卵巢成熟畸胎瘤

卵巢成熟畸胎瘤是卵巢畸胎瘤家族的一部分(表1)，该类肿瘤起源于具有全能分化功能的生殖细胞，其成分包含有外胚层、中胚层及内胚层结构，卵巢畸胎瘤于17世纪就有作者对其进行描述，该名源于希腊语妖怪(teras)。1843年Kohlrausch报道该肿瘤内容物有皮脂及毛发，随后又有不同的作者发现瘤内有神经节细胞、脑组织、平滑肌，甲状腺组织、乳腺组织、生殖器官，牙齿、骨节、消化道组织，肺残迹等多种脏器组织。卵巢成熟畸胎瘤可分为实性成熟畸胎瘤(mature solid teratoma)及囊性成熟畸胎瘤(mature cystic teratoma)。前者十分罕见，瘤体表面光滑，切面呈实性，可有蜂窝状小囊存在，瘤内三胚层衍化组织均分化成熟。后者为卵巢最常见的良性肿瘤，故又称良性囊性畸胎瘤或皮样囊肿(dermoidcyst)。

(一)发病原因

成熟畸胎瘤由分化好的外，中，内胚层来源的组织(以外胚层成分最多)构成，细胞遗传学研究发现，绝大部分成熟畸胎瘤表现为正常46，XX核型，极少数病例畸胎瘤的核型可为三体型或三倍体。

(二)发病机制

细胞及分子遗传学研究表明，虽然畸胎瘤组织的核型为46，XX，但其与宿主的核型却存在遗传学差异，染色体着丝粒的核异质性研究发现，女性宿主多表现为杂合子核型，而畸胎瘤组织则多为纯合子核型，有作者对染色体末端同工酶位点进行研究却发现，虽然畸胎瘤组织核型着丝粒的异质性表现为纯合子，而其染色体末端同工酶位点却与宿主一样表现为杂合子，从而认为良性畸胎瘤起源于第二次减数分裂失败或第二极体与卵细胞融合的单一生殖细胞，即所谓单性生殖过程，随后有作者发现，有些成熟畸胎瘤其染色体着丝粒的异质性标记与宿主细胞的核型完全一致，而提出第一次减数分裂失败也是畸胎瘤的发生机制之一。

有学者曾对21例成熟畸胎瘤的核型进行分析发现，13例为纯合性着丝粒异质性标记，8例表现为杂合性标记，而宿主核型均表现为杂合子，同时在13例染色体标记为纯合子的畸胎瘤中，所有酶多态性分析亦表现为纯合性，从而提出畸胎瘤另一可能的发生机制，即成熟卵细胞核内自行复制而成，1987年Ohama等对128例卵巢畸胎瘤进行了染色体异质性及HLA多态性研究，进一步提出了畸胎瘤形成的多起源机制。

归纳起来，关于卵巢成熟畸胎瘤的发生机制有以下五种可能：

1.卵细胞第一次减数分裂失败或第一极体与卵子的融合(Ⅰ型) 表现为肿瘤组织与宿主细胞染色体着丝粒标记均为杂合性;而染色体末端同工酶位点表现为杂合性或纯合性，则取决于染色体着丝粒与末端标记在减数分裂时是否发生互换及互换的频率，如不发生互换则表现为末端标记杂合性，发生一次互换则50%表现为杂合性，如发生两次互换则75%表现为杂合性。

2.第二次减数分裂失败或第二极体与卵子的融合(Ⅱ型) 表现为畸胎瘤染色体着丝粒标记均为纯合性，而染色体末端标记依减数分裂时互换与否可表现为纯合性或杂合性。

3.成熟卵细胞基因核内自行复制(Ⅲ型) 该类型的畸胎瘤其着丝粒标记及染色体末端际记均表现为纯合性。

4.原始生殖细胞第一次及第二次减数分裂均失败(Ⅳ型) 该类型不发生减数分裂，经有丝分裂之后形成的畸胎瘤其染色体着丝粒及末端标记均与宿主一致，表现为杂合性。

5.两个卵子融合所致(V型) 该类型畸胎瘤染色体着丝粒及末端标记既可为杂合性，也可为纯合性。

成熟畸胎瘤的核型分析90%以上均为46，XX，少部分可出现数目或结构异常，其中以三体型多见，染色体异常在成熟畸胎瘤中的发生率约为7%;而在未成熟畸胎瘤中，染色体异常的发生率则高达60%以上，其中最多见的也是三体型，染色体结构异常也常可遇到，常发生结构异常的染色体有3，5，7，8及9号染色体，研究表明，未成熟畸胎瘤具有向成熟畸胎瘤转化的生物学特性，但当未成熟畸胎瘤逆转为成熟畸胎瘤后，其异常的染色体核型是否也同时转变为正常二倍体核型?有研究表明，未成熟畸胎瘤经化疗诱导转为成熟之后，其异常的染色体核型并不发生逆转。

大体：肿瘤多数为单侧性，左，右侧发生率相近，双侧性占8%～15%，大小差别较大，可以从很小(0.5cm)到巨大(40cm)，但多数为5～15cm，肿物为圆形，卵圆形或分叶状，表面光滑，包膜完整，切面多为一个大囊，亦可多房;内含毛和皮脂样物，囊内壁常可见一个或多个，大小不等的实性或囊实性突起，称作头结节，头结节表面有毛发和牙齿，切面可见骨，软骨和脂肪组织。

镜下：囊外壁为卵巢间质，内壁衬以皮肤，毛发和皮肤附件，头结节处常可见3个胚层的多种组织，常伴有异物巨细胞反应。

成熟畸胎瘤可发生于任何年龄，最早可见于新生婴儿，也可发生于80～90岁的老人，但绝大部分均发生于30岁左右的育龄期妇女，北京协和医院曾报道647例成熟畸胎瘤，最小7岁，最大77岁，平均34岁，肿瘤多数为单侧性，左，右侧发生几率相近，双侧同时发生者占8%～24%，由于肿瘤为良性，如无扭转或感染等并发症发生，则常无特殊症状，如肿瘤体积较大，可有腹胀感，轻度腹痛及压迫症状如尿频等，虽然少数患者有月经失调等内分泌症状，但多与肿瘤无关，国内范嫏娣曾分析了549例该病患者，仅有8例月经过多及14例子宫不规则出血，极个别患者因发生肿瘤的卵巢间质有黄素化变化，而有毛发多的体征。

成熟畸胎瘤合并妊娠：因成熟畸胎瘤多半发生于育龄妇女，且不影响卵巢功能，故合并妊娠率较高，文献报道合并妊娠者占10%～22%，该肿瘤亦是妊娠合并卵巢肿瘤中最为多见的一种，有学者对39例妊娠合并卵巢肿瘤的分析表明，成熟畸胎瘤占46.2%，其次为子宫内膜异位囊肿(12.8%)及卵巢浆液性囊腺瘤(10.3%)等。

在妊娠早期发现卵巢肿瘤时，因不能完全排除妊娠期黄体囊肿，且早期妊娠进行手术易诱发流产，故可等待至妊娠4个月左右再进行手术，如在妊娠晚期发现肿瘤，且肿瘤已被推至盆腔外，无阻塞产道的可能，则可在产后行肿瘤手术切除，如肿瘤阻塞产道，则可在足月妊娠期或临产后行剖宫产术，并同时切除肿瘤。

儿童和青少年卵巢畸胎瘤：在幼年和学龄前期，畸胎瘤常发生在骶尾区，卵巢畸胎瘤尽管罕见(占这一年龄组所有畸胎瘤的17%)，但是第2个最常见的部位，该年龄段卵巢畸胎瘤最常发生在5岁以后，且64%的病例集中在6～11岁年龄组，儿童或青春期诊断的卵巢畸胎瘤的手术方式与成年人的相同，目前，对青春期前儿童行腹腔镜手术的经验仅限于成功的个案报道，应用腹腔镜检查术评估肿瘤随后行小切口剖腹手术切除畸胎瘤的联合方法，已经在青春期患者中获得成功，如在手术时发生囊内容物溢出，也应该对溢出的内容物进行大量冲洗治疗。

目前，除应该向可疑患畸胎瘤儿童的父母交代有可能是未确认的恶性肿瘤外，还应该交代剖腹手术和腹腔镜手术的危险及其好处，既然报道生殖细胞肿瘤在15岁以下患者中有25%是恶性的，所以在决定手术方法上重要的是应用超声和肿瘤标记物进行仔细的术前评估，并应该与妇科肿瘤医生一起为可能的卵巢恶性肿瘤制订一份可能的应急治疗计划。

(一)治疗

卵巢成熟畸胎瘤虽为良性肿瘤，但可发生扭转及感染等并发症，且极少数病例有恶变可能，故在治疗方面应采取手术切除，手术方式宜采取肿瘤剥除术，以保留患侧卵巢的正常组织，剥除肿瘤时，应注意勿将肿瘤弄破而使肿瘤内容物污染腹腔，手术时可选择卵巢包膜最薄处以下作一浅切口，因在薄层包膜下即为肿瘤，在该处比较容易找到肿瘤与卵巢包膜的分界层次，如进入包膜下的层次正确，再继续剥离肿瘤时一般都比较容易，可顺利剥下，肿瘤剥除后，常常可剩余不少正常卵巢组织，将其重叠缝合后外表很像一个正常卵巢，采用这种方法剥除肿瘤，术后很少复发，北京协和医院260例成熟畸胎瘤剥除术中，有5例术后复发，占1.9%，此5例原均为双侧性肿瘤，复发肿瘤中仅有2例为成熟畸胎瘤，1例甲状腺瘤，1例黏液性囊腺瘤，另1例不详，复发时间为手术后10～19年，由于复发率并不高，且复发时间间隔均超过10年，因此对年轻患者，为保留卵巢生理功能，仍应首选肿瘤剥除术，而不作卵巢切除术，由于成熟畸胎瘤双侧发生的可能性为8%～24%，且小的肿瘤仅数毫米直径，故手术时必须仔细检查对侧卵巢，有时卵巢外观正常，经剖开探查却发现小的成熟畸胎瘤，故对单侧成熟畸胎瘤患者，手术时均应作对侧卵巢剖开探查，剖探时应注意在卵巢门部位勿太深，以免因该处出血多而结扎过多，影响卵巢血运，有文献报道，手术时如果发现对侧卵巢外观正常，则隐藏性卵巢成熟畸胎瘤的可能性仅为1.1%，因为将卵巢切开两瓣可能导致出血，感染和粘连形成，并且超声能很好地测成熟畸胎瘤的存在，所以手术时仔细检查对侧卵巢，可能是一种安全的替代对侧卵巢切开探查的方案，北京协和医院对1990～2000年695例卵巢成熟畸胎瘤的分析认为，手术时进行对侧卵巢剖开探查，虽然总的阳性率为15.1%，但是进一步分类发现，如果肉眼见对侧卵巢无异常表现，剖探的阳性率仅为0.22%，此外不管是否行剖探，术后复发率(未剖探组为0%，剖探组为2.1%，P=0.93)和妊娠率(未剖探组为33.3%，剖探组为25%，P=0.76)均相当，由于在腹腔镜手术中采用的是电刀切开，分离和止血，区别于开腹手术中可以采用结扎，缝合等方法，而电刀的热效应难免会对卵巢的结构和功能产生短期或长期影响，而患者往往为育龄期妇女，保留卵巢功能很重要，因此在术中应尽可能减少对卵巢的切除和破坏，基于这一点的考虑，提出在对侧卵巢肉眼未见异常的情况下是否可以考虑不常规行剖探术，当然，同时仍需强调，如果对侧卵巢肉眼见有异常时，仍需要行常规剖探术，因为此时剖探的阳性率可达63.4%。

随着腹腔镜手术在妇科手术中越来越多的应用，许多研究表明腹腔镜手术可作为一种可以接受的替代手术方法，腹腔镜手术可能的优点包括：术后疼痛和失血量减少，住院日缩短，因总住院费用下降，有可能担心这种方法会延长手术时间，增加手术室费用，及有对于卵巢恶性肿瘤患者行腹腔镜下囊肿切除术引起治疗延误的危险，由于术中畸胎瘤内容物溢入腹腔可能会发生术后化学性腹膜炎，故术中畸胎瘤内容物溢出已经引起了多数手术医生的担心，术后化学性腹膜炎可能是由于腹膜接触了诸如头发和油脂分泌物等物质所引起，最可能发生在长期接触未被发现的畸胎瘤渗漏或破裂时，因此如手术中出现囊内容物溢出，最好用大量生理盐水冲洗，直至冲洗液变为清亮，从而可减少术后发生化学性腹膜炎的风险。

(二)预后

其中纯型几乎均为良性，仅少数发生恶变，肿瘤可直接引起局部浸润和腹膜种植，一般很少发生淋巴结转移和血行播散，成熟畸胎瘤恶变的发生率为1%～3%，因肿瘤内有各种不同的组织成分，故可发生各种不同的恶性变化，如鳞癌，腺癌，癌样瘤，黑色素瘤及肉瘤等，其中以鳞癌变最为常见，北京协和医院647例中11例发生恶变，占1.7%，其中有10例为鳞癌，多自瘤体内的呼吸道上皮，食管上皮或皮肤恶变而来，恶变多见于绝经后妇女，年龄一般在40～60岁，有报道最小者9岁，为基底细胞及腺癌变，最大88岁，为鳞癌变，该院11例恶变者中，最小32岁，最大77岁，平均51岁，恶变早期多无特殊临床症状，如恶变已扩散浸润周围脏器或者淋巴结转移，则临床症状加重，如腹痛，腿痛，下肢及外阴水肿等，发生恶变的患者主要在绝经后且伴有腹痛症状，也可以有腹部肿块，阴道出血较少见，也有作者指出较大的畸胎瘤(>6cm)恶变的危险较大，发生恶变患者的预后差，且与疾病分期和病理有关，据报道Ⅰ期鳞癌患者的5年存活率为63%，有卵巢外转移和罕见组织病理(腺癌，肉瘤)的患者预后更差，发生鳞癌变的患者预后不佳，死亡率可达75%～86%，影响预后的因素有：

①囊壁是否受侵犯;

②与邻近器官癌性粘连程度或分离粘连时囊壁有无破裂;

③肿瘤有无淋巴或静脉侵犯;

④腹水中有无瘤细胞。

肿瘤如有恶变，瘤体切开后，除油脂，毛发等常见内容以外还有实质性部分，肿瘤组织多呈灰白或浅黄色，质脆，常伴出血及坏死，恶性变化常发生在囊壁内“乳头”或“头节”附近，镜下最多见的是来自表皮的鳞癌，其次为腺癌和类癌，少见的有支气管癌，平滑肌肉瘤，骨肉瘤，基底细胞癌及黑色素瘤等。

定期体检，做到早期发现，早期治疗，做好随访。

卵巢成熟畸胎瘤的诊断应根据临床表现，症状及实验室检查即可以做出诊断。

卵巢未成熟畸胎瘤应与未成熟畸胎瘤，卵巢单胚层高度特异的肿瘤如卵巢甲状腺肿，卵巢类癌，神经外胚层肿瘤相鉴别。

1.扭转

由于肿瘤常有蒂且密度大，有一定重量且同一肿瘤密度不匀，所以易发生扭转，其诱因常为妊娠肠蠕动，膀胱充盈或排空，咳嗽，呕吐或意外暴力等引起腹压骤变的因素，扭转发生率为9%～17%，扭转发生后，常有急腹痛，恶心及呕吐等典型症状，扭转早期肿瘤蒂部有压痛，稍晚期则整个肿瘤均有压痛，如有这些典型的症状及体征，则诊断并不困难，扭转180°时即可压迫肿瘤的动，静脉，严重者可扭转360°或720°以上，致使动脉供血中断，静脉回流受阻，导致囊内出血，囊壁卒中坏疽，如延误过久，手术时亦无法保留患侧卵巢。

2.破裂

畸胎瘤破裂较少见，北京协和医院647例中仅有4例发生破裂，有资料表明，妊娠期肿瘤破裂的发生率高达15.8%，而非妊娠期仅1.3%，破裂的发生多因肿瘤创伤，扭转，感染或坏疽所致，囊内溢出皮脂物质(含中性脂肪，脂肪酸等成分)，鳞状细胞碎屑等，均可刺激腹膜增厚形成慢性肉芽肿或伴发散在钙盐沉着，另外亦有肿瘤破人空腔脏器如膀胱，肠道等个案报道，而发生尿频，尿痛，尿血，甚至尿内排出皮脂物质，毛发，骨片等，或肛门排出上述物质，因此可获得确诊。

3.感染

多经血源或淋巴源引起，可由盆腔炎，肠粘连，产后及阑尾脓肿等引起，或由于肿瘤穿刺，扭转，破裂等诱发，感染的致病菌多为链球菌，葡萄球菌，大肠埃希杆菌，结核杆菌或产气杆菌。

4.溶血性贫血

成熟畸胎瘤可合并溶血性贫血的发生，但十分罕见，其中多数病人脾大，Comb试验阳性，此类病人服用肾上腺皮质激素或作脾切除均无效，或仅有短暂效果，但切除卵巢肿瘤后即可痊愈，有关这种自身溶血性贫血发生的原因有如下假说：

①因肿瘤抗原刺激产生的抗体与红细胞作用而溶血;

②由于肿瘤产生的一种物质包被在红细胞上，使其抗原性或对溶血的抗力被改变。

5.可以合并其他生殖细胞肿瘤。