泌尿生殖系真菌病

泌尿生殖系真菌病并不多见，主要由于广谱抗生素或肾上腺糖皮质激素的广泛应用等因素，使人体皮肤、口腔，肠道、肛门等部位正常存在的原本并不致病的真菌产生致病作用。其主要病原菌为念珠菌属，包括白念珠菌、酵母念珠菌、球形念珠菌和光滑念珠菌等。

(一)发病原因

正常人带有念珠菌并不一定发病，接触到该菌也不一定被感染，人在以下几种条件下易发病：①机体抵抗力下降：患有长期，慢性消耗性疾病，如白血病，糖尿病，肺结核，恶病质时;②大量应用广谱抗生素;③长期应用皮质类固醇激素或长期应用免疫抑制药及化疗，放疗等;④维生素B缺乏;⑤长期应用各种引流管：气管切开，耻骨上造瘘管，留置导尿管，静脉高营养导管，腹腔透析管等;⑥多次胸，腹部手术，严重烧伤或免疫缺陷：如艾滋病等。

(二)发病机制

念珠菌侵入机体后是否发病取决于许多因素，除与机体的免疫功能有关外，还有与念珠菌的数量，毒力，局部环境改变等有关，一般来说，决定白念珠菌的致病力包括以下5种：①黏附力：黏附力与毒力成正比，念珠菌中白念珠菌黏附力最强，目前对念珠菌发病机制研究最多的是白念珠菌的黏附机制;②两型性形态：酵母细胞型或菌丝型;③毒素：菌细胞表面有菌糖毒素和念珠菌毒素，可能是致病因素;④细胞表面成分;⑤细胞外酶：白念珠菌可分泌一些酶，如磷脂酶，溶血磷脂酶和酸性水解酶，能水解角蛋白及胶原促进白色念珠菌黏附功能。

1.念珠菌性龟头包皮炎 易发于包皮过长而未做环切术者，常有的症状是包皮内板及龟头轻度潮红，干燥光滑，包皮内板及冠状沟处伴有白色奶酪样斑片，有的表现为浅红色糜烂及薄壁脓疱，刺痒明显，也可见包皮及龟头潮红，可见散在性小丘疹，当阴囊被侵犯时，在与阴茎接触面上可见鳞屑性红斑，尿道口舟状窝受累时，可产生尿频，尿痛。

2.下尿路念珠菌病 包括输尿管，膀胱及尿道等念珠菌病，本病大多数均由留滞的尿道插管或生殖道及胃肠道局部播散所致，多见于糖尿病及伴有尿路异常或损伤的患者，累及输尿管，膀胱或尿道时临床表现各异，但均与细菌感染不同，许多患者可只有念珠菌尿症而无任何症状，白念珠菌仍是本病最主要的病原菌，但对抗真菌治疗耐药的光滑念珠菌感染也多达30%。

3.肾念珠菌病 本病由血行播散所致的远比上行性感染所致者多见，至少80%的播散性念珠菌病患者会发生肾念珠菌病，因此，伴有念珠菌尿症且有发热症状的中性粒细胞减少症患者，应怀疑播散性念珠菌病，主要症状有发热，寒战，腰痛和腹痛，少尿或无尿是婴儿感染的常见体征，除了肾盂和输尿管的真菌球可表现为放射线透明性的不规则充填缺损外，无特异性影像学特征。

1.念珠菌性龟头包皮炎以局部治疗为主，性伴同时治疗。用2%碳酸氢钠溶液或0.1%雷佛尔溶液冲洗皮损处，冲洗后外涂1%～2%甲紫液(龙胆紫)或红汞甘油，也可用咪唑类抗真菌药制剂外搽，必要时可用伊曲康唑、氟康唑口服。

2.下尿路念珠菌病

对于无肾盂肾炎或肾及输尿管阻塞体征，但因尿道插管留滞导致持续性念珠菌尿症的患者，抗真菌药物局部灌洗是合理的，这些患者通常在更换插管后间歇灌洗(浓度为50mg/L的两性霉素B无菌水溶液200～300ml，每6～8小时给药1次)或持续灌注两性霉素B(浓度为50mg/L的无菌水溶液)，5～7天后好转。口服氟康唑(100～200mg/d)2～4周是治疗非留滞插管患者膀胱炎的最为简便且最佳的方案。然而，它不能用于光滑念珠菌和克柔念珠菌所引起的感染。　　

3.肾念珠菌病

肾念珠菌病的治疗有3种基本方法：

①肾盂局部灌洗抗真菌药物;

②口服或静脉滴注抗真菌药物;

③外科除去或切除阻塞物。

临床上以上方法常需要联合应用。两性霉素B[1.0mg/(kg·d)]，加用或不加用氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)[100～150mg/(kg·d)]，仍为治疗肾念珠菌病的最佳治疗方案。氟康唑以原型和很高浓度从尿中排泄，目前正在对其疗效进行观察，它是两性霉素B的有效替代药物(如果病原体对其敏感的话)，氟康唑的推荐剂量为200～400mg/d，但在肾功能受损的患者酌情减量。　　

尽可能去除各种诱发因素及积极治疗原发病，加强营养，增强机体抵抗力。

诊断

依据病史，典型的临床表现及实验室检查诊断不难。

鉴别诊断

1.肾盂癌 可有肾积水，尿路造影显示出肾盂充盈缺损与肾脏真菌感染有相似之处，但肾盂癌病人多有全程性，无痛性肉眼血尿，易通过B超，CT检查发现肾盂内占位病变，输尿管镜，膀胱镜检查可见肾盂肿瘤以及膀胱种植的肿瘤。

2.急性肾盂肾炎 亦有发热，腰痛，血尿等临床表现，但无消耗性疾病史，无尿“真菌球”病史，尿沉渣涂片和尿培养可发现致病细菌，但无真菌丝和真菌生长。

3.泌尿系阴性结石 真菌感染时，因尿中排出白色真菌块引起急性输尿管梗阻，而导致肾绞痛发作，有时易误认为泌尿系阴性结石，但尿沉渣中不能查见假菌丝及孢子，有时可查到尿盐结晶，B超检查可见结石强光团伴声影，如能收集到真菌球，做病理检查可明确诊断。

4.慢性膀胱炎 有反复发作的膀胱刺激症状，与真菌性膀胱炎有相似之处，但尿液中一般无白色块状物漂浮或沉淀，尿沉渣镜检仅看到白细胞，脓细胞或红细胞，无真菌孢子和菌丝，中段尿培养有非特异性细菌生长，依此可加以鉴别。

肾脏感染常导致脓肿形成，在较少的情况下，可形成菌丝团块阻塞肾盂或输尿管导致肾盂积水或无尿。