青少年及小儿卵巢肿瘤

青少年及小儿的卵巢肿瘤较成人少见，20岁以下卵巢肿瘤的发生率仅5%～10%，但于此年龄期间生殖器肿瘤中却以卵巢肿瘤最常见。青少年及小儿最常见的卵巢肿瘤是生殖细胞肿瘤，包括畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤，胚胎性癌、原发性绒癌，约占60%，而成人仅占20%。幼、少女及成人的卵巢肿瘤有显著区别，成人的卵巢肿瘤70%～80%为上皮性肿瘤，而20岁以下患者的上皮性肿瘤仅占17%，其交界性肿瘤也少见，有学者报道上皮性肿瘤的发生率，<9岁者为0.5%，10～13岁者为16%，14～17岁者为38%。青少年及小儿卵巢肿瘤的种类及恶性程度如表1所示。

青少年及小儿未成熟畸胎瘤(immature teratoma)为恶性实性肿瘤，系生殖细胞肿瘤之一，占卵巢恶性肿瘤的60%，月经初潮前常见，往往在发现时已经生长很大，但症状短暂。症状通常与肿瘤增大及出现并发症有关。

(一)发病原因

青少年及小儿卵巢肿瘤的病因：1岁以内发病与其母亲体内激素有关;月经初潮前发病系此时内分泌活动之故，畸胎瘤源于其细胞在胚胎期间发育变异而致，未成熟畸胎瘤来源于原始生殖细胞，由内，中，外三个胚层组成。

(二)发病机制

1.畸胎瘤的细胞遗传学研究发现，绝大部分成熟畸胎瘤表现为正常46，XX核型，极少数病例畸胎瘤的核型可为三体型或三倍体，成熟畸胎瘤由分化好的外，中，内胚层来源的组织(以外胚层成分最多)构成，细胞及分子遗传学研究表明，虽然畸胎瘤组织的核型为46，XX，但其与宿主的核型却存在遗传学差异，染色体着丝粒的核异质性研究发现，女性宿主多表现为杂合子核型，而畸胎瘤组织则多为纯合子核型，有作者对染色体末端同工酶位点进行研究却发现，虽然畸胎瘤组织核型着丝粒的异质性表现为纯合子，而其染色体末端同工酶位点却与宿主一样表现为杂合子，从而认为良性畸胎瘤起源于第2次减数分裂失败或第二极体与卵细胞融合的单一生殖细胞，即所谓单性生殖过程，随后有作者发现，有些成熟畸胎瘤其染色体着丝粒的异质性标记与宿主细胞的核型完全一致，而提出第1次减数分裂失败也是畸胎瘤的发生机制之一。

有学者曾对21例成熟畸胎瘤的核型进行分析发现，13例为纯合性着丝粒异质性标记，8例表现为杂合性标记，而宿主核型均表现为杂合子，同时在13例染色体标记为纯合子的畸胎瘤中，所有酶多态性分析亦表现为纯合性，从而提出畸胎瘤另一可能的发生机制，即成熟卵细胞核内自行复制而成，1987年Ohama等对128例卵巢畸胎瘤进行了染色体异质性及HLA多态性研究，进一步提出了畸胎瘤形成的多起源机制。

归纳起来，关于卵巢成熟畸胎瘤的发生机制有以下五种可能：

(1)卵细胞第1次减数分裂失败或第一极体与卵子的融合(Ⅰ型)，表现为肿瘤组织与宿主细胞染色体着丝粒标记均为杂合性;而染色体末端同工酶位点表现为杂合性或纯合性，则取决于染色体着丝粒与末端标记在减数分裂时是否发生互换及互换的频率，如不发生互换则表现为末端标记杂合性，发生1次互换则50%表现为杂合性，如发生2次互换则75%表现为杂合性。

(2)第2次减数分裂失败或第二极体与卵子的融合(Ⅱ型)：表现为畸胎瘤染色体着丝粒标记均为纯合性，而染色体末端标记依减数分裂时互换与否可表现为纯合性或杂合性。

(3)成熟卵细胞基因核内自行复制(Ⅲ型)：该类型的畸胎瘤其着丝粒标记及染色体末端际记均表现为纯合性。

(4)原始生殖细胞第1次及第2次减数分裂均失败(Ⅳ型)：该类型不发生减数分裂，经有丝分裂之后形成的畸胎瘤其染色体着丝粒及末端标记均与宿主一致，表现为杂合性。

(5)两个卵子融合所致(V型)：该类型畸胎瘤染色体着丝粒及末端标记既可为杂合性，也可为纯合性。

成熟畸胎瘤的核型分析90%以上均为46，XX，少部分可出现数目或结构异常，其中以三体型多见，染色体异常在成熟畸胎瘤中的发生率约为7%;而在未成熟畸胎瘤中，染色体异常的发生率则高达60%以上，其中最多见的也是三体型，染色体结构异常也常可遇到，常发生结构异常的染色体有3，5，7，8及9号染色体，研究表明，未成熟畸胎瘤具有向成熟畸胎瘤转化的生物学特性，但当未成熟畸胎瘤逆转为成熟畸胎瘤后，其异常的染色体核型是否也同时转变为正常二倍体核型?有研究表明，未成熟畸胎瘤经化疗诱导转为成熟之后，其异常的染色体核型并不发生逆转。

大体：肿瘤多数为单侧性，左，右侧发生率相近，双侧性占8%～15%，大小差别较大，可以从很小(0.5cm)到巨大(40cm)，但多数为5～15cm，肿物为圆形，卵圆形或分叶状，表面光滑，包膜完整，切面多为一个大囊，亦可多房;内含毛和皮脂样物，囊内壁常可见一个或多个，大小不等的实性或囊实性突起，称作头结节，头结节表面有毛发和牙齿，切面可见骨，软骨和脂肪组织。

镜下：囊外壁为卵巢间质，内壁衬以皮肤，毛发和皮肤附件，头结节处常可见3个胚层的多种组织，常伴有异物巨细胞反应。

2.未成熟畸胎瘤

多为单侧，圆形或卵圆形，呈分叶或结节状，由于肿瘤组织有穿破包膜的倾向，包膜常不完整，表面粗糙，与周围组织粘连，一般直径为10～30cm，呈棕色或蓝灰色，切面由于组织的不同，而有不同的颜色及质度，肿瘤相对为实性，有部分囊性区域，囊内含有黏稠液体，但很少有毛发，脂肪或骨质等结构，在较软的，分化不良的区域，可能出现坏死及出血，镜下多为胚胎性组织及未成熟的3种胚层组织，其中以未成熟的神经组织多见，腹膜种植物的组织学分级一般较原发肿瘤低。

1.小儿卵巢肿瘤的发生率虽较低，但发生后肿瘤生长快，恶性程度比成人高，开始症状不明显，不易早期诊断，如治疗不及时或不彻底，则预后不良。

2.胚胎时期卵巢位于腹腔，至青春期才降至盆腔，小儿骨盆狭小，不能容纳大的肿块，故幼女患卵巢肿瘤，常以腹部包块为主要症状。

3.腹痛为常见的症状，多为脐周或下腹部持续性疼痛，系因肿瘤刺激腹膜，腹腔内出血，压迫周围组织或粘连所致，有时恶性肿瘤自行穿破也可引起腹痛。

4.小儿骨盆较小，肿瘤迅速上升至腹腔，卵巢肿瘤上升后瘤蒂拉长，同时小儿好动，囊性包块更易发生扭转，引起急性腹痛，肿瘤增大，压痛，且有腹膜刺激征，小儿卵巢肿瘤蒂扭转的发生率比成人显著增高。

5.有内分泌功能的卵巢肿瘤，如性索间质肿瘤中的颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤，环管状性索间质瘤，原发性绒癌等，均能引起同性性早熟症状。

青少年及小儿未成熟畸胎瘤多数患者开始腹部增大，伴钝性腹痛，随着肿瘤迅速增长，出现相应的压迫症状，由于畸胎瘤组织软硬不均，加之肿瘤较重，韧带被拉长，较易发生蒂扭转，未成熟畸胎瘤可向周围浸润，播散，早期转移到腹主动脉旁淋巴结，晚期经血道广泛播散，20%～30%的患者剖腹探查时包膜已穿破和(或)发生腹膜种植，有时出现血性腹水。

手术治疗

治疗方案的制定不但要考虑治疗的彻底性，同时也要尽量保留青少年及小儿的内分泌及生育功能。卵巢只要保留直径1.5cm以上的组织，术后绝大部分患者月经正常，妊娠率可达71.4%。良性卵巢肿瘤必须保留健侧卵巢或两侧部分卵巢组织。恶性肿瘤则根据患者的一般状况、临床分期及组织类型，手术时尽量保留生育功能，术后辅以化疗。

青少年及小儿未成熟畸胎瘤：无论临床分期的早晚，应尽量作保留生育功能的手术。尤其是早期患儿，应切除患侧附件、大网膜及腹膜后淋巴结，保留子宫及对侧卵巢即生育功能。如对侧卵巢快速切片为恶性，则行全子宫及双侧附件切除术。残余肿瘤越小，化疗效果越好。术后多用BEP、VAC、VBP化疗方案，可取得良好效果。其5年生存率已超过50%～75%，并可以保留生育功能。

卵巢上皮性癌：如为ⅠA、ⅠB期、肿瘤光滑活动、细胞高分化(G1、G2)、对侧卵巢外观正常(或活检阴性)、腹水细胞学检查阴性、腹膜、大网膜多点活检及选择性淋巴结活检阴性、有条件随访者可实施保留生育的保守性手术:即单侧附件切除+结肠下网膜切除+盆腔或腹主动脉淋巴结切除(或选择性切除)术,待生育完成后根据随诊情况行二次手术切除子宫及对侧附件。早期卵巢上皮性癌保守性手术仅适用于浆液性、黏液性或子宫内膜样癌。晚期卵巢上皮性癌预后差,死亡率高,在行肿瘤细胞减灭术时,一般不考虑患者年龄和生育需求,同时切除子宫及双侧附件。

卵巢恶性生殖细胞肿瘤：只要子宫及对侧卵巢未受侵,不论肿瘤期别早晚均可保留生育功能,切除患侧附件、大网膜、腹膜后淋巴结及盆腔病灶,保留子宫及健侧卵巢,甚至在无正常卵巢组织的情况下,也可以考虑保留子宫,术后予以激素替代治疗及IVF。小儿对化疗的耐受性也比成人强，故应按组织学类型选择化疗方案，必须坚持正规化疗。性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤、无性细胞瘤等对放射线极度敏感，近年有效化疗方案的应用使其5年生存率由过去的不超过20%提高到75%~90%。

无性细胞瘤：年轻患者应尽量行保留生育功能的手术。切除患侧附件,保留子宫及对侧卵巢,术后化疗有很好的疗效。无性细胞瘤对放疗最敏感,但放疗对卵巢功能有损害,应权衡利弊。

卵巢交界性肿瘤：应保留生育功能:切除病侧附件,对侧卵巢取活检,对于双侧卵巢交界性肿瘤,只要有正常卵巢组织存在,可行肿瘤病灶切除而保留正常卵巢组织,病灶切除保留卵巢组织的手术仅限于双侧交界性卵巢肿瘤或已有一侧卵巢切除的患者。

放射治疗

关于不同组织类型的卵巢恶性肿瘤，对放疗的敏感性不同，以无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感，上皮性瘤也有一定敏感度;术后体外照射主要针对盆腹腔残存癌灶。腹腔内无粘连有微小残余癌灶者，可在术后7～14天灌注放射性核素，常用32P10～15mCi, 置300～500ml生理盐水中，缓慢注入腹腔。

化学治疗

术前先用1～2疗程化疗，可提高手术切除术。术后应用化疗则可预防复发;手术切除不彻底者，化疗后可获暂时缓解甚至长期存活;手术无法切除者，化疗可使肿瘤缩小、松动，为再次手术创造条件。恶性肿瘤患者的化疗，一般采用VAC方案，即长春新碱加放线菌素D加环磷酰胺;或采用VBP方案，即长春新碱加顺铂加争光霉素。

预后

小儿卵巢肿瘤的发生率虽较低，但发生后肿瘤生长快，恶性程度比成人高。开始症状不明显，不易早期诊断，如治疗不及时或不彻底，则预后不良。肿瘤的预后与肿瘤的大小、临床分期、细胞分级，以及是否合并其他生殖细胞肿瘤成分有关。分期越晚、细胞分化程度越差，则预后越劣。年轻患者一般身体状况较好,机体的免疫力正常,相对老年患者及有合并症的患者预后较好。

定期进行普查：常能及时发现卵巢肿瘤。一旦诊断明确应及早手术。

日常自我检查：清晨醒来，尚未解尿时，两腿屈曲，使腹壁松弛，然后用手仔细抚摸下腹部，就有可能发现肿块。青少年腹壁较薄，腹肌也不甚发达，只要有 肿块存在，很容易隔着腹壁摸到。较小的孩子可由母亲检查。当青少年出现腹部症状，如腹痛、腹胀，尤其是发现腹部肿块时，除应考虑常见原因外，还要考虑有卵 巢肿瘤的可能。

诊断

1.详细询问病史

对有腹痛，包块，腹胀，腹部增大等主要症状者，均应详细询问病史，此外，应注意小儿有否用过雌激素类药物，胎儿期母亲有无服用大量雌激素，对鉴别具有内分泌功能的肿瘤十分重要。

2.妇科检查

青少年及小儿的生殖器尚未发育成熟，尤其小儿的内生殖器位于盆腔深部，妇科检查比较困难，一般常规行腹部和肛门检查，年龄越小，指肛诊的检查范围越大，对小儿进行肛查时，最好用小指伸入直肠，如病情需要，仍应行阴道检查，双合诊或肛腹诊可触及卵巢大小和形态，如有卵巢肿瘤，推动肿块时子宫有牵扯感。

3.青少年及小儿未成熟畸胎瘤因肿瘤体积较大，某一区域的形态结构不能反映肿瘤的全貌，故需在多处进行活体组织检查，诊断标准主要根据组织学检查有无未成熟组织。

鉴别诊断

诊断时必须注意从组织学上加以鉴别，有助于指导治疗及判断预后。

应与具有内分泌功能的肿瘤相鉴别，如为非肿瘤所致的内分泌征象，停药后内分泌症状即自行消退;如为肿瘤所引起，则切除肿瘤后症状才能逐渐消失。

成熟畸胎瘤与未成熟畸胎瘤鉴别(表2)。

未成熟畸胎瘤常合并其他生殖细胞肿瘤成分，如内胚窦瘤，无性细胞瘤，绒毛膜癌等。