膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流是指由于先天性或后天性的原因而使输尿管膀胱壁段失去了抗反流的作用，当尿流积聚或逼尿肌收缩而膀胱内压力增高时，尿流从膀胱内倒流入输尿管甚至肾盂内。这些原因包括膀胱输尿管连接部活瓣作用先天性不全或继发于尿路梗阻及神经源性膀胱功能障碍。

(一)发病原因

1.黏膜下段输尿管纵形肌纤维有缺陷 致使输尿管外移，黏膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力，正常黏膜下段输尿管的长度与其直径的比例为5∶1，而有反流时仅为1.4∶1。

2.输尿管开口异常 也是反流的原因，运动场形，马蹄形和高尔夫球洞形的输尿管开口都容易发生反流。

3.膀胱内压升高 当下尿路梗阻(尿道狭窄和前列腺增生症的晚期)或神经源性膀胱造成膀胱内尿液潴留时，膀胱内压升高破坏了膀胱输尿管连接部的抗反流机制，产生反流。

4.先天性输尿管发育异常 输尿管旁憩室，输尿管囊肿，输尿管开口于膀胱憩室，异位输尿管开口等输尿管异常也可造成膀胱输尿管反流。

(二)发病机制

正常情况下，膀胱输尿管连接部具有类似“活瓣”的抗反流作用，只允许尿液从输尿管流向膀胱，而阻止尿液反流入输尿管，此作用主要取决于膀胱内黏膜下段输尿管的长度和三角区肌层维持该长度的能力以及逼尿肌对该段输尿管后壁的支撑作用，当膀胱内压升高时，黏膜下段输尿管被压迫闭合而不产生反流，另外，输尿管的蠕动和输尿管口的关闭能力也有重要的抗反流作用，以前曾认为部分膀胱输尿管反流是正常生理现象，直到1958年Hutch证实通常膀胱输尿管反流可引起输尿管扩张，肾积水，肾功能受损及反复上尿路感染。

根据排尿期膀胱尿道造影时造影剂反流的程度，可将膀胱输尿管反流分为5度：Ⅰ度：造影剂仅反流至输尿管下段，且无明显扩张;Ⅱ度：造影剂反流至肾盂，肾盏，但无扩张;Ⅲ度：造影剂反流至肾盂肾盏，并有轻或中度肾盂扩张，但无或仅轻度肾盏变钝;Ⅳ度：肾盂，肾盏中度扩张和(或)输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头形态;Ⅴ度：肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。

婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性症状，包括发热，乏力，嗜睡，厌食，恶心呕吐及生长发育迟滞，也可有肾绞痛及肾区压痛，如继发感染，会出现尿频，尿急，尿痛症状，严重感染时，可出现脓尿，偶尔劳累后也会出现酸痛，合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊，其最严重的后果是发生肾盂肾炎性瘢痕，导致继发性高血压及慢性肾功能不全，体格检查时除可触及增大的肾脏外，偶可触及增粗的输尿管，肾区可有轻度的叩击痛，双侧膀胱输尿管反流者，可有肾功能不全的症状。

膀胱输尿管反流的治疗应根据不同的检查结果、不同的病因和级别而采取不同的治疗方法。在治疗前需注意以下情况：

1.反流有自行消失的希望，这与患者年龄和反流程度有关，Duckett(1983)报道若能控制感染，Ⅱ度63%、Ⅲ度53%、Ⅳ度33%的反流可自消，随年龄增长，很多Ⅰ～Ⅲ度反流可自愈，Ⅴ度难自愈。　　

2.长期抗感染治疗对小儿是安全、可耐受的。　　

3.并发膀胱憩室、无抑制性膀胱等并不能阻止反流自消。　　

4.如输尿管直径及膀胱正常，则输尿管膀胱再植术的成功率可达95%～98%。　　

5.反流持续到青年、成年则不易自消。成年男性有反流不一定有病态，但女性尤其妊娠时会出现问题。　　

6.无感染的反流似乎不引起肾损害。　　

7.非手术治疗 轻度反流(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)适用非手术疗法，目的是用药物控制尿路感染，防止肾盂肾炎对肾脏的损害。选用适当抗生素并配合按时排尿法和连续排尿法以减少膀胱内剩余尿。定期复查尿常规、尿培养和排尿期膀胱尿道造影，观察疗效。　　

8.手术治疗 严重反流(Ⅳ度、Ⅴ度)、反流进行性加重或持续至成年、药物不能控制肾盂肾炎反复加重者均需手术治疗。手术的目的主要是延长膀胱黏膜下输尿管的长度，最好使黏膜下隧道的长度5倍于输尿管直径。对明显扩张之输尿管需截剪后再行输尿管膀胱再植。　　

9.腔内泌尿外科手术 通过膀胱镜将硬化剂注射到输尿管口黏膜下，改变输尿管口的形态并缩紧输尿管口，使之达到抗反流目的。常用的硬化剂有：聚四氟乙烯(Teflon)、胶原蛋白等。　　

诊断

根据临床表现及影像学，内腔镜检查，诊断不困难。

鉴别诊断

1.先天性巨输尿管 也可引起肾，输尿管扩张积水，尤其输尿管扩张较显著，与膀胱输尿管反流造成的积水相似，临床表现也相似，但先天性巨输尿管病变位置在输尿管末端，IVU或逆行尿路造影显示输尿管末端狭窄，造影剂排泄梗阻，膀胱造影无输尿管反流，膀胱镜检查输尿管开口正常。

2.输尿管肿瘤 可引起肾，输尿管积水，但输尿管肿瘤以无痛性肉眼血尿为临床特点，IVU或逆行造影可见输尿管内充盈缺损，排尿期膀胱造影无膀胱输尿管反流，膀胱镜检查见输尿管开口正常或有乳头状或菜花状新生物从输尿管口突入膀胱。

3.输尿管结石 可引起肾，输尿管积水，但多有反复发作的腰腹部绞痛或酸胀伴血尿，IVU检查显示输尿管内结石影及排泄受阻，对少量阴性结石，B超或CT检查可发现结石，膀胱造影无膀胱输尿管反流，膀胱镜检查见输尿管开口正常。

4.输尿管口囊肿 可引起肾输尿管积水，IVU显示膀胱内因囊肿突入膀胱形成的充盈缺损，有“眼镜蛇头”样负影，无输尿管反流，但B超及CT检查均显示膀胱内囊性肿物，膀胱镜检查见输尿管口囊性肿物，中央有孔排尿，呈节律性充盈与萎陷。

5.下尿路梗阻性疾病 下尿路梗阻性疾病如前列腺增生症，尿道狭窄，神经源性膀胱等疾病的晚期都可以引起膀胱输尿管反流，无论体格检查，X线检查等都可以发现原发病的表现，更重要的是由下尿路梗阻性疾病引起的膀胱输尿管反流都是双侧性的。

1.尿路感染 反流使部分尿液在膀胱排空时逆行向上，为细菌从膀胱上行至肾盂提供了通路，因此反流常并发尿路感染，可出现急性肾盂肾炎的临床症状和无症状的慢性肾盂肾炎的病理过程，有学者发现肾瘢痕者97%有膀胱输尿管反流，而重度反流在小婴儿中更易产生肾瘢痕。

2.肾瘢痕 在有反流的患儿中，有30%～60%发生肾实质瘢痕，肾瘢痕的程度与反流的严重度呈正比，Smellie等将肾瘢痕分为4级：

A级，仅有1～2个肾实质瘢痕。

B级，较广泛的不规则的瘢痕。

C级，全部肾实质变薄，伴广泛的肾盏变形。

D级，肾萎缩。