乳腺导管扩张症

乳腺导管扩张症(dilation of mammary duct)是一种病程冗长，病变复杂而多样化的慢性乳腺病。过去对本病认识不足，曾用过多种名称，Bloodgood(1923)因在乳晕区皮下常可触及扩张的乳腺导管呈条索状，类似面条样虫状物或呈棕红色管状肿物而被称为“静脉扩张肿”，Ewing(1925)在显微镜下发现病变中有大量浆细胞浸润；Adai(1933)在较详细的研究后发现，本病发展到后阶段，乳腺导管分泌物不仅刺激导管扩张，而且可以溢出管外，引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应，并定名为“浆细胞性乳腺炎”。Dockerty(1941)发现扩张的乳腺导管中有许多灰色稠厚分泌物充塞或泌出，称本病为“粉刺性乳腺炎”。Payne则称此病为“闭塞性乳腺炎”。1956年Haagensen和Stout根据其病理特点称为“乳腺导管扩张症”，认为浆细胞浸润仅是本病后期的一种炎症反应，其始发病变及其病理特征是以乳腺导管扩张为其基本病变。从而阐明了本病的本质，并得到大家公认。近来有学者认为浆细胞性乳腺炎不是乳腺导管扩张症的必然过程，浆细胞性乳腺炎有其特征性的形态和临床表现，而将其作为乳腺炎的一种特殊类型。

(一)发病原因

其病因目前尚无一致认识，可能和下列因素有关。

1.导管排泄障碍 如先天性乳头畸形，凹陷，不洁或外来毛发，纤维等引起乳孔堵塞，导管发育异常，乳腺结构不良，导致上皮增生，炎症，损伤等引起导管狭窄，中断或闭塞，导管内分泌物积聚，引起导管扩张，部分中，老年妇女，由于卵巢功能减退，乳腺导管呈退行性变，管壁松弛，肌上皮细胞收缩力减退，导致导管内分泌物积聚而管腔扩张引起本病。

2.异常激素刺激 有学者发现病人血中性激素水平异常，排卵前期血中雌二醇(E2)，黄体生成素(LH)水平低于正常，而泌乳素(PRL)水平高于正常，异常的性激素刺激能促使导管上皮产生异常分泌，导管明显扩张，一般来说，单有阻塞存在而无异常激素刺激促使上皮分泌，不致发生导管扩张，导管排泄不畅，常是溢乳期发展到肿块期的主因。

3.感染 部分学者认为本病伴有厌氧菌感染或乳晕部感染，侵及皮下波及乳管，经乳管穿通后形成瘘管，或在导管阻塞的基础上，管内脱落的上皮细胞和类脂分泌物大量积聚，并逸出管壁分解后产生化学物质，引起周围组织的化学性刺激和抗原反应，引起以浆细胞为主的炎症过程。

(二)发病机制

乳腺导管扩张症的病理改变为：

1.大体形态 在乳头及乳晕下区有扭曲扩张的输乳管和大导管，有的形成囊状，受累乳管常为3～4条，多者可达十几条同时受累，扩张的导管直径可达3～4mm或更大，切面见扩张的导管及囊内充满黄褐色，奶油样或豆腐渣样黏稠物，管周有纤维组织增生并透明变性，形成白色半透明的纤维性厚壁，相邻的纤维性厚壁互相粘连成黄白相间的硬结，或坚实边界不清的肿块。

2.镜下所见 早期改变见乳晕下输乳管及导管有不同程度的扩张，扩张的导管上皮细胞受压萎缩，变薄呈单层立方上皮或扁平上皮，部分导管上皮坏死脱落，脱落的上皮细胞与类脂物质充满和堵塞管腔，若扩张导管内容物外溢或部分管壁破坏，则后期可见管周组织内有大量浆细胞，组织细胞，中性白细胞及淋巴细胞浸润，或出现异物巨细胞反应，结核样小结节或假脓肿形成(图1)，此时应注意与结核及乳腺癌相鉴别。

根据本病的病理改变和病程经过，临床表现可分为3期。

1.急性期

早期症状不明显，可有自发性或间隙性乳头溢液，只是在挤压时有分泌物溢出，溢液呈棕黄色或血性，脓性分泌物，此症状可持续多年，随着病情的发展，输乳管内脂性分泌物分解，刺激，侵蚀导管壁并渗出到导管外乳腺间质后，引起急性炎症反应，此时临床上出现乳晕范围内皮肤红，肿，发热，触痛，腋下可触及肿大的淋巴结并有压痛，全身可有寒战，高热等表现，此急性炎症样症状不久即可消退。

2.亚急性期

此期急性炎症已消退，在原有炎症改变的基础上，发生反应性纤维组织增生，在乳晕区内形成具有轻微疼痛及压痛的肿块，肿块边缘不清，似乳腺脓肿，肿块大小不一，穿刺肿物常可抽出脓汁，有时肿物自然溃破而形成脓瘘，脓肿溃破或切开后，经久不愈，或愈合后又重新有新的小脓肿形成，使炎症持续发展。

3.慢性期

当病情反复发作后，可出现1个或多个边界不清的硬结，多位于乳晕范围内，扪之质地坚实，与周围组织粘连固着，与皮肤粘连则局部皮肤呈橘皮样改变，乳头回缩，重者乳腺变形，可见浆液性或血性溢液，腋窝淋巴结可扪及，临床上有时很难与乳癌相鉴别，本期病程长短不一，从数月到数年或更长。

以上临床表现不是所有病人都按其发展规律而出现，即其首发症状不一定是先出现乳头溢液或急性炎症表现，可能是先出现乳晕下肿块，在慢性期中可能出现经久不愈的乳晕旁瘘管。

术前准备：术前正确诊断乳管内微小病变，使以乳头溢液为表现而无肿块的乳腺疾病患者的手术指征明确化，使正常导管或导管扩张症等患者免受手术之苦，更为乳腺癌的早期诊断提供了有利条件。

乳腺导管扩张症西医治疗方法 　　

手术治疗：手术治疗是本病有效的治疗方法。根据不同的发展阶段，采取不同的手术方法。　　

(1)乳管切除术：适用于病程早期，乳晕下导管普遍性扩张及乳晕下肿块伴乳头溢液者，其方法是沿乳晕边缘作弧形切口，保留乳头，从乳头以下切除所有扩张导管，并楔形切除乳晕下的乳腺肿块组织。　　

(2)乳腺区段切除术：适用于乳晕下肿块且伴有乳腺导管周围炎者。术中应将此区域所属大导管及肿块周围组织，从乳头起一并切除，以防止术后形成乳晕下囊肿、乳腺瘘管及乳头溢液。　　

(3)单纯乳腺切除术：适用于病变广泛，肿块过大，特别是位于乳晕下与皮肤粘连形成窦道者。可行经皮下乳腺全切或乳腺单纯性切除术。

乳腺导管扩张症中医治疗方法 　　

1.中药治疗　　

(1)初期：乳头凹陷，有粉刺样分泌物，气味臭秽，或伴有乳晕部疼痛不明显的肿块时，治以疏肝理气，调摄冲任。　　

柴胡、郁金、延胡索、生山楂、芡实、苁蓉、仙灵脾、路路通(各)9g，牡蛎、蒲公英、白花蛇舌草、生谷麦芽(各)30g。　　

(2)急性期：乳晕部肿块增大，胀痛显著，形成脓肿，有波动感，全身出现怕冷、发热、头痛等症状，治以清热解毒，祛瘀消肿。　　

银花、连翘、黄苓、皂角刺(各)12g，蒲公英30g，全瓜萎、赤芍、生地、半枝莲、丹参、生黄芪(各)15g，炙僵蚕9g，白花蛇舌草50g。　　

(3)亚急性期：此时全身及局部炎症反映减轻，局限性肿块已溃破，脓性溢液不止，形成窦道或瘘管时，治以清热消肿，活血祛瘀。

蒲公英、全瓜蒌、丹参、虎杖(各)15g，银花、连翘、莪术、生山楂、夏枯草、留行子、桃仁、赤芍(各)9g，当归12g，白花蛇舌草30g。　　

(4)慢性期：亚急性过后，局部感染得到控制，残留窦道、瘘管、溃口常有脓性分泌物溢出，乳房皮肤“橘皮样”或变形，此时一般不内服中药治疗，应行窦道或瘘管切开、搔刮术，切去外露的硬韧管壁及 瘢痕组织、变形的皮肤，尽量保存乳头组织，术后用提脓祛腐的八二丹棉球嵌塞创面，每天换药1次，5～7天后脓腐减少，改用九一丹嵌塞，7～10天脓腐排尽后，创面嫩红有肉芽形成时，改用生肌散敛创收口。此类手术的优点是病人痛苦小，组织损伤少，复发率低，基本保持乳房外形。

妇女应每年定期做乳腺检查，做到及早发现正确诊断，治疗。

诊断

对本病的诊断主要依靠详细询问病史，了解其临床过程，考虑其发病年龄，再结合下列几点，常可作出正确诊断。

1.本病多见于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女，常有哺乳障碍史，病变常限于一侧，但亦有两侧乳腺同时受累者。

2.乳头溢液有时为本病的首发症状，且为惟一体征，可见单孔或多孔溢液，其性质可为浆液性或血性，多个部位压迫乳腺，均能使分泌物自乳头溢出，病变常累及数目较多的乳管，也可占据乳晕的一大半，乳头溢液常为间歇性，时有时无。

3.有时乳腺肿块为首发症状，肿块多位于乳晕深部，边缘不清，早期肿块即与皮肤粘连，甚似乳癌。

4.若肿块已成脓，常伴有同侧腋窝淋巴结肿大，但质地较软有压痛，随病情进展肿大的淋巴结可逐渐消退。

5.因乳腺导管壁及管周纤维组织增生及炎症反应，以致导管短缩，牵拉乳头回

缩，有时由于局部皮肤水肿，而呈“橘皮样”改变。

6.X线乳腺导管造影可清楚地显示扩张的导管和囊肿，了解其病变范围。

7.肿物针吸细胞学检查，常能抽出脓样物或找到中性白细胞，坏死物及大量浆细胞，淋巴细胞及细胞残核，对本病的诊断及鉴别诊断非常有帮助，肿物切除后行病理学检查是最可靠的诊断依据。

鉴别诊断

由于本病的病理改变和临床表现较为复杂，因而常易与急性乳腺炎，乳腺囊性增生病，特别是导管内乳头状瘤，乳腺癌相混淆，文献报道本病术前临床误诊率高达67.4%，其中误诊为乳腺癌的占16.5%，因误诊为乳腺癌而误行乳腺根治术者也为数不少，由此可见本病的鉴别诊断的重点应放在乳腺癌上。

1.乳腺癌 其与乳腺导管扩张症的鉴别可归纳为以下几点。

(1)乳腺癌起病缓慢，常在无意中发现乳内肿块，肿块发现之前不伴炎症表现，而乳腺导管扩张症在肿块出现之前，常有局部炎症表现，并由急性转为慢性的过程。

(2)乳腺癌的肿块多位于乳腺外上，内上象限，而乳腺导管扩张症的肿块多位于乳晕下，乳腺癌的肿块，常是由小变大不断发展增大的过程，由乳腺导管扩张症的肿块，可由肿大变为缩小和反复发作的过程。

(3)乳腺癌的肿块常在晚期才与皮肤粘连，出现“橘皮样”改变和乳头凹陷，而乳腺导管扩张症的肿块早期即与皮肤粘连并出现乳头凹陷。

(4)乳腺癌的腋下淋巴结，常随癌症的病程进展而肿大且质硬，彼此粘连融合成团，而乳腺导管扩张症在早期即可出现腋窝淋巴结肿大，且质软，有压痛，随着局部炎症的消散，淋巴结可由大变小甚至消失。

(5)乳腺X线导管造影，在乳腺癌时见导管有增生及破坏，管壁有中断，失去连续性，而乳腺导管扩张症时，则见导管扩张增粗，管壁光滑，完整，延续，无中断及破坏。

(6)肿块针吸细胞学检查，乳腺癌常可找到癌细胞，而在乳腺导管扩张症时肿物针吸及乳头溢液涂片，常可找到坏死物，脓细胞，浆细胞，淋巴细胞，泡沫细胞等。

临床鉴别诊断还有困难时，可行术前活检或术中冰冻切片检查，以便确诊。

2.导管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤与乳腺导管扩张症都有乳头溢液，前者常为血性，浆液血性或浆液性，一般仅累及一支导管，按压乳晕区某一“压液点”时乳头才有溢液，而后者的溢液则多为浆液性，少见血性，浆液血性，常累及多个导管呈多管溢液，按压乳腺几个不同部位均能使乳头溢液，乳腺X线导管造影：导管内乳头状瘤表现为大导管内有圆形或卵圆形充盈缺损，多为单发也可多发，可引起导管不完全阻塞或中断，近侧导管扩张，而乳腺导管扩张症时，常表现为多个大，中导管扩张，少数可呈囊状扩张，扩张的导管常迂曲走行，呈蚯蚓状，根据以上所见，常能鉴别诊断。

3.乳腺结核 乳腺结核在乳腺内可表现为结节性肿块，质硬，边界不清，活动较差，病程较长，常形成经久不愈的瘘管，从瘘管中流出干酪样坏死物，瘘管分泌物涂片，若发现抗酸杆菌可确诊，乳腺导管扩张症在脓肿形成后亦可溃破形成瘘管，从瘘管中流出脓性物，涂片检查有脓细胞坏死物，浆细胞，淋巴细胞，若诊断有困难时，可将肿物切除行病理活检确诊。