘药物。

2.抗真菌药物

(1)两性霉素B：是治疗曲霉感染最有效的药物。可以全身应用，也可以局部应用。但两性霉素B毒性作用较大。可用毒性小很多的两性霉素B脂质体替代治疗，将稀释的两性霉素B脂质体加入5%的葡萄糖液进一步稀释至0.2～2mg/ml后，滴注，用量可从0.3mg/kg体重开始，逐渐增量，总量可达5～8g，8～12周为1个疗程。

(2)氟康唑或伊曲康唑也可应用于本病。伊曲康唑：常用剂量为口服200～400mg/d，3～8个月为1个疗程。应用伊曲康唑应留意其不良反应，如胃肠道不适、头晕、皮疹、嗜睡等。

3.手术治疗 当有严重原发病、病情复杂无法作出诊断、出现反复大咯血的严重指征是应采取手术方法进行治疗，避免治疗不及时导致严重后果。

(二)预后

咯血提示肺部梗死或坏死性支气管肺炎。一般在2～3周内死亡，若免疫状况改善，可形成空洞，但大量、致命的咯血可发生在此阶段。

在接触曲霉污染的环境工作时，应戴防护口罩，如脱粒时稻谷飞入眼内，切不能用力擦眼，应及时用生理盐水冲洗，以免角膜损伤，在清理有曲霉生长的日常用品，如鞋，家具，食物或机器等物品时，宜用湿布擦拭，以防曲霉孢子飞扬，污染空气，对有明显曲霉生长的物品，场所，可用甲醛溶液或过氧乙酸溶液喷洒，忌吃霉变的花生，果品等食物，对有较严重的原发病又常用抗生素，皮质激素及细胞毒性药物的患者，可定期作鼻拭子，痰等多途径真菌培养，一旦发现曲霉侵袭，即给予抗真菌药物治疗。

诊断

由于曲霉在自然界中广泛存在，因此必须多次培养阳性并结合组织病理和临床症状，才能作出可靠的诊断。

1.真菌学检查。

2.影像学检查

曲霉球在X线胸片上有空腔样病变，其内形成圆形或卵圆形阴影，密度均匀，上方有新月形透亮区的特征，鼻窦曲霉球X线示放射密度增加，中央可有金属密度(钙磷化)，CT检查示无相邻结构侵袭。

3.组织病理

有诊断意义，组织反应包括见于外耳道和支气管感染的非特异性轻度炎症，常见于鼻窦，眼和肺部疾病的由上皮样细胞和巨细胞组成的肉芽肿改变，曲霉侵入血管后引起的坏死性改变，以及化脓性改变等四种反应，PAS或嗜银染色后曲霉在组织内呈红色或黑色，在脓肿和曲霉球内可以见到菌丝分隔，分支呈45°角，直径7～10µm，典型的排列成放射状;在早期肉芽肿内可见直而平行排列的菌丝;在晚期纤维化病变中见到不规则菌丝;在与空气沟通的脓肿或空腔内可发现曲霉球。

4.皮肤实验

烟曲霉抗原皮肤试验有助于变应性曲霉病的诊断。

5.侵袭性曲霉诊断标准 由欧洲肿瘤治疗研究会提出。

(1)广谱抗生素治疗3～5天仍持续发热≥38℃，除外发热5天内活检证实曲霉病者。

(2)曲霉血培养阳性。

(3)排除病毒，嗜酸杆菌，军团菌，Q热，鹦鹉热，支原体，衣原体肺炎和肺孢子虫感染。

(4)提示侵袭性曲霉病的症状和体征，例如：肺：咳嗽，呼吸困难，胸痛，咯血，捻发音，缺氧，鼻窦：头痛，鼻分泌物增多，面部肿胀，触痛，蜂窝织炎，肝：肝区不适，黄疸，肝大，肝功异常，神经系统：头痛，面神经感觉缺如，精神错乱，意识改变，CSF异常，其他部位：包括骨，肾，皮肤，胸膜，眼，脊椎，外耳，心内膜，心包，关节，肾上腺，腹膜，胃肠道，淋巴结和甲状腺。

(5)放射学阳性，肺：肺部浸润，非特异性或特异性表现(结节，空洞)，鼻窦：黏膜增厚，造影术/窦区阴影，肝，脾，中枢神经系统(CNS)：结节/脓肿(CT，超声和MRI)，其他部位。

(6)合适部位的病理或培养曲霉阳性，肺：支气管洗液/支气管肺泡灌洗液/气管抽出物/支气管活检物/放射学探针抽吸物(FNA)/开放性肺活检，鼻窦：鼻痂/鼻窦抽吸物，活检，肝，脾：FNA/剖腹术/腹腔镜活检，CNS：FNA/立体定位活检，脑脊液，其他部位。

明确的诊断应同时满足上述六点，且从受累部位分离出曲霉，放射学和临床特征性表现加血培养阳性可替代真菌学检查证实。

鉴别诊断

应与细菌感染，其他真菌感染及肿瘤等疾病相鉴别，如果在肺内发现球形阴影时，需将曲霉球与结核球，良性肿瘤，肺脓肿等相鉴别。

并发支气管扩张，大咯血，心动过速，骨膜穿孔，严重者可失明。