盆底腹膜疝

盆腔腹膜及腹腔脏器或组织，突入直肠生殖陷凹(直肠与阴道之间，或直肠与前列腺之间)，称为盆底腹膜疝(peritoneocele hernia) ，亦可称Douglas陷凹疝，或盆底腹膜膨出。疝内容物多为小肠，乙状结肠，有时子宫甚至大网膜，可压迫直肠并导致排空障碍，成为功能性出口处梗阻型慢性便秘的重要原因之一，本病女性较男性多见，且多伴有会阴下降、直肠黏膜内套叠，直肠前膨出症等。

(一)发病原因

盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱，盆底腹膜过度松弛，阴道后壁上部筋膜支持结构损伤，在长期腹内压力增高的作用下，Douglas陷窝逐渐加深，盆底腹膜腔扩展，凸至正常无腹膜的直肠与阴道之间而形成。

1.盆底肌肉变性，松弛，导致盆底脱垂 多见于老年肌肉及纤维结缔组织退变和肥胖者。

2.阴道上部筋膜支撑结构变性，松弛，薄弱 阴道上部筋膜支撑结构包括子宫骶韧带，主韧带，直肠阴道隔等，女性在反复妊娠，分娩等的过程中易导致子宫骶韧带，主韧带，直肠阴道隔等反复受牵拉，扩张损伤，可导致阴道上部筋膜支撑结构损伤其变性，松弛，薄弱。

3.腹内压增加 某些慢性疾病，如习惯性便秘，慢性支气管炎，肺气肿等，可使腹内压长期保持在较高水平。

(二)发病机制

盆底腹膜疝的疝囊由盆底腹膜凸至正常无腹膜的直肠前区域而形成，疝内容物多为小肠，乙状结肠，子宫和大网膜亦可疝入。

1.病理生理 与其他腹外疝不同是，盆底腹膜疝的疝环口很大，极少引起完全性肠梗阻，但导致功能性出口处梗阻性便秘，其机制为：

(1)疝内容物直接压迫直肠，肛管，并封闭了肛管上口，妨碍了粪便的排出，且愈用力排便，疝内容物对直肠前壁的压力愈大，粪便排出就愈加困难。

(2)疝内容物将直肠挤压至骶骨表面，使粪便停滞直肠，乙状结肠交界以上，不能进入直肠并诱发排便反射，致使水分吸收，大便干结而难以排出。

(3)疝内容物为乙状结肠时，多见于系膜过长或乙状结肠冗长患者，当其疝入直肠与阴道之间时，可使乙状结肠扭曲成角，阻碍粪便通过等。

据文献报道，本病常同时伴有直肠前突，直肠内脱垂，膀胱膨出，子宫或阴道脱垂，会阴下降综合征等疾病，在排便困难的患者中约18%由小肠疝入直肠与阴道之间引起，其中1/3合并有直肠(内)脱垂，Fenner报道234例排粪造影者中有9例为乙状结肠疝;Jorge报道463例排粪造影者中有24例为乙状结肠疝。

2.病理分型

(1)按盆底腹膜疝入位置分型：Bremmer在排粪造影和盆底腹膜造影的基础上，将盆底腹膜疝分为3种类型：

①直肠型盆底腹膜疝：是指疝囊位于直肠壁套叠内的一种疝，与直肠前陷凹滑动性内疝，直肠(内)脱垂时的直肠壁内疝相同。

②间隔型盆底腹膜疝：是指盆底腹膜(疝囊)凸入到直肠阴道隔中，并压迫阻塞阴道和直肠，可达会阴水平。

③阴道型盆底腹膜疝：是指疝囊突入阴道内的一种疝，在静息状态下，疝囊中并无疝内容物，当腹内压增加(如用力排便)时，小肠，乙状结肠，大网膜或子宫等在腹内压的推动下才会进入疝囊;有学者将视为间隔型盆底腹膜疝发展，恶化的结果。

(2)按疝内容物分型：

①肠疝(hernia of sigmoid)：是指疝内容物为小肠的盆底腹膜疝，疝内容物可压迫阻塞阴道和直肠，其发生是长期用力排便，分娩所致盆底横纹肌的神经性损伤等因素所引起的盆底肌缺陷所致，而并非Douglas陷窝加深引起，某种程度上子宫切除后会阴疝属肠疝的一部分，故常易混淆，事实上两者在病因，病理及治疗上都不同。

②乙状结肠疝(sigmoicele)：是指疝内容物为乙状结肠的盆底腹膜疝，作为疝内容物的乙状结肠可发生扭曲成角并压迫直肠肛管，Jorge将其分为3度：

Ⅰ度：是指疝入陷凹的乙状结肠肠襻在耻尾线以上。

Ⅱ度：是指乙状结肠肠襻疝人耻尾线和坐骨尾骨线之间。

Ⅲ度：是指乙状结肠肠襻疝入坐骨尾骨线以下。

③子宫疝(uterine hernia)：指疝内容物为子宫的盆底腹膜疝，较常见的盆底疝为子宫内脱垂，后倒疝入，压迫直肠于骶骨之上，产生梗阻性便秘症状。

1.症状

(1)便秘：表现为排便次数减少或粪便排出困难，少数病人二者兼有，据统计，约有83%的盆底腹膜疝患者有明显的直肠排空障碍型便秘的症状，如排便困难时需过度用力，有便不尽感，肛门直肠胀感，重复排便等症状，排便障碍严重时，需手助排便，如有的病人在排便时感觉阴道，会阴部膨隆，常需按摩肛门周围或阴道后壁方能排出部分粪便。

(2)其他症状：如心情烦躁，腹胀，腹痛，恶心，食欲不振，腰，骶尾部痛等等。

2.体检

嘱病人做模拟排便动作时，直肠前壁有饱满感，阴道后穹隆区出现一膨隆，直肠，阴道双合诊可扪及两者间有肠襻等疝内容物存在。

(一)治疗

1.非手术治疗 治疗上应首选非手术治疗。主要采用对症治疗减轻和(或)消除慢性便秘的症状，其措施包括：

(1)多进食膳食纤维、多饮水。

(2)养成良好的定时、定式排便习惯。

(3)提肛锻炼。

(4)必要时可辅以口服果导和润肠通便中成药，如通便灵、排毒养颜胶囊、槐角丸等。但对含有蒽醌类物质的刺激性泻剂要慎用、少用，必要时可间断应用，否则会损害肠神经系统，导致结肠无力，并可诱发“结肠黑变病”。

2.手术治疗

(1)手术适应证：非手术治疗无效，伴直肠脱垂或全层直肠套叠，有内容物进入疝囊者等。

(2)手术方式的选择：手术治疗重点是针对引起盆底腹膜疝的原因采取措施，纠正其解剖异常，关闭盆底腹膜的缺损，适当抬高加深的Douglas陷凹，女性达子宫骶韧带下1～2cm，男性在膀胱颈水平，使其恢复其正常的位置。手术方式有3种。

①经腹盆底腹膜疝修补术：经腹部入路能清楚显露疝及疝环，利于修补盆底筋膜缺损、切除冗长的乙状结肠、行直肠悬吊或固定等手术操作，大多数学者认为是较为理想术式。经腹盆底腹膜疝修补手术要点为：A.头低臀部抬高的截石位;B.下腹正中或患侧旁正中切口入腹;C.将小肠等脏器推向头侧，向前推拉子宫、膀胱，清楚显露疝囊内口;D.在会阴组的协助下疝囊很容易进入腹腔;E.缝合及修补盆底筋膜，包括：关闭盆底筋膜缺损，阴道重新缝合于子宫骶韧带上或固定于髂嵴韧带、骶骨处，缝合直肠阴道隔中下部分的缺损等;F.乙状结肠疝同时伴有乙状结肠冗长的患者可切除冗长的乙状结肠，以免乙状结肠冗长扭曲成角影响粪便通过，术后便秘或疝复发;G.伴直肠全层内脱垂者可同时行直肠悬吊或固定术。可直接将直肠缝合固定在骶前筋膜上，或采用Ripstein手术悬吊、固定直肠。Ripstein手术的基本要点是游离直肠后壁到尾骨尖，提高直肠，通过Tenon网将直肠上部包绕，并固定于骶骨前凹的骶前筋膜上，使其粘连而治愈。亦可采用功能性直肠悬吊术，用丝线或筋膜单侧或双侧将直肠悬吊于骶骨岬。该方法的优点是不做广泛解剖，仅剪开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧壁即可，对盆神经损伤较少;H.子宫疝伴有子宫脱垂或后倾者，将子宫固定于前倾位;I.适当抬高变深的Douglas陷凹，恢复其正常深度，一般女性达子宫骶韧带下l～2cm，男性在膀胱颈水平。

手术须注意以下几点：A.不作广泛的腹膜下解剖，避免损伤直肠神经，减轻术后瘢痕形成;B.不作扇形乙状结肠系膜切除;C.恢复正常解剖，避免“矫枉过正”，仅悬吊至直肠在术中所见的套叠状态消失;D.抬高盆底要适度。

②经阴道盆底腹膜疝修补术：经阴道入路具有损伤较小的优点，但经阴道手术切口易污染，术野狭小，疝的解剖关系暴露不佳，疝囊高位结扎及修补盆底筋膜及腹膜操作困难，有可能影响手术效果，而且不能处理盆底腹膜疝同时并存的直肠内脱垂、直肠脱垂，剪除阴道黏膜瓣过大可导致阴道狭窄、术后性交困难。因此，近年来该方法较少应用。

③腹会阴联合盆底腹膜疝修补术：主要适用于疝囊不能还纳腹腔并全部切除者。但多数学者不主张采用该方法，理由为：A.腹会阴联合手术具有损伤较大、易导致术野污染等不足;B.单纯经腹手术就能完成手术，且效果良好;C.即使术中疝囊不能全部切除，只要修补良好，远端部分疝囊残留也无大妨碍。

(3)术后处理：除按一般腹部手术处理外，应注意调节饮食、养成良好的排便习惯，并行提肛锻炼。

(二)预后

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本病诊断无典型依据，诊断主要依靠症状，双合诊或三合诊，排粪造影和同步排粪造影盆底造影。

在临床上应注意与寒性脓肿，血肿，脂肪瘤，囊肿以及阴道，直肠脱垂相鉴别。