猫抓病

猫抓病是由汉赛巴通体感染所致，其病原体主要通过猫等家畜的接触或抓、咬破皮肤所引起。典型临床特征为原发性皮肤损害，淋巴结肿大，一般为良性自限性。但少数患者可出现严重全身性损害，如肉芽肿性肝炎、肝脾肿大、神经炎及脑膜脑炎等，整个病程1～4个月。

(一)发病原因

本病病原体于1983年由Wear等证明为多型性杆菌，革兰染色阴性，曾称为猫抓病杆菌，后经Brenner等(1991)鉴定将其命名为猫埃菲比体(Afipia felis)，以后多项研究均不能证明本病的病原体为埃菲比体，直至Regenery等(1992)从典型猫抓病患者的淋巴结中分离出2株病原体，经鉴定属于罗卡利马体(Rochalimaea)中的一个种，称为汉赛罗卡利马体(R.henselae)，随着1993年Brenner等建议将罗卡利马体属并入巴通体属后，本病原体才正式称为汉赛巴通体(Bartonella henselae)，汉赛巴通体的生物性状中，其形态和培养，生化反应及细胞壁脂肪酸组成等基本与五日热巴通体相同，在丙氨酸-tRNA(tRNAAla)基因序列也相同，汉赛巴通体柠檬酸合成酶基因(gltA)序列与普氏立克次体，贝氏柯克次体和大肠杆菌gltA基因分别有65%，63%和66%的一致性，免疫印迹显示汉赛巴通体与五日热巴通体间有明显血清学交叉反应，其中一种48.5kD显性抗原蛋白为五日热，汉赛，万森巴通体所共有。

(二)发病机制

病原体进入人体后，可通过淋巴系统或血源播散，引起全身多器官损害，其致病机制尚不清楚，可能与汉赛巴通体的某些成分使机体产生迟发性变态反应有关，当人体免疫功能正常时，病理反应是肉芽肿样和化脓;而在人体免疫功能低下时，病理反应则是血管增生，感染早期电镜检查，可见血管壁及巨噬细胞内有多形性革兰阴性的病原体，呈单个小体或成链状排列或聚集成簇，提示病原体具有亲和血管内皮细胞，曾有研究报道本病原体可在猫红细胞内发现，提示对红细胞也具有亲和性，通过患者淋巴结活检，在病变的淋巴结内可见副皮质区及滤泡间出现星状坏死性肉芽肿，后期形成多灶性小脓肿，然后通过化脓融合成较大脓肿，脓肿边缘可见上皮样细胞，偶见多核巨细胞，淋巴结被膜增厚，经数星期至数月后，病变淋巴结内有成纤维细胞增生，逐渐形成瘢痕，在病程1～4周内取病变组织应用Warthin-Starry银浸染色法可检出病原体。

潜伏期一般自抓伤至出现皮疹为3～10天，至局部淋巴结肿大约2周，猫抓病的整个病程多在4个月以内，但也有少数长达1～64年，提示慢性猫抓病的存在。

1.原发性皮肤损害

典型病例自抓伤后约3～10天有64%～96%的患者会出现原发性皮肤损害，可见斑丘疹，结节性红斑，疱疹，瘀斑，荨麻疹，环形红斑及脓疱疹等，多见于手足，前臂，小腿及颜面等处，一般持续约1～3周，个别可在1～2个月后才愈合，皮肤留有短暂色素沉着或结痂，但不留瘢痕，在1～2个月中陆续会发生血管瘤病变，表现为0.5～2.0cm大小的皮肤小结节，可持续数月。

2.局部淋巴结肿大

抓伤感染后约10～15天在引流区淋巴结出现肿大，多见于头，颈部淋巴结，其次为腋下和腹股沟淋巴结，耳前，耳后，颌下，锁骨上淋巴结亦可受累，大小约1～8cm，多有疼痛，中等硬度，有10%～25%化脓，常自限性，但可持续2个月，个别病例直至半年以上才消肿。

3.全身表现

有50%病例出现发热，多数较轻，常在39℃以下，约9%病例可出现高热，同时患者常有乏力，食欲缺乏，呕吐，咳嗽，头痛，体重减轻及咽喉痛等流感样症状，当淋巴结化脓时全身中毒症状明显，穿破流脓后症状消失。

4.中枢性或周围性神经系统症

状约2%病例出现中枢神经系统受累症状，表现为脑炎，脑膜炎，脊神经根炎，视神经网膜炎，多发性神经炎或截瘫性脊髓炎等，多发生在淋巴结肿大后4～6周，脑脊液淋巴细胞增多，蛋白质增高，多数病例脑电图异常，完全恢复需数月不等，有免疫缺陷基础病者，病情往往较重。

5.其他表现

近年来报道有些综合征与猫抓病相关，称为不典型猫抓病临床表现，多见于儿童患者。

(1)帕里诺眼-腺综合征(Parinaud’s oculoglandular syndrome，POGS)：在猫抓病中，少数儿童病例(约6%)出现此综合征，即眼肉芽肿或耳前淋巴结病引起腮腺区域肿胀伴结合膜炎，Carithers(1978年)报道了14例不典型猫抓病伴此综合征病儿，并强调其肉芽肿损伤的特点，在眼睑结合膜处可见到2～3mm，甚至大于1cm的红色至黄色结节，眼部症状的出现可能由于汉赛巴通体直接或间接进入眼睑所致，此综合征是自限性感染病，预后较好，帕里诺眼-腺综合征也可能为结核病，兔热病，腹股沟淋巴肉芽肿和梅毒等引起，但近来通过血清学检测和PCR技术测定汉赛巴通体特异性DNA，已证实此综合征是不典型猫抓病的最常见形式。

(2)勒伯尔星状视网膜病(Leber stellate retinopathy)：1916年勒伯尔(Leber)报道了一种独特的视网炎疾病，称为特发性勒伯尔星状视网膜病(特发性勒伯尔星状视神经炎，特发性勒伯尔星状视斑病)，当时未明确其病因，直至1970～1977年才将其认为与猫抓病有关，本病常见于儿童和青年，多为不对称性，无痛性视力减迅，视盘肿胀，星状斑形成，最后自发性溶解，1～3月内完全恢复视力。

定期给宠物猫体检、修剪爪甲、灭虱、灭蚤。猫、犬的排泄物要妥善处理，以免污染水源。不饲养或玩弄猫、犬等宠物。接触宠物后要及时洗手，被猫等动物抓伤后立即用碘酒或莫匹罗星软膏外用消毒处理，并定期观察局部淋巴结。出现较明显的症状是应及时就医。

(一)治疗　　

对猫抓病目前尚无特效治疗药物。一旦出现症状，应尽早就医，进行对症处理。当疾病处于急性期或者出现全身症状时可应用抗菌素。　　

1.对症及局部治疗 根据不同的病情，可适当进行对症治疗，如应用些退热、止痛等药物;用消毒液清洗受损皮肤处，被抓挠后，应用肥皂和清水彻底洗干净挠伤处。　　

2.抗病原治疗 病情严重时可应用抗生素治疗。猫抓病巴尔通体对多种抗菌药物敏感。常用的有庆大霉素及磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)，庆大霉素应用剂量为5mg/(kg?d)，可肌内注射或静脉滴注，疗程5天;庆大霉素静脉用药时最有效，但应用于儿童时需谨慎。磺胺甲?唑/甲氧苄啶中磺胺甲?唑(SMZ)30～60mg/(kg?次)、甲氧苄啶6～12mg/(kg?次)，2次/d，口服，疗程7天。其他药物如阿米卡星、妥布霉素、氨苄西林、头孢类、环丙沙星、利福平、红霉素、多西环素等均对猫抓病有治疗作用。联合用药对于并发有脑炎等重症患者或有免疫缺陷基础患者效果更好。　　

3.手术治疗 如果淋巴结明显肿大、疼痛、化脓，可进行手术引流。此外，用药物治疗结合手术切除肿大淋巴结的方法，可以大大缩短疗程。　　

(二)预后　　

本病为良性自限性疾病，一般经2～3个月可自愈。有严重并发症时应用抗菌药物治疗及结合手术治疗多能治愈。当机体有免疫功能障碍时，预后较差，甚至可因免疫功能障碍严重时引起死亡。整体而言本病病死率底，约在1%以下。

不饲养或玩弄猫，犬等宠物，被猫等动物抓伤后立即用碘酒或莫匹罗星(mupirocin)软膏(莫匹罗星)外用消毒处理，并定期观察局部淋巴结，患者一般无需隔离。

诊断

1.流行病学史：有与猫，狗，猴及野兔等动物密切接触史，并存在被抓，舔或被咬破皮肤史。

2.猫抓病抗原皮肤试验阳性。

3.排除其他原因引起的淋巴结肿大。

4.淋巴结组织活检符合典型的猫抓病组织病理特点，即坏死性肉芽肿及小脓肿，用Warthin-Starry银浸染色，发现有汉赛巴通体，凡具备上述中三项指标时，便可临床诊断为猫抓病，再应用血清学试验(IFA和ELISA-IgM方法)加以确诊。

鉴别诊断

本病应与淋巴瘤，结核病，兔热病，性病性淋巴肉芽肿及艾滋病等相鉴别。

并发症有脑病，肝肉芽肿，骨髓炎，关节炎，多形红斑，血小板减少性紫癜等。