麻痹性痴呆

麻痹性痴呆又称梅毒性脑膜脑炎，是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引起的慢性脑膜脑炎，是神经梅毒最严重的一种。1798年Haslam首先报道了本病，本病以进行性精神衰退终至痴呆及震颤为主要表现的脑部感染性疾病。其主要病理变化在大脑实质，同时也可涉及神经系统其他部分，并引起躯体功能的衰退，最后导致麻痹以及日益加重的智能减退和个性变化。因本病往往是逐渐发展进行的，最终发生躯体功能减退、智能损害、人格衰退和肢体麻痹，故临床又称其为进行性麻痹或全身麻痹症。

(一)发病原因

在痴呆患者脑中检出螺旋体是精神医学历史上的一个里程碑，对器质性原因伴发的精神障碍，足以说明同一病因可导致不同的精神症状，本病对脑实质的损害，大脑萎缩，并以额叶的病理改变为突出，脑萎缩，神经细胞变性，脱失，皮质结构紊乱可能是导致痴呆，出现精神症状的原因。

本病是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引起的，1822年Bayle认为病人所有的精神和躯体症状都是慢性脑膜炎的表现，1857年Rokitansky指出，本病的原发损害系一种间质性脑炎，而大脑实质的损害为继发性的，至1857年Esmark和Jenssen发现这类病人中绝大多数都患过梅毒，1894年经Fournier从统计学的角度分析，初步指出了本病与梅毒之间的关系，直至20世纪初Wassermann发明梅毒补体结合试验后，1913年野口和Moore从70例病人的大脑中发现有14例存在梅毒螺旋体，从此，本病的病因和性质就确定无疑了。

另外，机体的反应性和功能状态与本病的发生也有相关性，头颅外伤，过度疲劳，酗酒，其他传染病，精神创伤等不良因素，也可削弱机体的防御能力，成为发病的诱因，还有人认为本病是一种特殊的亲神经系统的梅毒螺旋体所引起，另有些学者则认为是一种“变态反应”或“过敏性” 疾患，但目前都缺乏足够的依据，难以定论。

(二)发病机制

本病是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质，其病理变化涉及的范围非常广泛，性质也较复杂，梅毒感染引起的大脑炎性反应，即所谓慢性软脑膜炎，肉眼观察见软脑膜变得混浊，增厚，额叶最为严重，整个大脑皮质显著萎缩，脑室多扩大，脑室的室管膜变厚，尤其在第四脑室底部有细小沙粒样隆起，叫颗粒性室管膜炎，在本病的病理变化中具有特征性意义。

显微镜下一般病理变化以炎性及变性改变为主要特征，脑膜和血管周围常有浆细胞及淋巴细胞浸润，神经胶质细胞有增生现象，在相当大的范围内，神经细胞呈现退行性变，大量细胞有坏死和脱失现象，皮质内部结构大部分受到严重破坏，以致皮质细胞层次结构紊乱，尤以小锥体细胞层及中等锥体细胞层病变更为严重，病变的程度以额叶最为显著，在脑桥，延髓等各部分中也有类似变化。

此外，在大脑皮质中还可发现两种特殊的现象，即在皮质中有游离铁质的沉着和皮质中层及深层发现有螺旋体。

由于梅毒螺旋体在脑内侵犯不同的部位，造成不同受侵部位的病理变化，进而临床产生不同的神经，精神体征。

根据本病的病理变化，同时具有炎性和退行性改变的特征，病变损害的范围，以及进行性病程，其临床表现是复杂而多样的。

1.精神症状

一般情况下，精神障碍最先引起人们的注意，核心症状是进行性痴呆，一般起病隐袭，初期常表现类神经衰弱而不易被发现，可出现工作能力下降，思维较前迟钝，机敏性和羞耻感减退或丧失等，症状充分发展后，可出现明显的人格和智能障碍，表现行为不检点，计算，理解，判断及记忆力明显减退;约一半患者出现各种妄想，以夸大妄想最多见，也可有被害，疑病，罪恶等妄想，妄想具有明显的痴呆特征，即充满矛盾，愚蠢和荒谬;约15%患者出现幻觉，以幻听，幻视为主;情感反应平淡，也可有抑郁或兴奋躁动或情感脆弱，欣快或带有强制性，随着病情的发展，妄想变得支离破碎，情感日趋衰退，晚期则以严重的痴呆告终，一般将精神症状划分为3个阶段：

(1)早期阶段：本病常隐性起病，发展缓慢，开始常表现出较为轻微的类似神经衰弱的症状，即使是病人最亲近的人，也往往不易察觉，如头痛，头晕，睡眠障碍，易兴奋，易激惹或发怒，注意力不集中，记忆减退，易疲劳，此期又称为麻痹前类神经衰弱期，通常持续数周至数月。

此期还可伴发出现智能方面的改变，如工作，学习能力的逐渐下降，思维活动迟缓，思考问题非常费力，言语零乱，理解，分析和判断能力也都下降且伴记忆力的减退，尤以近记忆力减退更为明显，情感方面，表现苦闷，不满或低沉，抑郁，本能活动和人格方面亦见改变，如低级意向有所增强，有时表现对异性不礼貌的行为，个性方面，病人的脾气和兴趣与过去不同，但一般尚不明显。

此外，躯体方面也有异常，如瞳孔的变化，血液及脑脊液的康-瓦反应阳性。

(2)发展阶段：此时，精神障碍日益明显，其中最引人注意的是个性及智能方面的改变，表现对业务疏忽，敷衍搪塞，情绪暴躁，缺乏责任感，又无信用，行为方面，一反过去常态，表现轻率，道德伦理观念消失，放荡不羁，酗酒戏谑，举止粗鲁，甚至不顾羞耻，有的变为极端自私，对人非常吝啬，或挥霍无度，只图个人享受，对亲人疾苦漠不关心，病人的生活方式，行为举止及兴趣习惯，与过去截然不同，也与病人的身份不相称，甚至做出一些偷窃或违反社会道德和伦理的行动，但有明显的愚蠢性，此外，病人对个人卫生也漫不经心，不修边幅，衣冠不整，与过去判若两人。

在这个时期，智能障碍也越来越重，记忆力显著减退，从近记忆力逐渐到远记忆力，对最简单的计算都不能，此外在抽象，概括，理解，推理及判断能力明显受损，此时思维障碍可出现内容荒诞，愚蠢的夸大妄想，疑病妄想，被害妄想，嫉妒妄想，以夸大妄想最为多见，病人自称是全世界最富有的人，是整个星球的统帅等，有时则表现自责，自罪，疑病或迫害妄想等，在性功能衰退的背景上也可以出现嫉妒妄想，病人的妄想内容虽不同，但可有一共同特征，即妄想往往反映出痴呆的本质与病前的性格特征，其内容既荒谬怪诞，而又愚蠢，矛盾可笑，如病人自夸是百万富翁，却经常捡别人的烟头吸，随着疾病的进展和痴呆的加重，妄想内容也逐渐变得更加支离破碎或不规整。

病人有情感障碍，表现为情绪不稳定，极易激惹，无原因的抑郁或勃然大怒，或愚蠢欢乐;有时则情感脆弱，可因一些微不足道的小事而引起强烈的情绪反应，或者强制性哭笑无常。

(3)晚期阶段：主要表现为严重的痴呆症状，此时痴呆日趋加重，即使很简单的问题也不能理解，言语零星片断，含糊不清，不知所云，对家人不能辨认，情感淡漠，而本能活动则相对亢进，甚至出现意向倒错。

2.躯体包括神经系统症状和体征

多发生于中，晚期，病理变化不仅侵犯大脑实质和脑膜，而且还包括脑神经及脊髓等，躯体方面也受到一些直接或间接的侵害。

感觉异常：在疾病早期，由于炎症病变的影响，病人常诉说头痛，头晕，感觉过敏或感觉异常等，病变如果累及脊髓，可出现下肢射箭样的刺痛。

瞳孔变化是一个常见的早期症状，瞳孔缩小且两侧大小不等，边缘不整，约60%的病例可见瞳孔对光反射完全消失或迟钝，而调节或聚合反应依然保存，称为阿-罗(Argyll-Robertson)瞳孔，是本病重要特征，视力减退，眼睑下垂，眼裂变宽;因眼肌不全麻痹，而使面部呈特殊面容。

其中20%～30%的病例可出现原发性视神经萎缩，视力显著减退，其他脑神经也可表现有不同程度的麻痹，尤其在卒中发作后更为明显，由于动眼神经的麻痹，两侧的上睑下垂，眼轮匝肌不全麻痹以致眼裂变宽，病人好似瞠目而视，面肌的不全麻痹使病人面部毫无表情，显得非常呆板，口角下垂，鼻唇沟变浅，形成一种特殊的面具面容，舌下神经也可有不全麻痹，当病人伸舌时可偏向患侧。

50%患者有言语及书写障碍，这是另一个重要的特征，病人构音困难，吐字不清，语调缓慢，内容单调，常伴有口吃，在书写中常有字体不整，写错字，字句遗漏等。

震颤是另一个常见症状，表现为一种细微的纤维性颤动，可累及眼睑，口唇的周围，舌部及手指，有时颤动相当粗大，以致字体写得大小粗细不一，笔迹和轮廓模糊不清，常写出特殊“字体”，此外，可有步态不稳及共济失调等现象，腱反射异常，一般以膝反射亢进为主，在卒中发作后，可有病理反射，如合并有脊髓痨时，则腱反射减退或消失，卒中或痉挛性抽搐可多次发作，以后麻痹及痴呆现象更为显著，甚至导致死亡，此时，膀胱及直肠括约肌的功能发生障碍，以致常有大小便潴留或失禁，躯体消瘦，虚弱及衰竭现象日益加重，由于长期卧床骨质变为疏松，故易发生骨折，同时又可形成肢体挛缩，卒中或痉挛性抽搐经常发作，使麻痹性痴呆更趋严重，病程长短不一，短者3～6个月，长者10余年，如不积极治疗，常于2～3年内死于并发感染，全身麻痹或癫痫持续状态。

3.临床分型

麻痹性痴呆除具有上述的一般共同基本症状外，各个病例之间在临床上还可有不同的症状(或症候群)特点，同时其病程长短及预后亦有所不同，临床上可以归纳为以下几种类型。

(1)夸大型(躁狂型)：这是本病最典型的一个类型，约占20%～30%，以夸大妄想为主，伴有类躁狂思维，情感反应，其中主要表现是病人情绪高涨，显得非常欣快，情感活动不稳定，易激惹，且常伴有相当强烈的运动性兴奋，思维联想增快，往往有明显的病理性赘述和夸大妄想，妄想的内容极为荒诞和离奇与行为不配合，且不稳定，易受暗示的影响而改变，夸大妄想的特点在于与其行为很不配合，给人们以一种幼稚，愚蠢又呆傻的印象，本型预后较佳，对治疗反应也良好，可以发生缓解。

(2)痴呆型：这一类型最为常见，约占55%左右，本型发病缓慢，逐渐进展，早期除个性变化及偶有运动性兴奋外，临床表现为显著的智能缺陷和痴呆，思维迟钝，言语减少，一般多无妄想，情感淡漠，显露无欲状，动作迟滞，意志减退甚至缺乏，预后较差，很少缓解。

(3)偏执型：本型以被害妄想常见，可伴有幻视，情感多淡漠，但在被害妄想影响下也有相应的恐惧表现。

(4)抑郁型：本型与躁狂抑郁性精神病的抑郁状态相类似，其表现是：抑郁寡欢，沮丧悲痛，常有自责自罪的观念，有时可产生疑病及虚无妄想，其内容则极为怪诞和荒谬。

(5)脊髓痨型：这一类型并发有脊髓痨的病变，因此临床上可见肌张力减退，腱反射消失，共济运动失调，小腿射箭样刺痛，触觉及深部感觉的迟钝或缺失，视神经萎缩，病程一般较长。

(6)Lissauer型(限局性病灶型)：本型的主要病理变化在大脑顶叶和额叶，该处的大脑皮质表现限局性萎缩，因此，病人可产生失语症，失用症，偏瘫，癫痫样发作等，并常死于卒中发作，这一类型痴呆一般出现较晚。

(7)少年型：极为少见，儿童，少年期发病，病人的感染系由其母在怀孕5个月后经胎盘而传递来的，因而一般是在先天性梅毒的基础上发病，是精神发育迟滞的原因之一，据统计约为先天性梅毒的1%以下，病人发病多在5～20岁之间，如发病在6～12岁则称为儿童型，临床表现主要决定于脑部病变的严重程度，约1/3的病人躯体发育迟缓，40%表现为智能发育不全，这些病人发病隐袭，逐渐进展，并日趋严重，此外，病人表现烦躁不安，神志迷惘，常做些无意义的动作，有时可出现癫痫发作，视神经萎缩颇为多见，躯体消瘦，常因衰竭而死亡，本型预后严重，以上后3个类型，又称非典型麻痹性痴呆。

(8)其他型：比较少见，有的类似精神分裂症，有的表现急性多脏器性反应，也有的表现类柯萨克**神病。

1.首先应加强卫生宣传教育，反对不正当的性行为，杜绝嫖娼卖淫，不搞婚外或婚前性乱活动，固定一个性伴侣。

2.对可疑病人均应进行预防检查，做梅毒血清试验，以便早期发现新病人并及时治疗。

3. 对有神经梅毒症状及体征者，都要检查脑脊液，病期1年以上的其他梅毒病人也要接受脑脊液检查，以除外神经梅毒。

4.对已接受治疗的病人，应给予定期追踪治疗。并在必要时应进行预防性治疗。　

(一)治疗

注意劳逸结合，避免不良情绪的刺激。注意个人卫生，避免因性接触而传染他人。

1.药物治疗

早期治疗一般多采用青霉素(Penicillin)或其他抗菌药物，可不致遗留任何缺陷而获治愈。

(1)上腺皮质激素的应用：为了防止各种治疗反应，在青霉素治疗前3天，先口服泼尼松(强的松)5～10mg，3次/d。

(2)青霉素能有效杀灭梅毒螺旋体，为首选药物。在注射青霉素前一天口服强的松，每次20mg，1次/日，连续3天。

一般疗法：

①水剂青霉素G，每天1200万u，静脉点滴(每4小时200万u)，连续14天。

②普鲁卡因青霉素G，每天120万u，肌肉注射，同时口服丙磺舒每次0.5g，4次/日，共10～14天。必要时再用苄星青霉素G，240万u，1次/周，肌注，连续3周。

美国疾病控制中心对神经梅毒的当前可能有效的治疗方法如下：

① 结晶青霉素G水剂：1200万～2400万U/d 静脉注射(200万～400万U，1次/4h)，共10天，继之以苄星青霉素 240万U，肌内注射，每周1次。共3次。

②普鲁卡因青霉素水剂：240万U，肌内注射，1次/d，同时加丙磺舒500mg口服，4次/d，共10天，继之以苄星青霉素G肌注，240万U，每周1次，共3次。③苄星青霉素：240万U，肌内注射，每周1次，共3次。

国内采用的驱梅青霉素疗法：

① 重症及住院患者，可用青霉素200万U，静脉滴注，1次/6h，连续10～15天。

② 轻症或非住院病人，可用普鲁卡因青霉素120～240万U，肌注1次/d，连用10～15天，总量达1200万～3600万U，可同时口服丙磺舒(probenecid)500mg，1次/6h，以减少青霉素的肾排泄，而提高其血清和脑脊液的药物浓度。

(3)青霉素过敏者，可改服多西环素(强力霉素)100mg，3次/d，也可用红霉素或四环素0.5g，4次/d，连用30天。

治疗结束2月后，复查血及脑脊液，如血清反应仍呈阳性或脑脊液细胞数仍见增多，可给予青霉素第二疗程。治疗效果表现在脑脊液细胞数的减少，其次为蛋白质的减低，最后血清反应转为阴性。如脑脊液已完全正常，而临床症状无明显改进，不是重复治疗的指征。有时即使症状好转，血及脑脊液血清反应仍可持续多年阳性。治疗可阻止病情进展，轻症病人可有一定程度的缓解。经以上治疗后，应定期作脑脊液血清梅毒试验，第1年内每3个月检查1次。第2年以后每半年检查1次，至少复查3～5年，如有异常应重复治疗。

2.对症治疗

1、典型抗精神病药物

又称传统抗精神病药物。代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。按其临床作用特点又分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，副作用明显，对心血管和肝脏毒性较大，用药剂量较大;后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、治疗剂量较小。

常见的抗精神病药：泰尔登、高抗素(氯噻吨)、氯丙嗪、甲硫达嗪(利达新，硫利达嗪)、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯(安度利可)、氟奋乃静癸酸酯、安乐嗪棕榈酸酯、舒必利、洛沙平

2、非典型抗精神病药又称非传统抗精神病药，治疗剂量较小，出现某些副作用的情况较少，对精神分裂症单纯型疗效较传统抗精神病药好。但大多价格昂贵。代表药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹地平等。

非典型抗精神病药：维思通(利培酮)、再普乐(奥氮平)、思瑞康(奎硫平)、氯氮平

为了控制兴奋或幻觉妄想，可采用地西泮(安定)或适当抗精神病药物控制症状，以防衰竭。如对兴奋躁动、幻觉、妄想者可用抗精神病药物如氟哌啶醇、奋乃静、氯氮平等治疗，任选其中一种;有抑郁症状可选用副作用小的氟西汀、帕罗西汀、圣.约翰草提取物(路优泰)等中的任何一种药物治疗;对有焦虑、失眠者可选用阿普唑仑(佳静安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等。脑积水者可用20%甘露醇250ml加呋塞米(速尿)20～40mg静滴，2～3次/d。癫痫大发作者可选苯妥英、丙戊酸钠等：精神运动性发作者可选用卡马西平治疗。此外，根据病人躯体情况，注意营养及防止感染等。神经营养药物对控制早期患者智能障碍的发展有一定效果。给予脑代谢活化剂如双氢麦角碱(海得琴)、阿米三嗪/萝巴新(都可喜)、尼麦角林(脑通)、脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱等，可间接控制痴呆的发展。

(二)预后

麻痹性痴呆的病程长短不一，短者仅3～6个月，长者可达10余年之久。一般发病多缓慢，并逐渐进展，本症各型如不予治疗，多在3～5年后进入日常生活不能自理的严重痴呆状态，终因肺炎、褥疮等并发症而死亡。在疾病过程中，部分病人可自发缓解，自1～2个月至数年不等。若能早期发现并早期治疗奏效显著。有遗忘等的症状容易被发现，但当痴呆已明显时，要完全治愈多已无望。因此，当人格还没有变化时，若能接受检查最好。

同预防其他传染病一样，首先应加强卫生宣传教育，反对不正当的性行为，杜绝嫖娼卖淫，不搞婚外或婚前性乱活动，固定一个性伴侣，对已发现和治愈的病人要积极接受正规治疗，定期复查，必要时复治，务求根治，并在必要时应进行预防性治疗，具体预防措施：

1.对可疑病人均应进行预防检查，做梅毒血清试验，以便早期发现新病人并及时治疗。

2.发现梅毒病人必须强迫进行隔离治疗，病人的衣物及用品，如：毛巾，衣服，剃刀，餐具，被褥等，要在医务人员指导下进行严格消毒，以杜绝传染源。

3.追踪病人的性伴侣，包括病人自报及医务人员访问的，查找病人所有性接触者，进行预防检查，追踪观察并进行必要的治疗，未治愈前配偶绝对禁止有性生活。

4.对可疑患梅毒的孕妇，应及时给予预防性治疗，以防止将梅毒感染给胎儿;未婚男女病人，未经治愈前不能结婚。

5.对已接受治疗的病人，应给予定期追踪治疗。

诊断

本病是一种严重的疾病，因之，早期发现及时治疗极为重要。

1.病史 年龄30～50岁或年岁更大的病人，在5～20年前曾有明确或可疑的冶游史和梅毒感染史，发现有神经衰弱综合征，精神功能减退，记忆及判断力缺损等，应考虑到本病的可能性。

2.精神症状以显著的个性改变和智能缺陷为主，这对诊断具有重要意义，常常开始潜隐，且发展缓慢，故易被忽视，因此当精神检查时，须详细观察。

3.躯体症状有明显的眼部变化，言语，书写障碍，震颤等特征性面容，包括神经系体征，早期即已出现的瞳孔改变，言语，书写障碍及震颤等，也都有其特点。

4.实验室检查发现血清和脑脊液瓦氏反应和康氏试验阳性;血清和脑脊液梅毒螺旋体分离阳性;脑脊液压力多在正常范围，细胞数一般有所增加，蛋白定性一般多为阳性，胶样金试验常呈特殊曲线;辅助检查显示：脑电图呈进行性慢波增加，失去正常α节律，呈广泛异常表现，CT可见脑萎缩，脑室扩大，侧脑室前角扩大尤为明显，有助于确诊。

鉴别诊断

鉴别诊断中容易和以下精神疾病相混淆，须加以区别。

1.神经衰弱

在早期阶段，麻痹性痴呆常出现神经衰弱综合征，与神经衰弱非常相似，但二者之间却有着本质上的差异，神经衰弱无智能改变，麻痹性痴呆除了神经衰弱症状外，躯体可见异常，如瞳孔的变化，血液及脑脊液瓦氏反应和康氏试验阳性。

2.情感性精神障碍

麻痹性痴呆的夸大型和抑郁型与躁郁症有些类似，但却缺乏躁郁症的基本特征和病程特点，其妄想的性质与内容也有很大的差异，麻痹性痴呆病人无思维，情感，行为的配合，并有器质性症状;躁郁症病人无个性变化和智能缺损，且神经系统和血，脑脊液的检查也都没有阳性所见。

3.精神分裂症

尽管麻痹性痴呆可有精神分裂症样表现，但与精神分裂症还是有明显不同，麻痹性痴呆病人有智能改变和确切的实验室证据，后者既没有智能的缺损，也没有神经系统和化验检查的阳性指征，同时两者的妄想性质和内容也迥然不同。

4.脑动脉硬化性精神病

本病的智能障碍主要表现为限局性痴呆，在很长时间内对疾病和外在环境仍保持批判能力，此外，个性保持较为完整，血液和脑脊液也没有麻痹性痴呆的特殊变化。

5.老年性痴呆

本病虽有个性变化和智能缺损，其表现形式却不同，且血液和脑脊液无特殊改变，病史也可资鉴别。

6.脑梅毒

本病也属于晚期神经系统的梅毒，但是两者的病理变化却有所不同，脑梅毒主要侵害脑膜和血管，性质以炎性病变为主，潜伏期较短，发病年龄较早，神经系统的病变也较分散，局部症状较为多见，精神症状较轻微，既缺乏严重的全面性痴呆也没有明显的个性改变，同时，血液和脑脊液瓦氏反应的阳性率和强度都较低，但脑脊液的细胞数则较多，胶样金曲线也不同，呈梅毒型，即0123321000，治疗的反应较快，所以转阴较早。

本病因梅毒螺旋体感染致痴呆，故患者机体免疫力，抵抗力及生活质量全面下降，则易罹患各种慢性躯体疾病及继发各系统感染或衰竭，且常与HIV合并感染，详细参见传染科，皮肤科相关章节。