颅后窝血肿

颅后窝血肿较为少见，由于后窝容量较小，为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在，并有重要生命中枢延髓位于其间，较易引起脑脊液循环受阻，颅内压急骤升高而引起小脑扁桃体疝，小脑扁桃体或血肿可直接或间接压迫延髓而出现中枢性呼吸、循环衰竭，因此病情多急而险恶，应及早行手术以清除血肿，抢救脑疝，挽救病人生命。

颅后窝血肿除在时间上有急性，亚急性和慢性血肿之分，在部位上也有硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿，小脑内血肿及多发性血肿四种。通常因为出血来源和速度不同，脑损伤程度轻重各异，故临床表现亦有差别。急性血肿系指伤后3天内即出现颅内压增高、小脑和(或)脑干受压症状者;亚急性血肿为伤后4～21天出现症状者;慢性血肿则为22天以上出现症状者。

(一)发病原因

颅后窝血肿中以硬脑膜外血肿最多见，常因枕骨骨折损伤静脉窦或导静脉而致，临床上以亚急性表现者为多，硬脑膜下血肿较少见，小脑内血肿罕见，多因小脑半球挫裂伤所致，常合并硬脑膜下血肿，预后不良，多发性血肿，以颅后窝血肿同时伴有幕上额，颞部对冲性脑挫裂伤，硬脑膜下和(或)脑内血肿较多。

(二)发病机制

颅后窝血肿主要见于枕部着力伤，常因枕骨骨折损伤静脉窦或导静脉而致，以硬脑膜外血肿多见，血肿多位于骨折侧，少数可越过中线累及对侧，亦有的可向幕上发展，形成骑跨性硬脑膜外血肿，当小脑皮质血管或小脑表面注入横窦的导静脉撕裂时，可形成硬脑膜下血肿，发病急骤，更易形成脑疝。

硬脑膜下血肿常伴有小脑，脑干损伤，出血主要源于小脑皮质血管或静脉窦及其导静脉撕破，多为单侧，病程发展急骤，预后较硬脑膜外血肿差，颅后窝血肿可直接或间接压迫脑脊液循环通路使颅内压升高而形成脑疝，或直接压迫脑干，从而使病人呼吸，循环衰竭，危及病人生命，颅后窝血肿多因枕部着力的冲击伤而致，在对冲部位额极额底，颞极与颞底等部位易发生对冲性脑挫裂伤及硬脑膜下血肿或脑内血肿。

1.多见于枕部着力伤 着力点处皮肤挫裂伤或形成头皮血肿，数小时后可发现枕下部或乳突部皮下淤血(Battle征)。

2.急性颅内压增高 头痛剧烈，喷射性呕吐，烦躁不安，Cushing反应，出现呼吸深慢，脉搏变慢，血压升高等，亚急性及慢性者，可有视盘水肿。

3.意识障碍 伤后意识障碍时间较长，程度可逐渐加重，或有中间清醒期后继续昏迷。

4.局灶性神经系统体征 小脑受累可出现眼球震颤，共济失调，伤侧肌张力减低等;脑干受累可出现交叉瘫痪，锥体束征，去皮质强直等。

5.颈项强直 一侧颈肌肿胀，强迫头位，为其特征性表现。

6.脑疝征 生命体征紊乱，呼吸骤停可较早发生，瞳孔可两侧大小不等，伴小脑幕切迹疝时可有瞳孔散大，对光反射消失等。

(一)治疗　　

诊断一旦明确或高度怀疑颅后窝血肿并造成急性脑受压症状者，应立即进行手术清除血肿或钻孔探查术，特别是呼吸表现有抑制情况时，切勿迟疑、观望。　　

1.单侧颅后窝探查术 病人采侧卧位，患侧居上，为防止呼吸骤停，多选用气管内插管全身麻醉。在枕外粗隆至乳突后缘连线中外1/3处，作纵行切口，切开时应避免损伤枕大神经，但枕动脉往往横过切口中段，须予结扎剪断。将肌肉自枕骨上分离，牵向侧方暴露骨折线，然后在骨折线附近钻孔探查，确认血肿后扩大骨窗清除血肿。如属幕上下骑跨型硬膜外血肿，即需向幕上扩大骨窗彻底清除之;若系硬膜下和(或)小脑内血肿，则应切开硬膜清除血肿和挫碎的脑组织。如果血肿排除后颅内压仍不能满意缓解时需行枕下减压术。同时，应行脑室穿刺，并考虑到多发性血肿的可能，尤其是幕上额、颞前端的对冲伤部位，不可疏漏。　　

2.双侧颅后窝探查术 用于累及双侧的颅后窝血肿，麻醉与体位同上。手术经枕后颈中线切开，上起枕外粗隆、下至颈4棘突，如能严格沿项中线项韧带剖入则切口出血甚少。将枕下肌肉白骨面向两侧剥离，于儿童甚易分离，但在成年人常须切断枕肌在项上、下线的附丽缘，始能充分显露颅后窝。先行双侧钻孔，再用咬骨钳咬除两侧枕骨鳞部至适当大小以便探查，或Y形切开硬脑膜探查硬膜下和(或)小脑内血肿。若清除血肿后颅内压仍高时，应切除枕骨大孔后缘及环椎后弓，敞开硬脑膜，行枕下减压术。必要时脑室穿刺引流并对疑有多发血肿处探查。　　

(二)预后　　

早期手术清除血肿可取得较好结果，如发展至小脑扁桃体疝，导致中枢性呼吸、循环衰竭，病情较为险恶，病死率高达15%～25%。预后也与脑挫裂伤的程度有关。

有枕部着力的外伤史，有颈项强直，强迫头位，Battle征，头痛剧烈呕吐等临床表现时，即怀疑可能有颅后窝血肿存在，由于此类血肿缺乏特有的临床征象，除了进行性颅内高压症状之外，多无明显的神经系统定位体征，故早期诊断有一定困难，可拍摄X线额枕前后位(Towne氏位)平片，80%以上可见枕骨骨折和(或)骨缝分离，进一步需行CT扫描予以确诊，可显示高密度血肿影像，必要时需行MRI检查。

CT扫描可鉴别血肿的部位，性质，第四脑室和脑干受压情况，幕上病变等。

除一般颅脑损伤与开颅术后常易发生的并发症外，尤应注意对呼吸道的管理。