其他类精神活性物质依赖

临床上使用的阿片类化学物质有20余种，但在中国因非治疗目的使用，从而导致大量问题出现的药物主要是阿片和海洛因，与阿片类依赖相关的疾病有9种，它们是：

①阿片类中毒;

②阿片类戒断综合征;

③阿片类中毒性谵妄;

④阿片类所致的精神障碍，妄想状态;

⑤阿片类所致的精神障碍，幻觉状态;

⑥阿片类所致的情绪障碍;

⑦阿片类所致的性功能障碍;

⑧阿片类所致的睡眠障碍;

⑨与阿片类使用相关而不能归类于以上所述的疾病(Jerome H. Jaffe，1995)。

(一)发病原因

近年来，阿片类物质的药理作用研究越来越深入，特别是分子水平，受体水平和基因方面的研究，许多生物学方面的研究表明，在阿片类使用到成瘾的各个阶段，μ，κ，δ受体，大脑内的多巴胺能系统，cAMP，5-羟色胺能系统，去甲肾上腺素能系统，胆碱能系统都不同程度的发生了改变，每一项局部研究的成果都似乎让我们看到了解决问题的曙光，可是当你从人脑整体和从人与社会这个系统来考虑问题时，你会发现仍然是一片茫然，如：被侧腹盖区和伏隔核多巴胺能神经元及其神经递质的变化是怎样形成的?它们与其他神经元和神经递质之间的联系是什么?心理社会因素与神经生理改变关系究竟如何?环境和遗传起到怎样的作用?

近年来的观点认为，阿片类依赖是多种因素(生物，心理，社会，文化)交互作用的结果，它是一种生物-心理-社会疾病，各种因素在阿片类物质使用的初始阶段，持续使用阶段和戒毒后的复吸阶段都起着重要作用，药理学的，社会的，环境的，人格的，心理病理的，遗传的和家庭的因素都各自在阿片类物质依赖的过程中起着不可替代的作用(Jerome H.Jaffe，1995)。

(二)发病机制

阿片类药物包括阿片，吗啡(阿片中的生物碱)，海洛因(吗啡的衍生物)以及具有吗啡样作用的化合物如哌替啶，美沙酮等，上述药物滥用后均易产生依赖性，即形成一种强制性地追求重复用药的趋向，不能解脱，临床上称阿片类成瘾，成瘾机制：

1.阿片受体功能障碍

吸毒者由于外源性阿片类物质作为病源进入体内，作用于阿片受体，由于大量毒品的连续摄入使受体产生一系列的后效应，导致受正常受体功能调节所影响的许多机体内部组织系统，如去甲肾上腺素系统，多巴胺系统，5-羟色胺系统，乙酰胆碱系统，钙离子通道系统，以及细胞内传递系统功能失衡，如一旦中断吸毒，停止外源性阿片物质供应，上述各功能体系则无法短时从自身体内动员出内源性阿片肽系统来进行调整，以达到稳态平衡，这就产生了以中枢与外周去甲肾上腺素和胆碱能系统功能紊乱为主的戒断综合征。

据研究，阿片类药物及海洛因毒品等，主要是通过脑内的阿片受体所起作用的，药物或毒品长期作用后，阿片受体系统，阿片受体介导的神经细胞内的信号传导及其反馈调控，阿片受体与其他受体及离子通道间的相互作用，神经细胞或神经胶质细胞的基因表达谱等，都会发生显著的变化，构成了阿片类药物及毒品依赖的分子和细胞学基础。

2.从行为医学角度分析

阿片类成瘾是一种习得的依赖行为，连续吸毒时的欣快体验作为一种强烈的正性强化因素，断毒时痛苦的戒断症状从另一侧面作为另一强烈的负性强化因素，如经反复强化时日既久，遂使个体形成一种固定的难以矫正的行为模式，即反复复发的依赖行为。

阿片类物质很易成瘾，例如吗啡30mg肌注，连用2周，便可成瘾，停用阿片必然出现戒断症状，再次应用则症状消失。

1.阿片类物质成瘾综合征特征

(1)阿片成瘾者的主要表现为行为不计后果，常常不择手段搞钱觅药(如偷窃，诈骗，卖淫等)。

(2)日常生活节奏明显改变(昼夜颠倒)，饮食减少，身体虚弱，性欲减退;经常后悔和有戒毒愿望，但却因药瘾不能自拔。

(3)耐受性：许多阿片类药物的耐受性可以在动物实验体系，乃至离体单一神经装置中重复用药后表达出来，动物一旦出现了耐受，则需加大使用剂量方能获原已产生的药效，原已使用的通常剂量会减少预期的药物效果，患者对阿片的耐受性不断增高，吗啡常用量10mg肌注，成瘾者每次用量可达500mg以上，对滥用阿片类毒品者来讲，耐受性增加促进了依赖行为的定型化并强化觅药举动。

(4)服用阿片类物质可出现一种后遗状态，表现为交替处于用药后兴奋愉悦(缩醉)和停药间歇的抑郁精神萎靡状态。

2.戒断综合征

成瘾者往往在长期滥用阿片毒品中，产生药理上的耐受性，若减少或中断了用药时，会出现包括主观症状与客观体征两个侧面的戒断综合征，从总体来讲，戒断综合征包括下面几个方面。

(1)精神症状主要为明显内感性不适，各种表现形式的精神运动性激动，难以入睡或易惊醒，情绪恶劣，焦虑，烦躁，不安，惊恐，激越或自残等，强烈渴求药物和觅药行为，严重者有精神运动性兴奋或抑制。

(2)躯体症状为打呵欠，流鼻涕眼泪，打喷嚏，多汗，竖毛(类似落水的火鸡)，瞳孔扩大，寒战，脉搏增快，血压增高，双手微颤，男性易出现自发泄精，女性出现性兴奋，广泛性疼痛(肌肉痛，关节痛，腹痛)，厌食，恶心，呕吐，严重者会出现抽搐。

(3)戒断症状多出现在短效作用的阿片类毒品，如海洛因戒断症状常在停药后12～24h出现，一般在72h后逐渐消退，而长效作用阿片类毒品如美沙酮则在停药后48～72h出现戒断综合征，持续1～2周，任何阿片类药物成瘾者的戒断现象，往往是能在短时期内消除了主要的戒断症状与体征。

(4)各种阿片类物质具有交叉成瘾性。

(5)阿片类物质常具有慢性戒断综合征，表现为急性戒断综合征之后，长时间感到全身疼痛，胃肠道不适，明显内感性不适，乏力，情感脆弱，焦虑，抑郁，易激惹，难以忍受挫折与打击，食欲缺乏，顽固性失眠，这常是重新用药的原因。

3.急性中毒

阿片类过量中毒常表现为三联症，即针尖样瞳孔，呼吸抑制(可慢至每分钟4次)和昏迷，病人面色发绀，皮肤冷黏，体温和血压偏低，肌张力下降，下颌松弛，舌后坠可堵塞气道，肺水肿，少尿或无尿，严重低氧可使瞳孔散大，无对光反应，直至死亡，常见于静注海洛因过量中毒。

(一)治疗

治疗阿片类成瘾总的原则是采用综合治疗措施，其中包括中止滥用毒品并治疗其戒断症状的脱毒治疗阶段，以期初步摆脱成瘾者对毒品的依赖，然后再进行系列的社会康复措施，对依赖行为进行矫正，防治复吸。

1.脱毒治疗

脱毒治疗是全面治疗的第1个阶段，目的是使成病者解脱中断吸毒所产生的戒断症状，从而能摆脱使用毒品，为矫正依赖行为和康复打下基础，脱毒治疗可以选择使用各种药物进行;戒断症状轻者也可不使用戒毒药，但需进行相应的对症处理。

(1)美沙酮：通常应用美沙酮，采用递减用量原则，美沙酮14天替代递减全体化给药方法，可使戒断症状程度减轻且波动小。

①作用特点：美沙酮是合成的阿片类镇痛药，属于μ受体激动剂，使用适宜用量可以控制阿片类戒断症状，美沙酮的半衰期平均为15h，口服后能在24～32h中有效地抑制戒断症状，口服美沙酮后吸收完全，生物利用度达90%，吸收后85%含量与蛋白结合，给药后3h达峰值，血峰值浓度能维持2～6h，美沙酮可与其他中枢抑制剂相协同而强化镇静效能;美沙酮治疗中可受阿片受体拮抗剂的催促而诱发戒断症状，此药主要在肝中代谢，代谢物自尿和大便中排出。

②美沙酮常见的副作用为多汗，困倦，便秘，恶心，呕吐等，另外可出现心率减慢和体位性低血压等与吗啡类似，一般可随对药物耐受性的增加而减轻，必要时可对症处理。

③治疗原则：出于应用与毒品有相似作用但本身成瘾性小的药物来替代毒品，以减轻戒断症状，使病人能较好地耐受的目的，美沙酮替代递减疗法，用于各种阿片类成瘾的脱毒治疗，当前国内多采取2～3周的脱毒治疗方法。

④用量和方法：初始剂量须参考成瘾者滥用毒品的纯粹度，滥用量，滥用途径以及戒断症状的轻重程度和身体状况综合考虑，一般而论，凡静脉滥用在1g/d以上的海洛因成瘾者，美沙酮初始用量为30～40mg/d，一般不超过40mg;而经吸入滥用者或轻中度依赖可10～20mg/d即可，每天药量可1次或分2次口服，首次剂量应用后应注意观察戒断症状控制的程度，瞳孔变化以及对美沙酮的耐受情况，据此，可上下调定用量，以5～10mg/d的美沙酮进行调整。

⑤药物递减程序：根据临床症状，10～15天为1个疗程，一般规定在2～3周内逐渐减少乃至停止用药，多数治疗者采用先快后慢的药物递减幅度，即戒断症状控制地比较稳定时，每天可以以20%的用量减少，或每天递减2～5mg，减至10mg/d上下时，则可放慢减药速度，每1～3天减少1mg的美沙酮。

⑥停药前应注意加强对稽延性戒断症状用其他药物来对症治疗。

(2)可乐定：可乐定(clonidine)是非阿片类药物，又名可乐宁或苯胺咪唑啉，最初是作为降压药使用的，用于阿片类药物依赖者，可以减轻戒断症状，现已获得公认为有效的抗阿片类戒断症状的药物，并时常被用为研究其他同类药物效能的工具药。

1975年Tseung等人研究发现可乐定可以解除实验中大鼠的戒断综合征，1978年，Fielding等人也充分肯定了此药具备实验动物的镇痛与抗戒断效能，1978年Gold等报道称，使用单一剂量的可乐定即可解除人的阿片戒断症状，至此，可乐定的去毒效能得以确定，随之在国外已用之于临床治疗，到1980年和1982年间，Gold等人已总结了可乐定的性能，认为可乐定的6大优点：作用快;系非阿片类的不成瘾药物;不致欣快;住院去毒的成功率高;可较快地过渡到纳曲酮断瘾治疗;适用于在职人员的戒毒。

国内自1992年起，经姜佐宁等人分别验证了可乐定的快速脱毒效能，及其对不同戒断症状治疗的疗效并进行了报道，与国外一样地取得了公认，近年来，可乐定已在国内投产，广泛应用于临床。

①药理作用特点：可乐定系α2肾上腺素能受体激动剂，可抑制蓝斑和中枢神经系交感能神经元活性，从而控制阿片戒断期的自主神经症状与情绪变化，由于此药降低了外周交感神经能活性，使周围血管阻力减低，由此产生心率减慢和血压降低，可乐定口服后，80%可吸收并分布到各器官，并通过血脑屏障蓄积于脑组织，口服后，30～60min发生药效，2～4h血含量可达峰值，持续作用8h，半衰期为6～23h，本药在肝内代谢，65%以原药形式经肾排出，20%由胆汁排出。

②不良反应和药物相互作用：

A.常见的不良反应为口干，倦怠，头晕，便秘和体位性低血压，部分病人治疗初期产生镇静作用。

B.使用期限较长突然中断用药，有人可出现反跳性血压增高，头痛，唾液增多或手颤，脱毒治疗在两周之内无此反应。

C.本品可增强乙醇或其他中枢抑制剂，若同时并用利尿或其他降压药时可互相加强。

D.本药不适于老年体弱者对有脑血管病，冠状动脉供血不足，近期曾发生心肌梗死或慢性肾功能障碍的应禁用或慎用。

③用法与用量：可乐定治疗应规定须由医师指导进行，下面讲的用量与用法皆指在住院条件下进行的方案，在门诊由医师指导下的治疗用量应由医师掌握酌减用量。

可乐定脱毒治疗的用量，应根据患者的年龄，体重，健康状况，吸毒历史久暂，毒品消耗量以及对本药的耐受性而定。

目前，我国已生产出专供戒毒治疗的片剂“可乐定(盐酸苯胺咪唑啉，盐酸苯氨咪唑啉)”，每片0.1mg，一般用量为20μg/(kg·d)，以1mg/d为宜，最多不超过1.5mg/d，分次服用，10天为1疗程，一般来讲，住院治疗时最高日量以14～17μg/(kg·d)为宜，均以每天3次分服，以1次/8h最佳，国外报道，耐受良好者一般可使用至1.2～1.5mg/d，个别也有日总量2.0mg者，国内近年的使用经验提示，对合作的住院治疗人员，治疗前数天的日量可用至1.2～1.5mg，这样对多数人员均可收到较好的治疗效果。

关于使用药量的增加问题，第1天剂量不宜太大，约为最高日量的2/3;第2天增至最高日量;从第5天开始逐日递减20%：第11或12天停止给药。

④治疗期的观察与护理：可乐定治疗需在住院条件下，由有经验的医师执行治疗，需安排以护理措施。

A.治疗前4天应使之尽量卧床休息，避免活动，突然改变体位时，应缓慢进行;头昏者应有人照料。

B.出现头昏，眼花，心慌，脸色苍白或晕倒时应使病人平卧，置头高足低位，C.如连续发生体位性低血压或血压持续偏低，卧位血压持续低于90/50mmHg，可适当减少药物用量，减少当天日量的1/4，然后注意观察。

(3)丁丙诺啡：是半合成的蒂巴因衍生物，为阿片受体的激动-拮抗剂，是作为镇痛药开发应用的，丁丙诺啡的注射制剂已在临床用于阿片类成瘾的替代递减疗法，近来，同一产品的舌下含片剂型亦在临床试用成功。

①用量及方法：采用肌内注射给药10～15天为1疗程，每次0.3mg，以后每隔6～8h注射0.3mg，首次注射后观察30min，如果症状控制不住，可追加0.3mg，但每次用量不能超过0.9mg，第2天剂量可维持首日量，第3天开始可以减量，或根据海洛因成瘾者症状的轻，中，重不同，平均每天分别给予丁丙诺啡3.0mg，4.0mg和6.0mg舌下分3～4次含服，使用的最大剂量不超过8mg/d，充分治疗时期为4天，然后递减，至第7天停药。

②丁丙诺啡脱瘾治疗毒副作用小，治疗量与致死量相差较大，很少出现中毒和过量，使用方便，病人乐于接受，同时病人对于该药的依赖性低，减药容易，停药后一般不发生症状反跳。

常见的不良反应有头晕，头痛和直立性低血压，减药或停药后可缓解，严重的可给予对症处理，该药可产生呼吸抑制，虽不常见，但对有呼吸系统疾患者应慎用，丁丙诺啡自身的依赖潜力很低，也有像纳曲酮一样，在治疗中阻断海洛因的致欣快作用，从而淡化心理渴求。

2.防复发治疗

脱毒治疗的目的在于使吸毒人员初步摆脱阿片类药物，解脱躯体依赖性，为全面治疗与康复打下基础，由此可见，脱毒治疗是全面戒毒的开端，而不是终结，现代治疗中的各种脱毒疗法，不论是应用阿片受体激动剂或其他脱毒药物治疗后的6个月中，均可能出现高达80%～90%的惊人复发率，重新陷入毒品依赖，不能自拔。

研究发现，即使经过系统正规的脱毒治疗后，个体的生理功能如体重，睡眠，基础代谢率，体温，心率或呼吸等基本参数在6个月之内并未完全恢复常态，脑功能上，脱毒期内蓝斑部蛋白磷酸化过程的加速，钙离子通道关闭与钾离子外流，形成神经元脱极化发生放电，致使NE脱抑制，并产生一系列的生理与心理上的症状，这些症状群在脱毒完结之后远没有全部恢复，往往遗有稽延性戒断综合征。

前面讲过，在阿片类依赖形成中涉及正性与负性两种强化过程，正性强化作用指的是滥用毒品产生的心理快感，负性强化则是中断滥用毒品时出现的戒断症状群，实际上，脱毒治疗在一定或很大程度上解决了负性强化，而很少减少或消退正性强化的原先影响，这样，心理渴求稽延性戒断综合征的折磨再加上外在环境吸引的影响，最终导致再次重复吸毒，为此，人们多年来，试图从医疗措施上设计一种方案，以期减少成瘾心理机制中的正性强化刺激的作用，即设法使成瘾者在滥用毒品时不再产生快感，从而减少或消除正性强化作用来巩固脱毒后的效果，近年国内外合并应用了阿片受体拮抗剂纳曲酮，对脑内阿片受体有着很强的亲和力，用在已脱毒完毕的个体身上，若重新滥用阿片类物质就可以阻断它们作用于阿片受体，不产生快感由此使重新滥用的阿片类药物失去作为正性强化剂的作用，从而使心理渴求与复吸的可能性随之减少。

(1)纳曲酮的药理特征：纳洛酮(Naltrexone Hydrochloride)为吗啡受体拮抗剂，属羟吗啡酮(oxymorophone)的同类化合物，它不具备阿片受体刺激效能。

①纳曲酮：为纯阿片类拮抗剂，能够明显地减低或全部阻断静脉注射阿片类药物的效能，若长期与吗啡联合使用，纳曲酮可阻止吗啡或其他阿片类药物产生躯体依赖性。

②纳曲酮无耐受性或依赖性。

③使用纳曲酮对已成瘾的阿片类滥用者可促发戒断综合征的出现。

④纳曲酮50mg可阻断静注25mg海洛因作用，长达24h，100mg时阻断48h，150mg时阻断72h。

⑤阻断作用的机制不详，据分析主要证据在于纳曲酮通过在阿片受体部位的竞争性结合而阻断阿片类的药理效能。

(2)临床应用：纳曲酮治疗的程序：

①纳曲酮治疗的准备阶段：在开始应用纳曲酮之前，成瘾者必须接受脱毒治疗，脱毒完毕，7～10天后方可开始接受纳曲酮，只有这样，方能避免纳曲酮的促瘾作用。

②适应证与用途：纳曲酮适用于外源性阿片类药物成瘾后的受体阻断作用来抵消阿片类药效，作为脱毒后的巩固措施的一项可选内容，但至目前尚无充分的数据足以说明纳曲酮对已脱毒的以前滥用毒品的个体或群体可肯定地减少其复发率。

③纳曲酮治疗的禁忌证：

A.接受阿片类镇痛剂的现症患者。

B.阿片类依赖者。

C.产生急性阿片类戒断综合征者。

D.接受纳曲酮敏感试验时呈阳性反应者。

E.任何经尿检查有阳性结果者。

④纳曲酮治疗期内的尿检测：通常对任何一位接受纳曲酮的治疗者皆须抽样进行尿液中吗啡或美沙酮检测，以便随时了解该人是否是真正的顺从治疗，并由此定期判断该受试是否还处于操守戒断状态之中，或实际上又重蹈覆辙，已经复发。

(3)纳曲酮的不良反应：

①纳曲酮的不良反应抑或戒断症状的残余：如纳曲酮开始不久出现的无力，疲乏，不安，焦虑，失眠，食欲缺乏，应注意是否为残留的稽延性戒断综合征，这就必须在开始纳曲酮之前，对原有戒断症状有一番细致入微的观察与了解，才能如实地认定。

②纳曲酮的某些不良反应与阿片激动剂中断使用后不久的某些症状反跳相鉴别，例如，中断阿片激动剂之后，常常会产生痛阈的敏感性增强，形成周身或腹部疼痛的主诉。

③肝脏毒性：据国外研究，若使用纳曲酮超过5～6倍规定的治疗用量时，易出现中毒性肝损害，这些病案，停药观察治疗后数周即可恢复，而一般用量的各治疗组中转氨酶尽皆无何变化，此外，还发现，使用用量超逾通常治疗用量的1～2倍时，也同样会出现较多的无症状性转氨酶增高病例，提示纳曲酮的肝毒性是与使用剂量密切相关的，为防治治疗期内的肝损害，应在治疗之前测查肝功能，凡有肝功能不全者不能治疗，治疗期内，每月至少检查肝功能1次，以期发现有否肝损害，并进行及时的处理。

(4)纳曲酮防复吸效能的国内经验：据姜佐宁，郭崧，吴艳梅等在“纳曲酮在阿片类依赖复发干预中的效能与影响因素的分析”一文，采用开放试验和双盲对照试验的方法进行，通过对于302例海洛因依赖者脱毒治疗后服用纳曲酮进行的为期6个月观察发现，纳曲酮组半年后保持率(28.57%)高于安慰剂组(7.14%);开放试验结果显示，半年后的纳曲酮服药保持率及平均保持时间分别为23.6%和3.16个月，高于该组人群既往脱毒后第6个月的操守率及平均操守时间(1.2%和0.5个月)，双盲试验中服用纳曲酮组再吸海洛因后无舒适体验者占68.18%，安慰剂组为33.3%;纳曲酮组尿吗啡检测阳性率(24.38%)低于安慰剂组(40.48%)，在此之后，同一作者等协同全国40余所戒毒单位扩大试验标本，研究了1058例治疗第1～6个月的纳曲酮服药保持率及平均保持时间均高于本人既往脱毒后1～6个月的操守率及平均操守时间，自身对比具有显著性差异，如第6月服用纳曲酮的保持率为33.4%，而本人既往脱毒后第6个月操守率为2.4%，对比具有显著性意义(P<0.01)，服用纳曲酮平均保持时间为126.56±76.92天，既往脱毒后平均操守时间为31.26±50.73天，两组数据间差异具有显著意义(P<0.01)。

上述两项结果提示，在完成脱毒治疗后的依赖者，通过纳曲酮维持治疗用以拮抗阿片类药物的作用，降低或阻断使用阿片类药物后的舒适感受，对毒品渴求感降低，偶尔吸毒比例下降，因而减少了复吸率，在有关影响纳曲酮维持治疗相关因素的结果提示：治疗期间稽延性戒断症状的严重程度，对阿片类药物的渴求强度和焦虑程度对保持时间这3项因素均可产生不良影响，因此在治疗过程中应结合药物治疗，心理治疗，行为治疗以及体育治疗等综合治疗措施，以最大限度地减少焦虑等稽延性戒断症状，这样会有利于病人较长时间地接受纳曲酮治疗，从而更好地发挥纳曲酮的预防复吸的作用，此外，治疗较成功者多为社会及家庭支持系统比较健全的依赖者，因此在治疗前后应是患者和家属充分了解药物的作用方式和在治疗期间的注意事项，指导受治者远离旧有的吸毒伙伴的方法和应对生活中不愉快事件的技巧，最大限度地延长纳曲酮的维持治疗时间。

3.其他

(1)常温冬眠疗法：首日氯丙嗪(冬眠灵)，异丙嗪(非那根)各25mg，肌内注射，2～3次/d，第2天改为口服氯丙嗪50～200mg，异丙嗪50mg，3次/d，共5天。

(2)支持疗法：

①促大脑代谢疗法：可以改善病人躯体状况，减轻戒断症状及急慢性中毒症状，28.75%谷氨酸钠200ml 三磷腺苷(三磷酸腺苷)0.1g 辅酶A100单位 维生素C 3g 10%葡萄糖500ml静脉点滴，1次/d，30天为1疗程。

②胰岛素低血糖治疗：对减轻各种中毒症状及戒断时的各种躯体及自主神经症状均有较好疗效，20～30次为1疗程。

(3)对症治疗：睡眠障碍，可采用中成药，针灸，电针灸治疗，小剂量抗精神病药物适用于戒断症状的幻觉，妄想，谵妄状态，若有抑郁症状可使用抗抑郁药，控制癫痫发作用安定10～20mg静脉推注。

4.社会心理干预 完整治疗的含义是指通过各种脱毒治疗措施，包括药物和非药物的脱毒方法，使成瘾者解脱滥用药物的生理状况，然后再经康复措施来矫正其依赖行为，最终使之与社会相结合，包括改善环境，行为疗法，家庭疗法，个人及集体心理治疗，这些方法能激发病人的戒药愿望，鼓励病人参加文体及学习活动，引导患者逐步适应工作及社会生活，为了戒药成功和避免复发，必须取得患者单位及家属的支持，以巩固疗效，促进职业及社会康复，自助组织如“吸毒人协会”给曾吸毒者和尚未戒断的人提供集会场所，使他们之间产生互动作用。

(二)预后

目前暂无相关资料。

1.阿片类化学物质依赖的三级预防方案

一级预防即针对普通人群的预防，利用各种媒体，如：广播电视，报纸杂志，标语口号，招贴画和各种宣传日大张旗鼓地宣传毒品对人类的危害，以此提高广大民众对毒品的警觉性，这是一种重要的预防策略，但不足的是它自身有一定的局限性，比如，这样的预防方法所采用的形式比较单一，不能满足各种不同人群的需求，因此，它很难将有效的信息传播到易感人群中去，二级预防和三级预防就是对这种预防策略不足的补充。

二级预防指针对易感人群的预防活动，这种预防活动必须深入到易感人群中去，根据不同人群的实际需求制订相应的预防活动，这种预防活动重在健康生活方式的促进，它让预防对象卷入到参与性的预防活动当中来，通过知识的提高，态度的转变和社会技能的训练，改变参与者的行为，从而达到预防的目的，二级预防应是一种以人为中心和以人群的需求为重点的预防活动，这样的预防活动才能为靶人群所接受，才能发展，才具有可持续性。

三级预防在减少毒品需求方面是指为吸毒者提供脱毒，康复，重返社会，善后照顾等一系列的服务，以期减少吸毒的人数，减少对毒品的需求，一，二，三级预防共同构成疾病预防控制网，互为补充，缺一不可。

临床实践表明，对阿片类依赖者的治疗不能仅局限于脱毒治疗(detoxification)，要有预防复吸观念，对阿片类依赖者的心理康复，善后照顾，重返社会，生活和社会技能训练，职业培训应由受过专业训练的工作人员来做，康复治疗包括行为矫正，情绪控制，思维方式训练和人生观教育等，国外采用戒毒康复者自己运作和自己管理的康复项目，称为治疗社区(therapeutic community)。

治疗社区相信人是可以改变的，集体能够促进这种变化，等级制度是治疗社区的构架，小组活动是治疗社区的灵魂，升降级制度，责任与权利能促进个人的成长，治疗社区着重居住者行为的改变，它更强调的是负责任的爱和负责任的关心，治疗社区采用居住治疗的形式，时间是6～18个月，近年来的研究报道表明，只要完成了治疗社区中的康复程序后，戒毒成功率可上升至60%～70%(Page RC，1983)，国内的初步经验是成功的。

匿名戒毒者协会(narcotic anonymous，NA)是一种戒毒者的自助互助组织，参加匿名戒毒者协会的戒毒者遵循十二传统和十二步骤，通过相互帮助，相互支持和相互监督来达到远离毒品的目的。

2.减少阿片类化学物质依赖的伤害

阿片类化学物质依赖的最密切相关的伤害是艾滋病，艾滋病的流行学资料表明，艾滋病病毒感染者约70%是静脉吸毒者，更多无辜的妇女和儿童受到了感染，中国云南省艾滋病监测中心的数据显示，云南省监测到的HIV感染者中，大约70%是静脉吸毒者，从局部地区静脉吸毒者的血清流行率观察到，在不到3年的时间内，该地区静脉吸毒者的血清流行率已从10%急剧上升到72%(程何荷，1996;潘颂峰，1997)，因此，早期对预防工作的投入是为了减少将来更多的投入，下面介绍一些国内外在药物滥用人群中所做的降低毒品危害的项目，这些有效的工作能减少投入，增大产出，从而最大限度地保护公众的健康和个人正当的权利。

(1)美沙酮维持治疗项目——到1996年为止，全球121个国家发现有静脉吸毒现象，80个国家已经报道了静脉注射毒品者之中的艾滋病流行，当前发展中国家静脉吸毒的扩散已经与发达国家的静脉吸毒模式相吻合，吸毒者戒毒后复吸率高，也是当今世界的一大难题，部分国家的成功经验表明，美沙酮维持治疗能取得较好的减少危害和预防艾滋病传播的效果(Joyce H，1992;钱明年，1998)。

美沙酮维持治疗项目的目标是：

①为吸毒者提供一种方便，合法，医学上安全和有效的药物以替代长期非法服用麻醉药品。

②保持吸毒者的职业功能和社会功能。

③降低因为使用麻醉药品而导致的犯罪率，商业性性活动和反社会行为。

④与吸毒者保持联系，及时提供预防疾病的知识，社会支持及心理辅导，鼓励他(她)们逐渐戒除毒品。

⑤减少吸毒者静脉注射和共用注射器的机会，预防经血液传播的各种疾病，如乙肝，丙肝和艾滋病等。

(2)针具交换项目——行为科学的研究结果表明，知识的提高和态度的转变是较为容易做到的，可是要改变一个人固有的行为模式非常困难，因此，“替代行为”比完全禁绝一种行为更为容易做到，你要让静脉吸毒者学会消毒注射器，不共用注射器和使用避孕套是不难的，他(她)们也能知道这些方法能保护自己，但如果后续服务中不能为他(她)们提供消毒水，干净注射器和避孕套，吸毒者则很难保证会做到消毒注射器，不共用注射器和性活动时使用避孕套(Joyce H，1992)，针具交换项目的目标是：

①为吸毒者提供经过消毒的注射器，回收被污染的注射器，避免这些注射器对健康人群造成威胁，对吸毒者进行安全注射教育，教会他/她们怎样消毒注射器和为他(她)们提供注射器消毒水。

②与吸毒者保持联系，及时向他/她们提供预防疾病的知识，社会支持，心理辅导和医疗服务。

③减少吸毒者共用注射器的机会，预防经血液传播的各种疾病，如乙肝，丙肝和艾滋病等。

(3)消毒注射器，正确使用避孕套教育项目——静脉吸毒者中存在有大量的高危险行为，他(她)们可通过这些高危险行为直接地和(或)间接地将艾滋病病毒传播到普通人群中去，因此，在药物滥用人群中讲授消毒注射器的方法和正确使用避孕套的方法可能有助于减缓艾滋病病毒在这个人群的流行速度。

自我保护技能训练的目标是：

①为吸毒者提供自我保护的知识和技能，减少他(她)们之中的高危险行为。

②与吸毒者保持联系，及时提供预防疾病的知识，社会支持，心理辅导和医疗服务。

③减少吸毒者共用注射器的机会，预防经血液传播的各种疾病，如乙肝，丙肝和艾滋病等，减少吸毒者的性伴侣数和减少无保护的性行为，预防性传播疾病和艾滋病，这个项目的工作人员应当走到静脉吸毒者中，为他(她)们提供咨询和技能培训，他们建议静脉吸毒者为了减少或控制危险，应当遵循：A.戒毒：停止吸毒;B.静脉吸毒者若不能戒毒：停止注射;C.若不能停止注射：停止共用或重复使用注射器，针头及其他器具;D.若不能停止共用或重复使用注射器：消毒注射器，E.在性方面:a.禁欲;b.若不能禁欲：性幻想，自慰;c.相互忠贞的性伴侣，一夫一妻制;d.坚持正确使用避孕套。

药物滥用既是一个公共卫生问题，又是一个社会问题，因此，多部门，多学科的合作，知识互补;针对不同人群的不同需求，采用不同的方法才能取得成效，政府制定政策，作宏观管理，加大预防工作的投入，一级预防工作要常抓不懈，鼓励和支持各级政府组织，非政府组织深入到不同的社区和不同的人群中去做预防项目，康复工作是减少毒品需求的重点，因此，改变当前重药物轻康复的态度，对戒毒工作人员进行康复技能培训，加强善后照顾是当务之急，另外，鉴于我国当前药物滥用和艾滋病流行的特点，建议将两者的预防工作结合起来。

3.其他

(1)严格药政管理。

(2)打击，取缔非法种植和贩运毒品。

(3)加强心理治疗，减少生活事件，家庭及环境的不良影响而导致的滥用，并重点加强对高危人群的宣传及管理。

诊断

对阿片类化学物质依赖的诊断只要详细了解病史，掌握临床表现及体检，一般不难诊断，但应掌握以下标准，首先要有毒品人体内的确凿证据，其用量和使用时间足以引起精神障碍;同时，临床出现躯体或心理症状，如中毒，依赖综合征，戒断综合征，精神病性症状，情感障碍，性功能障碍以及人格改变。

1.阿片类化学物质滥用的诊断

(1)有病理性的用药模式，几乎每天用药，可能发生过药物过量现象。

(2)因滥用药物影响了正常的工作和学习，以及社会交往。

(3)持续时间超过1个月。

2.阿片类化学物质依赖的诊断

(1)符合鸦片类药物滥用的标准。

(2)对药物已产生一定的耐受性，需不断增加药量来维持。

(3)减药或停药后产生一系列生理及心理功能紊乱，出现戒断症状。

3.阿片类化学物质戒断综合征

(1)长期大量使用鸦片类物质。

(2)停用或减量时出现下列症状中至少4项：流泪，流涕，瞳孔扩大，竖毛，出汗，腹泻，打呵欠，轻度血压升高，心率增快，发热，失眠。

(3)以上症状非其他躯体或精神疾病所致。

鉴别诊断

诊断时应特别注意避免误诊为更严重的精神障碍，如精神分裂症。

一方面因日常生活不规律导致营养不良，免疫力低下;另一方面静注吸毒时，因不能严格消毒而并发感染肝炎，梅毒，痢疾，破伤风，皮肤脓肿，蜂窝织炎，血栓性静脉炎，败血症，细菌性心内膜炎，艾滋病等，另外还会出现肺栓塞和便秘。