卵巢卵黄囊瘤

卵黄囊瘤(yolk sac tumor)是卵巢恶性生殖细胞瘤(OGCT)中最常见的一种肿瘤。

(一)发病原因

卵巢卵黄囊瘤病因尚不明了。

(二)发病机制

1.大体 卵黄囊瘤几乎均为单侧性，右侧略多见;双侧者多为转移所致，肿瘤通常体积较大，直径多超过10cm;呈圆形，卵圆形或分叶状，表面光滑，有包膜;有时可与周围组织粘连或浸润，切面以实性为主，粉白或灰白色，湿润质软;常伴有含胶冻样物质的囊性筛状区，呈蜂窝状;出血，坏死常见。

2.镜下 卵黄囊瘤具有多种不同的组织学结构，包括：

(1)微囊性结构：又称网状结构，最多见，由扁平或星芒状瘤细胞形成疏松的网状和小囊或微囊结构，低倍镜下似蜂窝状(图1)，但高倍镜下瘤细胞的异型性明显，核分裂多见。

(2)内胚窦样结构：又称Schillei-Duval小体，由立方或柱状的瘤细胞呈单层排列，包绕毛细血管，薄壁血窦或小静脉样血管，形成血管套样结构，横切面很像肾小球，虽然这种特殊结构具有诊断意义，但在有些肿瘤形态并不典型，北京协和医院的材料中仅54.2%可找到典型的Schiller-Duval小体。

(3)实性结构：由小的多角形上皮样细胞聚集而成，瘤细胞胞质空，核大，核仁突出;核分裂活跃，类似胚胎癌。

(4)腺泡状结构：又称迷路样结构，扁平，立方或星芒状瘤细胞构成弯曲多变的管道状或囊状结构。

(5)多泡性卵黄囊结构：扁平，立方或低柱状瘤细胞形成大小不等的囊，其间隔以致密的梭形细胞间质或疏松的黏液样间质，这种结构与胚胎发育过程中初级卵黄囊变成次级卵黄囊的结构相似。

以上各结构中均可见数量不等的嗜酸性玻璃样点滴，但并不是卵黄囊瘤所特有的，因为很多分化差的恶性肿瘤都能见到，这种点滴PAS和AFP染色阳性，由瘤细胞分泌产生并在胞质内聚积，而后破裂进入周围组织。

另外还有5种不常见的组织学结构，有时可构成肿瘤的主体成分，包括：黏液瘤样，乳头状，巨囊性，肝样和原始内胚层结构，乳头状结构的结缔组织轴心常有明显的玻璃样变，肿瘤广泛坏死时血管周围残留的瘤组织亦可形成乳头样结构，肝样结构是实性结构的一种亚型，又被称作肝样卵黄囊瘤;诊断时需与转移性肝癌鉴别，临床上患者的年龄，肿瘤的分布均有不同特点，组织学上找到胆汁是后者的有力依据，原始内胚层结构是由原始内胚层细胞形成腺样和实性团块，其间有结缔组织分隔，腺腔内常含浓缩的分泌物，很像分泌黏液的腺癌;有时腺体的形态与分泌型子宫内膜癌相似。

上述各种结构常互相混杂并移行，以1～2种为主，最常见的是微囊结构，其中夹杂实性团块或腺泡样结构;多囊性卵黄囊肝样和腺样或原始内胚层样结构很少见，但多以单一成分形成肿瘤。

由于卵巢卵黄囊瘤增长快，又易有包膜破裂及腹腔内种植，故常见症状有腹部包块(76%)，腹胀，腹痛(50%)及腹水(86%)，肿瘤坏死，出血可使体温升高，而有发热症状(50%)，少数患者尚因有胸腔积液而气憋，但胸腔积液并不意味着胸腔转移，有的于手术后10～14天消失，有的死后尸检也找不到胸腔器官内有转移，似为麦格征，患者的卵巢功能一般都很正常，少数患者有短期闭经或月经稀少，病前生育功能一般也正常，已婚者多数有过妊娠分娩，有个别患者发现肿瘤时同时合并妊娠，由于肿瘤恶性程度高，病情进展快，故从开始有症状至就诊时间都很短，45%不超过3个月，64%不超过半年。

患者就医时肿瘤局限在卵巢者仅为50%，曾报道的41例卵黄囊瘤中，临床Ⅰ期，Ⅱ期及Ⅲ期者分别占51%，12%及37%。

术前准备：

1.心理准备 与患者沟通、谈心，介绍治疗方法和效果，耐心讲解疾病的基本知识，术前术后的注意事项，增强患者的信心，消除其焦虑心理，使其积极配合治疗和护理。

2.术前彩超确诊囊肿的大小、性质，排除恶性病变。详细询问患者有无乙醇过敏史，包括能否饮酒等。别精神过于紧张的患者，术前30min可给予镇静剂。测量体温，排空膀胱，常规消毒。

3.物品准备 穿刺包及手套包用压力蒸汽灭菌，用2%戊二醛浸泡的器械使用前用生理盐水冲洗干净，以减少刺激。选用2%利多卡因局麻，50ml和7ml灭菌注射器及无菌试管1支。

中医治疗方法

中药治疗：中医中药治疗卵巢囊肿是从整体观入手，硫肝理气，扶正因本，活血化瘀，软坚散结，清热解毒，全面调节内分泌使气面血活，活跃脏腑，经络为本，气血为用，气血是肌体的物质基础，脏腑是气血生化之源，起着分管血的生成，统摄与运行，调节血和气的平衡作用，气是血液的原动力，就女性而言，血是月经的物质基础，如果脏腑功能失调，气血流通就会受到影响，累及血海功能，则可导致各种妇科病的发生。如卵巢囊肿等。中医治疗可免除手术给患者带来的心理压力及精神负担，调节内分泌，强增免疫等，服药方便，不开刀，不伤元气，不住院，痛苦风险小，不影响工作，学习和生活，而且费用低，显效快，使患者能早日康复。

西医治疗方法

1.手术治疗

(1)原发性肿瘤的手术治疗：卵巢卵黄囊瘤患者就医时，50%～80%已有卵巢外肿瘤转移。而转移绝大多数局限在盆、腹腔内脏器的表面。淋巴结亦可有转移。肿瘤又常为单侧性，故手术范围应包括卵巢原发肿瘤、大网膜及盆腔内种植瘤切除。Gershenson(1983)组41例卵黄囊瘤26例作单侧附件切除者，有17例存活，而15例作双侧附件切除者仅有4例存活。因此作双侧附件切除，将对侧正常卵巢、输卵管也切除并不会对预后带来任何好处。相反，目前联合化疗既然可使患者获治愈的希望，则在选择手术范围时应特别强调保留生育功能。腹膜后淋巴结转移的几率虽不小，但大多数为小型转移。既然本病对化疗敏感，淋巴结又是机体的免疫器官，是否手术切除范围一定要包括淋巴结清扫，尚无统一意见。北京协和医院37例曾接受足量VAC或PVB化疗的卵黄囊瘤，不论是初治或复发病例，其持续缓解率与是否作淋巴结清扫术，二者之间未显示有正相关的联系。未作淋巴结清扫的9例中有8例持续性缓解，故作者提出，若手术时探查淋巴结并不增大，可不必作淋巴结清扫术。当然，该组病例数较少，仅37例，应积累更多病例的总结分析才能下定论。

应用于卵巢上皮癌的肿瘤细胞减灭术，即尽可能比较彻底地将肿瘤切除，使残存肿瘤不超过2cm直径。这种肿瘤细胞减灭术是否也适用于卵巢卵黄囊瘤?过去，我们对待内胚窦瘤的手术治疗原则与对待卵巢上皮癌是一致的。但近年来，既然已找到很有效而敏感的化疗方案，我们认为将原发肿瘤及大块转移种植灶切除仍是很必要的。但如果手术将伤及脏器的完整性，例如子宫直肠窝内肿瘤，只要能将大块肿瘤挖除，留下少量残存癌组织，手术后进行化疗仍是有效的，不必作直肠切除或造瘘作人工假肛。总之，手术不宜给患者带来过多创伤。残存的小量癌组织可依靠化疗予以消灭。

(2)复发性肿瘤的手术治疗：卵巢卵黄囊瘤原发肿瘤切除后，如果没有及时进行有效的联合化疗，或是化疗不足量，肿瘤常常很快复发。如果复发瘤比较局限、体积不大，也许单用联合化疗即可奏效。如果腹腔内的复发瘤分布较广而多，或是体积偏大，仍需要手术切除，以使联合化疗取得成功而满意的效果。

2.化疗

很多年以来，人们曾以各种手术后的辅助治疗，包括60Co放射治疗、胶体放射性核素腹腔内注射及单一烷化剂化疗，试图减少卵黄囊瘤手术后的复发率、提高存活率，但均告失败。直到20世纪70年代中叶，开始有了烷化剂与抗代谢药及抗生素类药的各种配伍联合化疗，如ACFUCY[放线菌素D(更生霉素Ac)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-Fu)、环磷酰胺(CY)]及MAC[氨甲蝶呤(MTX)、放线菌素D(更生霉素A)及环磷酰胺(CY)]联合化疗的经验。以后，VAC曾成为大家普遍采用的化疗方案。

已有多篇报道应用VAC的效果(Gershenson，1985;Slayton，1985;Schwarte，1984)。其Ⅰ期治疗率为82%，而有转移者治疗率<50%。

根据报道，以PVB[顺铂P、硫酸长春碱(长春花碱)V、博来霉素B]联合化疗方案治疗广泛性转移性睾丸癌很成功，所以，PVB联合化疗也很快成为卵巢恶性生殖细胞肿瘤的常用化疗方案。Gershenson(1994)曾总结15位作者以PVB治疗OGCT共200余例的应用效果，其治疗率在Ⅰ期及Ⅱ期病例为95%或更高。Ⅲ、Ⅳ期及复发病例则分别为80%、60%和40%。故PVB的治疗效果显然优于VAC。

有关顽固性睾丸癌治疗成功的经验，尚有BEP联合化疗方案B：博来霉素，P：顺铂，E：依托泊苷(Etoposide VP-16)，其效果与PVB类似，而毒性较PVB低(Williams，1987)。

美国妇科癌瘤协作组(GOG)曾进行以BEP治疗OGCT的临床研究，他们对93例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例在肿瘤切净后仅用BEP 3个疗程，其持续缓解率可达96%(Williams，1994)。因而，目前BEP方案已成为治疗GCT较为普遍且最有效的方案。由于博来霉素(平阳霉素)可能产生肺纤维化的毒副作用，顺铂则有肾毒性，故有人企图将BEP方案改为EP方案或以卡铂替代顺铂。其研究提示博来霉素是联合化疗中的主要药物，去掉后要影响疗效，以卡铂替代顺铂，虽然初步效果相同，但较长期随诊发现其复发率较高，故目前仍较多沿用BEP方案。

有关以上用药的疗程数尚无明确的统一意见，对于Ⅰ期癌或有转移但瘤灶可全部切净的病例，以3～4个疗程为宜。如手术后残存癌较大，则可能需要5～6个疗程。

含有顺铂的PVB、BEP联合方案，只要在用药过程中特别注意用药“及时”、“足量”，则效果会很满意。有少数病例并未经过手术切除肿瘤，也获得长期的持续性缓解，因而使人想到，对于卵黄囊瘤的治疗是否完全可以依靠化疗的作用，而不必行手术切除。我们认为卵巢卵黄囊瘤的联合化疗虽然可取得很满意的效果，但大多数报道都是在手术切除肿瘤以后辅以化疗。只是有个别病例单用化疗而获得持续缓解。目前尚无足够的资料支持以单纯化疗代替手术及化疗的综合治疗。而且卵黄囊瘤的原发肿瘤一般体积很大。化疗后的坏死组织体积也不小，虽然可被机体逐渐吸收，但这种坏死组织的吸收对患者仍是一个负担，且有可能留下腹腔内粘连。而且对于卵黄囊瘤的手术治疗并不强调彻底的肿瘤细胞减灭术，只要将主要的大块瘤切除，手术并不复杂，创伤性不大。对于健侧卵巢及子宫应注意保持其完整性，则手术治疗仍是一个不应省略的步骤。单纯依靠化疗势必使疗程数有所增加，而带有顺铂、博来霉素的化疗有一定的毒性。过多的化疗与一个不太复杂的手术比较，可能会给患者造成更大的负担。因此原则上还应考虑手术治疗与化疗的综合治疗。只是对个别复发的肿瘤如果体积不大、累及范围不广，可以试行单化疗，并同时以血清AFP作为定期监测。当疗效不满意或疗效反应较慢时，仍应考虑手术切除。卵巢卵黄囊瘤与子宫绒癌的情况是有区别的，后者肿瘤长在子宫上，手术切除子宫将失去生育功能，而卵巢卵黄囊瘤绝大多数为单侧性，手术切除单侧附件仍有很大希望保留生育功能。

定期做好高发人群的筛查工作，做到早期发现，早期治疗，做好随访工作。

卵巢卵黄囊瘤在临床表现方面具有一些特点，如发病年龄轻，肿瘤较大，很易产生腹水，病程发展快，若警惕到这种肿瘤的可能性，则并不难诊断，特别是血清甲胎蛋白(AFP)检测，可以起到明确诊断的作用，卵黄囊瘤可以合成AFP，是一个很特异的肿瘤标志物，放射免疫检测方法对测定血清内AFP的敏感度极高，有时在混合型殖细胞肿瘤内的卵黄囊瘤成分非常少，必须作连续切片或反复切片才能发现极小块肿瘤，血清内AFP都有升高现象，北京协和医院纯型及混合型卵黄囊瘤100例中，手术前血清内AFP都有升高，无一例假阴性，因此血清AFP检测对卵巢内胚窦瘤有明确诊断的意义。

注意与卵巢其他生殖细胞肿瘤如卵巢无性细胞瘤等相鉴别。

卵巢卵黄囊瘤的转移发生率高，北京协和医院1978年以前收治的42例卵黄囊瘤中，来院治疗时80%已有转移，其中绝大多数为盆腔或腹腔腹膜种植，前者占转移的93%，后者占68%，盆腔腹膜包括子宫直肠窝，膀胱反折，盆壁腹膜，子宫浆膜面及对侧卵巢表面等，腹腔腹膜包括大网膜，前后腹壁腹膜，肝表面及肠系膜等，1978年以后，在对卵巢卵黄囊瘤曾进行淋巴结清扫或部分切除的32例中，有淋巴结转移7例，占21.9%，Gershenson(1983)报道的卵黄囊瘤15例临床Ⅲ期者，有3例发生腹膜后淋巴转移，占20%，而曾作尸检的6例中有3例发生腹膜后淋巴结转移，占50%，故肿瘤转移的途径除了直接浸润及种植扩散外，也有不少通过淋巴结转移，肝，肺实质内转移较少，但在应用化疗而使患者生命延续稍长但终未能挽救者中，有时可见到肝，肺实质内转移。