泪囊肿瘤

泪囊肿瘤比较罕见，但其种类却不少，大多是原发性肿瘤;亦可由于眼眶、鼻腔和鼻旁窦肿瘤扩张侵犯所致;极少数是转移性肿瘤，泪囊转移性肿瘤常侵犯其邻近组织，如面部、鼻旁窦等。

(一)发病原因

病因尚不十分清楚，部分泪囊肿瘤与长期的泪囊慢性炎症有关，

(二)发病机制

泪囊的良性肿瘤相对地较少，主要有：泪囊囊肿，乳头状瘤，多形性腺瘤，纤维瘤，肌母细胞瘤，息肉，毛细血管瘤，良性黑色素瘤(痣)等，其中以囊肿和乳头状瘤为多见，泪囊囊肿实为鼻泪管和泪小管同时阻塞或狭窄后，泪囊黏膜本身分泌的黏液不能排出，逐渐扩大所致;病人多无痛苦(图1)，而乳头状瘤往往出现于长期的慢性泪囊炎或黏膜外伤后，泪囊内息肉的产生常伴有鼻息肉或过敏性鼻腔疾患，

泪囊乳头状瘤有两类：一类向囊腔突出，占据内腔;一类在囊壁内生长(也有两种情况都存在)，后者有40%发现早期恶变，

泪囊肿瘤有3征：泪囊区肿块，肿块位于内眦韧带水平的上方;肿块表面皮肤出现毛细血管扩张;压迫泪道有带血的液体反流，病人可有流泪或血性泪液流出，国内倪逴等研究82例泪囊肿瘤，临床分为4个阶段：Ⅰ期(早期)无特异性症状和体征，泪囊区扪不到包块;Ⅱ期，泪囊区有明显肿块;Ⅲ期，肿瘤扩张至邻近组织;Ⅳ期有转移证据，其中77%病例就诊时可扪及泪囊区包块。

初期症状有溢泪，慢性泪囊炎和泪囊部肿胀，早期行泪道冲洗是通畅的，可持续数月，发展愈慢，泪道通畅的持续时间愈长，较晚期出现泪囊部皮肤浸润，酷似炎症，但并不像急性泪囊炎那样严重，如先阻塞鼻泪管，常伴发慢性泪囊炎，泪囊肿瘤一般无痛，按压肿块可发现质地较硬，但这不只是肿瘤本身的硬度，而是肿物使深筋膜张力增加之故，按摩不能使其缩小，压力大时可有疼痛。

与良性肿瘤不同，泪囊的恶性肿瘤可侵犯到内眦韧带以上，极少数泪囊肿瘤经泪小管达泪点开口处，被肉眼看到，大部分泪囊肿瘤在病之初期就有症状，后逐渐加重，一般地说，良性肿瘤的病程长，年龄分布也宽。

(一)治疗　　

手术前的诊断对选择手术和治疗方法很重要。最根本的治疗方法仍然是手术治疗。小的泪囊囊肿，如果泪小管及鼻腔正常，可施行泪小管泪囊鼻腔吻合术，大的囊肿应施行囊肿摘除，以后考虑泪道重建手术。其他泪囊肿瘤都应与泪囊一起摘除，以防止可能的恶性肿瘤治疗不彻底。待肿瘤摘除后半年再考虑做泪道重建术，或其他的减少泪液分泌的手术。　　

泪囊恶性肿瘤的治疗决定于肿瘤的类型：是内在的，还是外在的;是否扩展及其大小和位置。内在的肿瘤，要打开泪囊才能做出诊断，甚至组织病理检查后才可明确诊断。也就是说，在明确诊断前需先进行手术(包括活检)。一旦诊断明确，应针对不同的肿瘤进行治疗。　　

1.放射线治疗

许多肿瘤手术后要做放射治疗，有些扩散范围较大而不适宜手术者，可直接作放射治疗。例如淋巴肉瘤、鳞状细胞癌、未分化癌，即使做了手术，也应放疗，必要时配合化疗。　　

2.化学药物治疗

凡手术不能彻底切除的肿瘤，或在放射后配合适当的化疗是十分必要的，化疗应使用对肿瘤敏感的药物。　　

3.手术

对小而恶性程度低的肿瘤可行手术切除。如病人年龄大或健康状况差，不适宜大剂量放疗和化疗者，应首先考虑手术切除，并充分烧灼其基部。对未扩散到泪囊外的肿瘤，应连泪囊一起摘除，并且要尽量切到鼻泪管上口，以免肿瘤组织残留，手术后还需清除干净所有可疑组织。如已侵犯到眼眶深部者，应作眶内容摘出，并切除眶内侧壁。已侵犯鼻旁窦或由鼻旁窦扩展来的肿瘤，应配合鼻科进行广泛切除后辅以放疗和化疗，但这些肿瘤的预后是不良的。　　

4.冷冻治疗

在泪阜或泪点外的任何小的新生物，可用冷冻治疗，通常用液氮。冷冻时既要彻底，又要保护好周围组织。　　

(二)预后　　

对于局部侵犯严重的泪囊肿瘤预后不良。早期诊断，及时治疗有助于改善预后。

诊断标准

根据病史及临床特征，结合影像学表现，可以明确泪囊部肿瘤的诊断，但确诊肿瘤的性质需要病理学检查。

泪囊肿瘤的一个重要特点是泪囊部肿胀，因而首先应与泪囊炎相区别，因所有肿瘤的病程都比较长，没有急性炎症现象，故易与急性泪囊炎区别，慢性泪囊炎通过泪道冲洗和挤压便可诊断，因为泪囊炎在挤出脓液后就瘪陷，而肿瘤则不可能，与慢性泪囊炎另一区别是后者泪囊区一般未扪及包块，压之为灰白色黏液或脓液自泪点流出，X线拍片，泪囊窝骨质无破坏，泪囊造影显示泪囊排空缓慢，侧位见造影剂环绕肿块可助区别。

所有的良性肿瘤的肿胀部位在内眦韧带的下部，用手指按压试验，囊肿有弹性和波动感，其表面光滑，纤维瘤和肌母细胞瘤，按压感是实质性;乳头状瘤按摩后可稍缩小。

虽然有些恶性肿瘤，要等到病检报告才明确诊断，但下列诊断措施仍是有用的。

1.病史 恶性肿瘤的病程相对短些，发展速度较快。

2.肿块必须与炎症相鉴别 慢性泪囊炎和良性肿瘤从不越过内眦韧带;急性炎症虽波及内眦韧带以上的部分，但应有明显的急性炎症表现和体征。

3.肿瘤和慢性泪囊炎的主要区别 不仅是按压时感觉不一样，而且不会因按摩而缩小，

4.放射线检查 对早期肿瘤可帮助判断部位，对晚期病变，有助于判断向周围扩散的程度，或确诊是否为鼻腔肿瘤侵犯泪道，是否有淋巴转移，这是晚期恶性肿瘤的特征，对于泪囊恶性肿瘤主要是耳前，颌下和颈部淋巴结。

可有鼻出血，眼球突出等症状。