摩根菌肺炎

摩根菌肺炎(Morganii pneumonia)是由摩根菌感染所致，国内尚无此菌感染的报告。近10年来，国外报道该菌感染的发病率逐年增多，已成为医院获得性感染的常见致病菌之一。

(一)发病原因

摩根菌，为肠杆菌科摩根菌属，由Morgan于1906年发现，过去称摩根变形杆菌，在自然界，广泛分布，常存在于人及动物的肠道内，近几年来，随着生物学的发展，通过对其DNA研究，发现摩根变形杆菌DNA分子中的鸟嘌呤和胞嘧啶含量明显高于其他变形杆菌，故现已单独分出来，称为摩根菌属，现已发现的有：摩根菌和摩根菌生物群，摩根菌属与变形杆菌属及普鲁菲登菌属的区别见表1。

1.形态和染色

摩根菌是一非游散生长的单细胞生物，革兰染色阴性的两端钝圆的杆菌，常有变异形体，有时呈球状，有时呈长而弯曲或长丝状体(10～30μm)，无荚膜及芽孢，有动力，具有周身鞭毛及菌毛，其血凝及吸附不被甘露糖抑制。

2.培养及生化反应

摩根菌为不需氧或兼性厌氧菌，最适生长温度为34～37℃，在10～45℃之间也可发育，在55℃水中1h即可被杀死，培养要求不高，在普通培养基上生长良好，能在氰化钾(potassium cyanide)培养基中生长，肉汤培养基内生长呈均匀混浓，表面有薄膜，在SS平板上的菌落为圆形，扁薄，半透明，易与其他肠道致病菌相混淆，培养物有特殊臭味，能溶血，可产生吲哚，甲基红反应阳性，VP反应阴性，能迅速水解尿素，不形成硫化氢，不液化明胶，无赖氨酸脱羧酶及精氨酸双水解酶，能产生鸟氨酸脱羧酶和苯丙氨酸脱氨酶，不发酵乳糖，蔗糖，甘露醇，卫矛糖，水杨苷，侧金盏花醇，肌醇，山梨醇，阿拉伯糖，棉子糖和鼠李糖，发酵葡萄糖时其80%菌株产气。

3.抗原与分型

摩根菌有34个“O”群和25种“H”抗原，以菌体抗原分群，再以鞭毛抗原分型可分66个血清型。

(二)发病机制

摩根菌为条件致病菌，在人体肠道内并不致病，当离开肠道进入到肺脏即可引起肺炎，其发病机制与其内毒素及细菌毒力有关，动物实验表明：给小鼠经腹腔注射有毒力的菌株0.5～1.0ml的剂量，可使小鼠死亡，据认为多糖成分可能是其毒力的主要相关成分，此外，摩根菌还可分泌溶血素，菌体有许多纤毛，这些对呼吸道可能也有重要作用，摩根菌肺炎多为医院获得性感染，且多见于老年人，凡能导致机体免疫功能受损的情况都可能成为引起感染的诱因，原有严重基础疾病如癌症，糖尿病等;长期应用皮质激素，免疫抑制剂及肿瘤病人化疗和放疗后;某些创伤性检查和治疗，如导尿，静脉穿刺，关节穿刺，大手术，特别是呼吸科的治疗措施如气管插管，气管切开，机械通气和雾化吸入等，此外，长期应用广谱抗生素，可致正常菌丛失调，有利于摩根菌上呼吸道寄殖，在机体抵抗力降低时，即可进入下呼吸道而致病，引起原发性或继发性摩根菌肺炎，摩根菌肺炎的病理改变为肺叶或段性分布，有肺泡组织破坏形成小脓肿，也可呈支气管肺炎改变。

1.症状

与一般急性细菌肺炎相似，如发热，寒战，畏寒，咳嗽，咯脓痰或白痰，胸痛等，但对于原有肺部疾病等的继发性肺炎，症状不典型，可表现为呼吸衰竭，心衰或原发病症状加剧，或高热，咳痰增多，严重病人可出现感染性休克，败血症等并发症症状。

2.体征

双肺可有湿性啰音，当炎症浸润出现肺段或叶实变时，在相应肺段叶部位出现语颤增强。

叩浊，可闻及支气管呼吸音，部分病人有呼吸急促，发绀，血压下降。

(一)治疗　　

治疗原则同其他革兰阴性杆菌肺炎，选用敏感抗生素，保持呼吸道通畅，纠正呼吸衰竭，保护心、肾、肝及大脑功能，积极治疗原发基础疾病和并发症，加强支持治疗。　　

1.抗生素治疗

抗生素治疗是摩根菌肺炎治疗的关键。但近10年来，摩根菌耐药株不断增加。已发现本菌对常用的庆大霉素、妥布霉素、头孢西丁(噻吩甲氧头孢菌素)、羧苄四唑头孢菌素、羧苄西林、替卡西林、多黏菌素及氯霉素均有耐药现象。摩根菌可产生诱导型β-内酰胺酶，且由染色体上一组AmP基因介导，因而耐药率高且广泛。第3代头孢菌素和喹诺酮类抗生素对本菌有强大抗菌活性。常用的药物有：氨曲南(aztreonam)1.0～2.0g/次，静注，2～3次/d;头孢米诺钠(cefminox sodium)2.0～6.0g/d，分2～3次静滴;头孢去甲噻胺(ceftizixime)4.0～10.0g/d，分2～4次静滴;头孢尼西1.0～2.0g/d，分1～2次，静注;头孢曲松1.0～2.0g/次，静注，1～2次/d;头孢他啶1.0～2.0g/次，静注，2～3次/d。环丙沙星200～400mg/次，静滴，2次/d;头孢哌酮(cefoperazone sodium)2.0～6.0g/d，分2次静注。　　

近年来应用广谱青霉素加β-内酰胺酶抑制剂治疗耐药摩根菌，常用的有：复方替卡西林9.6g/d，分3次静滴;也可用亚胺培南(伊米配能)2.0～3.0g/d，分3次静滴。为了提高抗生素治疗效果，临床上选用抗生素应注意以下几点：

①询问病人的抗生素应用史，及了解有无耐药现象。

②以药敏为依据选用敏感抗生素，经验性治疗宜用第3代头孢菌素或喹诺酮类抗生素，必要时可联合阿米卡星。

③疗程宜长，剂量要足，特别是医院获得性感染性者，通常3～4周。④定期查痰细菌与药敏，以便调整抗生素。　　

2.保持呼吸道通畅，纠正缺氧，保护心、肝、肾及肺功能 应用扩张支气管药物、祛痰剂，鼓励病人咳嗽、排痰、吸氧、纠正缺O2，防止心、肝、肾功能损害。　　

3.加强原发病和并发症及营养支持治疗 积极治疗原发病，并发症，加强营养支持治疗，可适当用新鲜血浆，人血白蛋白、人血丙种球蛋白，粒细胞输注，补足病人所需热量。　　

(二)预后　　

本病预后与年龄，原有基础疾病，有无中性粒细胞减少，菌血症等有关。

要积极治疗原发病，提高机体抵抗力，各种有创伤检查及治疗应严格无菌技术，应积极治疗和隔离病人，防止交叉感染。

诊断

摩根菌肺炎的诊断要根据临床表现，胸片和病原体检查结果综合判断，临床上对有发热，畏寒，咳嗽，咳黄痰或白痰，气促，胸痛，查体双肺有湿性啰音，胸片示双肺叶，段性浸润阴影，或有肺脓肿形成，外周血象示白细胞和中性粒细胞增高，痰液涂片革兰染色有大量阴性杆菌，应考虑该病可能，对于医院获得性肺炎，因原发病存在，肺炎症状不典型，但如出现下列表现：在原发病基础上突然高热;咳嗽咳痰加剧;不明原因的呼吸衰竭和心衰;胸片示双肺浸润阴影或在原病灶基础上出现新的浸润病灶;结合痰中有大量革兰阴性杆菌，也应考虑有本病可能，应反复查痰，血或直接下呼吸道分泌物培养，凡连续2次或2次以上痰培养均为摩根菌;或痰和血，或胸腔积液均培养出摩根菌;或直接呼吸道分泌物培养出摩根菌;或生前痰培养和死后从肺部均分离出摩根菌，结合上述表现及胸片结果即可确诊，但对于原发性或继发性摩根肺炎，临床上有时难以区别，一般认为凡在原发肺病等基础上出现摩根菌感染，为继发性肺炎。

鉴别诊断

摩根菌肺炎临床表现及胸片无特异性，与其他革兰阴性杆菌肺炎相似，临床上难以与克雷伯菌肺炎，铜绿假单胞菌肺炎，变形杆菌肺炎，沙雷菌肺炎及枸橼酸杆菌肺炎区别，主要靠痰，血或下呼吸道分泌物病原体检查，因此，对怀疑有肺部细菌感染者应多次查病原体。

并发症有气胸，出血。