老年人缺血性结肠炎

老年人缺血性结肠炎是由于支配结肠的动脉或其分支发生阻塞性疾病使局部肠壁供血减少或缺如而发生的肠道损害。

(一)发病原因

本病多见于中老年，多位于结肠脾曲，降结肠和乙状结肠，因该处血供相对较差，常由于低血容量性休克，心衰等“低流灌注”引起;此外，也见于肠系膜下动脉结扎，栓塞或血栓形成，腹主动脉重建术或大动脉炎后，急性结肠缺血大多为一过性，可逆性改变，少数可发生全肠壁坏死，穿孔或持续性结肠失血，

(二)发病机制

结肠血液主要由肠系膜上动脉和肠系膜下动脉供给，而肠壁内的局部循环则由一系列成对的小血管构成，肠黏膜接受肠壁流量的50%～75%，因此血流的变化受影响最大的首先是肠黏膜，

处于两支动脉末梢供血区域交界处的左半结肠容易发生供血不足，因此发病部位以左半结肠最多，据Marcoso统计，累及降结肠及乙状结肠者最多(约占45.2%)，其次为结肠脾区(43.8%)及横结肠(31.5%)，仅少数病例发生在升结肠(16.4%)或直肠(11%)，因而缺血发生肠管狭窄者，则主要位于结肠脾区及降结肠，

降结肠不管缺血是阻塞性或非阻塞性，其临床过程是一致的，一旦局部供血动脉发生阻塞，侧支循环不易形成时，肠壁即发生缺血，而功能及代谢最为活跃的黏膜层最易受到缺氧及缺血的影响，发生水肿，充血，坏死，出血;当局部循环持续淤滞而得不到改善时，则病变可向深层发展到肌层及浆膜，引起全层肠壁梗死甚至穿孔，非阻塞性肠缺血一般认为是可复性的，但对年龄大或有严重心血管疾病的病人来说完全恢复是很困难的;阻塞性缺血是血流的机械性梗阻，因此病情是严重的，但在有侧支循环形成的情况下，病变也可以较轻。

缺血性结肠炎通常是自发性的，没有特异性的症状或体征，其临床表现由于其严重性，累及范围，缺血损害发生的快慢，肠壁对缺氧的耐受程度不同而不同，通常可见60岁以上的老年患者，以往并无结肠疾病史的，而突然出现急腹症的表现，其最一致的症状和体征是：腹痛，腹泻及便血，这种失血通常量很少，疼痛发作急骤，为痉挛性，常常局限于左下腹;大便急，并常伴有疼痛;可能出现继发与肠梗阻的症状，如厌食，恶心，呕吐，腹部检查常可见与缺血结肠相对应部位的腹胀和触痛，一般没有明显的发热，直肠检查常可见带血的大便，心血管检查一般无阳性发现。

某些病人可能迟发性的全层坏疽，累及结肠不同长度的肠段，产生极为严重的腹部疾病，如：脓毒症，休克的临床表现，按照病理基础的不同，可分为以下3型：

1.坏疽型

常因结肠动脉主支血运障碍而导致结肠大块坏死，溃疡深达肌层及浆膜层，临床特点为：起病急骤，常突发左下腹或左季肋部剧痛，呈绞痛性质，阵发性加重，伴有腹胀，进而排出暗紫色或鲜血便，并可有血水样腹泻，每天数次至数十次，后者可发生肠穿孔及腹膜炎，并出现腹部压痛，反跳痛，肠鸣音减弱等相应的表现。

2.狭窄型

是因肠壁显著水肿，增厚，僵硬导致管腔狭窄，又因常有痉挛，使肠壁狭窄更为明显，病人可有腹胀，腹痛，腹泻，严重者也可有便血，但轻者可无症状。

3.一过型

是因结肠终末小动脉轻度血运障碍所致的结肠小范围节段性病变，通常只累及黏膜层和黏膜下层，但其肠壁的结构和功能可在1～2周内完全恢复，起病有不同程度的左侧腹痛，多有血便和腹泻，并可伴有发热，心动过速，数天而愈，一般不复发。

(一)治疗

缺血性结肠炎的治疗取决于病因、敏感性以及疾病的严重程度，一旦诊断确定，并且临床检查不提示有肠道的坏疽或穿孔，则采用保守疗法。

1.支持治疗

一般情况下，如果病人有腹痛，则给予胃肠外营养，使肠道得以休息，并尽快停用可引起肠道缺血的药物。积极改善全身及局部血液循环，如补足循环血量，纠正心力衰竭、心律失常、休克等。

2.防治肠道继发感染

可应用对需氧菌和厌氧大肠埃希菌均有效的广谱抗生素。

3.给氧和肠管减压

如果有肠梗阻，则予以胃肠减压，并持续给氧，有助于改善全身和局部状况。

4.扩血管药物治疗

已经证实，罂粟碱、硝酸甘油、异丙肾上腺素、缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管活性肠肽、胰导糖素能够使结肠血管扩张，并增加结肠血流或组织氧供。根据病情适当给予低分子右旋糖酐。

5.血管造影时可经导管给予罂粟碱1.0mg/ml，可直接作用于缺血并伴有肠系膜动脉痉挛的血管，使之扩张，并可维持输注24h。

6.外科手术治疗

(1)手术指征：缺血性结肠炎的手术指征如下：

①疾病急性期：

A.治疗过程中发生顽固的脓毒症。

B.腹膜刺激征。

C.腹腔内游离气体。

D.内镜下可见坏疽。

E.持续性腹泻、直肠出血或蛋白丢失性结肠病变14天以上。

②疾病慢性期：

A.慢性节段性结肠炎并伴有临床反复发作的脓毒症。

B.症状性结肠狭窄。

(2)手术中肠管活力的判断方法：

①温盐水纱布或包敷肠管10～20min，观察肠管的存活情况，但有时较难正确判断，有人评估这种方法的敏感性为78%。

②静脉内荧光素检查：在术中于静脉内注射荧光素1000mg，在紫外灯下观察，如肠管呈均匀的黄绿色则为正常，否则为无活力的肠管。

③多普勒检查：术中多用多普勒超声检查肠管血流情况，能较可靠地判断肠管活力和切除范围。

④其他：肠腔内pH测定、经结肠血氧饱和度测定等。

(3)手术方法：主要为肠系膜血管重建和失活肠管切除，前者又包括血管移植、动脉旁路、动脉血栓摘除和油膜剥脱术等。

7.康复治疗

(1)在院或出院的病人应该进行扩血管治疗，定期复查血糖、血脂，控制高血压，减少或避免血栓形成及缺血性结肠炎的发生。

(2)已进行手术治疗的病人，尤其是有肠管切除者，应该注意静脉营养，病人可进食后，注意膳食调配，调整营养状态。

8.择优方案

密切观察生命体征及腹部体征，应先行以扩血管药物为主的保守治疗，如出现外科手术指征，则应尽早手术治疗。

(二)预后

早发现，及时诊治，一般预后良好。如有肠穿孔，腹膜炎者预后差。

1.三级预防

一级预防：本病以动脉硬化所致者为多见，所以早期控制高血压，冠心病，糖尿病，可以延缓此病的发生。

二级预防：本病症状与体征不相符，如年龄大，伴有高血压，动脉硬化，糖尿病等疾病，突然发生腹部绞痛，腹泻，伴黏液脓血便者，应首先考虑此病以便早些治疗。

三级预防：

①在院或出院的病人应该进行扩血管治疗，定期复查血糖，血脂，控制高血压，减少或避免血栓形成及缺血性结肠炎的发生。

②对已进行手术治疗的病人，尤其是有肠管切除者，应该注意静脉营养，病人可进食后，注意膳食调配，调整营养状态。

2.危险因素

肠壁缺血主要分为动脉流入的阻塞，静脉回流的阻塞，以及灌注不足等3方面因素，具体有如下危险因素：

(1)肠系膜动脉狭窄或闭塞：可以是动脉粥样硬化导致的肠系膜动脉狭窄，也可以是动脉粥样硬化斑脱落的微小栓子造成肠管末端动脉闭塞。

(2)非闭塞性肠系膜动脉缺血(低流量综合征)：主要因为心肌梗死，心肌病，充血性心衰，心律失常或低血容量性休克等疾病导致心输出量下降而引起，也有报道在心脏病人大剂量应用洋地黄时，导致肠系膜小动脉收缩，血流障碍而引起本病，其他如影响结肠血管微循环的药物也可能诱发本病的发生。

(3)肠系膜静脉血栓形成：主要是某些血液病，腹腔内脓毒症，腹部外伤或服用含雌激素的避孕药导致的血液高凝状态。

(4)肠腔因素：在动脉硬化等血管病变的缺血以至缺血前状态(慢性血行障碍)的基础上，加上某些原因引起的肠腔内压上升，及伴随的一时性强烈蠕动，如在高度便秘或肠痉挛时，肠内动静脉分流开放，导致肠系膜血管的血流下降，如有细菌侵入结肠黏膜更加重缺血的损害。

(5)某些全身性疾病：如结节性动脉周围炎，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，皮肌炎，白塞综合征，过敏性紫癜等涉及小血管病变者，糖尿病等。

主要根据其有可能的致病因素或病因，相应的临床表现和一系列结肠X线及内镜检查。

临床须与菌痢，溃疡性结肠炎，假膜性小肠炎相鉴别。

常见有肠穿孔及腹膜炎。