老年人尿失禁

尿失禁(urinary incontinence)即膀胱内的尿不能控制而自行流出，尿失禁可发生于各年龄组的病人，但以老年病人更为常见。由于老年人尿失禁较多见，致使人们误以为尿失禁是衰老过程中不可避免的自然后果。事实上，老年人尿失禁的原因很多，其中有许多原因可控制或避免。尿失禁不是衰老的正常表现，也不是不可逆的，应寻找各种原因，采取合理的治疗方法。

(一)发病原因

1.中枢神经系统疾患：如脑血管意外，脑萎缩，脑脊髓肿瘤，侧索硬化等引起的神经源性膀胱。

2.手术：如前列腺切除术，膀胱颈部手术，直肠癌根治术，子宫颈癌根治术，腹主动脉瘤手术等，损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经。

3.尿潴留：前列腺增生，膀胱颈挛缩，尿道狭窄等引起的尿潴留。

4.不稳定性膀胱：膀胱肿瘤，结石，炎症，异物等引起不稳定性膀胱。

5.妇女绝经期后：雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退。

6.分娩损伤：子宫脱垂，膀胱膨出等引起的括约肌功能减弱。

(二)发病机制

正常的排尿和随意控制与一系列复杂的生理性反应有关，随着膀胱充盈，膀胱壁牵张感受器向骶部脊髓发出信号，膀胱容量达临界值时，脊髓反射(排尿反射)刺激膀胱排空，排空过程由逼尿肌节律性收缩及尿道外括约肌松弛来完成，排尿随意控制由大脑皮质的神经元回路抑制排尿反射来完成，随意控制需要个体注意膀胱排空阈值，避免在达到阈值前排尿，形成尿失禁，也就是说，要感觉膀胱充盈的程度，抑制反射性收缩，直到需排尿的程度，在无抑制的膀胱收缩或咳嗽，喷嚏引起的压力骤增时还需闭合尿道以防止尿失禁，随意排空膀胱的能力在维持随意控制方面也具有重要意义，以上各环节在适当时候不能正常发挥作用，即可出现尿失禁，常见的尿失禁类型有：

①急迫性尿失禁，膀胱收缩不受抑制;

②压力性尿失禁，一过性压力增高时不能有效地防止尿液流出;

③充溢性尿失禁，膀胱不能完全排空，尿液自长期充盈的膀胱流出;

④功能性尿失禁，生理反应正常，但由于其他原因如有情绪或运动障碍，不能去厕所或应用便器，约1/3的功能尿失禁是由尿路感染或使病人精神或运动障碍的急性病引起的暂时性症状。

1.急迫性尿失禁

这种类型的尿失禁包括膀胱不稳定，逼尿肌反射亢进，膀胱痉挛和神经源性膀胱(未抑制膀胱)，尿失禁与逼尿肌收缩未被控制有关。

未能抑制逼尿肌收缩的原因有妨碍中枢神经系统控制的神经系统疾病或损伤，如脑血管意外，脑瘤，痴呆，帕金森病，多发性硬化或脊髓损伤，尿路感染，粪便嵌顿，前列腺增生症，子宫脱垂和膀胱癌等引起的膀胱或尿道局部炎症或激惹也可产生膀胱功能失调，不良的排尿习惯如频繁排尿可引起不稳定膀胱，反复的低容量排尿使膀胱不能容纳正常量的尿液，出现尿频和尿急，典型的急迫性尿失禁发生在膀胱充盈度较高时。

2.压力性尿失禁

身体运作如咳嗽，喷嚏，颠簸或推举重物时腹内压急剧升高后发生不随意的尿液流出，无逼尿肌收缩时，膀胱内压升高超过尿道阻力时即发生尿失禁，压力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道(括约肌功能不全)，致使尿道阻力不足以防止尿液漏出。

压力性尿失禁在女性较为常见，在男性发生在尿路手术如前列腺切除术后，较为少见，一般认为女性压力性尿失禁的原因是围产期造成的盆底支持组织损伤，尿液漏出的确切机制仍有争论，从解剖结构变化方面的解释，强调由于盆底组织过度牵拉或损伤使膀胱尿道锐角消失在发病中的作用，膀胱底与尿道呈正常的锐角时，体力活动期间能将压力同时传递到尿道和膀胱，因而，在膀胱内压增加时尿道压力也增加，防止尿液流出，当尿道失去支持，位置改变后，腹压急剧升高时压力传递到膀胱，而尿道压力无变化，导致尿失禁，以功能角度来解释压力性尿失禁者，认为是未能有意识控制盆底肌肉所致，也就是说在腹内压一过性升高时尿道远端括约肌没能收缩，绝经后女性的压力性尿失禁常伴有萎缩性阴道炎。

3.充溢性尿失禁

当长期充盈的膀胱压力超过尿道阻力时即出现充溢性尿失禁，其原因可以是无张力(不能收缩)膀胱或膀胱流出道功能性或机械性梗阻，无张力膀胱常由脊髓创伤或糖尿病引起，老年病人膀胱流出道梗阻常由粪便嵌顿引起，便秘的病人约55.6%有尿失禁，流出道梗阻的其他原因有前列腺增生，前列腺癌及膀胱括约肌协调不能，个别病例属精神性尿潴留。

4.功能性尿失禁

病人能感觉到膀胱充盈，只是由于身体运动，精神状态及环境等方面的原因，忍不住或有意地排尿。

Resnick等报告94例尿失禁老年病人的尿流动力学检查结果，发现逼尿肌活性是女性尿失禁的主要原因，占61%，其中半数病人同时有逼尿肌收缩障碍，女性尿失禁的其他原因有压力性尿失禁，逼尿肌活性降低和流出道梗阻，男性病人中，病因也以逼尿肌反射亢进为主，其次是流出道梗阻，35%的病人至少有两种可能的原因并存，逼尿肌反射亢进伴有膀胱收缩障碍时，可使病人发生尿潴留，酷似前列腺增生的表现，治疗与膀胱收缩性正常者有别。

(一)治疗

治疗的主要原则是尽可能减少不必要的卧床以纠正诱因，治疗急性的神志模糊、通便、用雌激素治疗阴道炎或尿道炎，急性尿路感染时用抗生素，停用或替换致尿失禁的药物如安眠药、三环类抗抑郁药、精神抑制药、强利尿药、降压药及抗胆碱药物等纠正代谢紊乱。一般措施有限制液体摄入(尤其是夜间)，白天定时排尿，限制黄嘌呤如含黄嘌呤的咖啡或茶的摄入，注意会阴部卫生及皮肤护理，避免褥疮及局部皮肤感染。治疗尿失禁除药物疗法外，有些病人宜于手术治疗，如前列腺切除术，压力性尿失禁的修复术等，能收到较好效果。有些病人可用行为疗法，生物反馈疗法或单纯的理疗。

药物疗法的作用还未完全明确，许多药物的特异性不高，常有不良反应，限制了对老年人的应用。

1.急迫性尿失禁

对于未抑制膀胱(逼尿肌不稳定)最常用的药物是抗胆碱能的溴丙胺太林(普鲁苯辛)，对逼尿肌的特异性较强，中枢神经系统不良反应较少，作用时间比阿托品长。有青光眼病人禁用，冠心病或前列腺病患者慎用，有流出道梗阻时也应禁用。奥昔布宁(羟丁宁)具有平滑肌松弛作用和抗胆碱能作用，效果可更好，主要不良反应是口干。

2.流出道功能不全

对于括约肌功能不全引起的尿失禁，α协同去甲麻黄碱)。咖啡君(去甲麻黄碱)对中枢神经的刺激性较小，效果优于麻黄碱。有高血压和冠心病的病人慎用这些药物。丙米嗪对下尿路的作用较为复杂，也是有效的药物，该药除α协同剂作用外，也有轻度的抗胆碱能特性，有助于抑制逼尿肌的不稳定。严重的压力性尿失禁而不能手术者，有人主张联合应用咖啡君(去甲麻黄碱)和溴丙胺太林(普鲁苯辛)。

3.无张力膀胱

对无张力膀胱最有效的药物是氯贝胆碱(乌拉胆碱)，本药物的特异性较高，对中枢神经系统的效应小，作用时间较乙酰胆碱长，对肌张力失代偿膀胱的效果优于神经源性无张力膀胱。用药应排除机械性梗阻病变。氯贝胆碱(乌拉胆碱)的不良反应主要限于胃肠道，但在哮喘病人禁用，冠心病及心动过缓病人慎用。

4.括约肌协同作用失调

神经源性、功能性或药物如氯贝胆碱(乌拉胆碱)原因引起的括约肌协同失调导致流出道阻力增加，对这种情况最有效的方法是用α拮抗药降低括约肌张力，常用的酚苄明(苯氧苄胺)。其用小剂量时不良反应轻微，大剂量时见直立性低血压和反射性心动过速，但在老年人反射性心率增加的程序也有限。哌唑嗪也是有效的药物，对括约肌的选择性较强，有高血压和充血性心衰的病人更为适宜。

在各种方法无效的病例，仍需导尿处理。各型尿失禁的特点(表1)。

尿失禁是一种疾病，也是一种症状。对于尿失禁患者应进一步查明其原因，不能只满足于尿失禁的诊断。根据病人具体情况采取适宜的治疗方法，如药物、手术及功能训练等，同时应加强对病人的护理，预防并发症。　　

(二)预后

尿失禁是老年疾病常见之一，给老年人精神和心理及肉体带来很多痛苦，明显影响生活质量，如有严重的并发症预后不良。

1.积极治疗原发疾病。

2.对瘫痪病人注意口腔和皮肤的护理，防止褥疮的发生。

诊断标准

根据病人的临床表现可得出初步的诊断，急迫性尿失禁的病人常在有强烈的排尿紧迫感时出现尿失禁，不能及时到达厕所，急迫性尿失禁典型的诱因是听到流水声，正想要去厕所，望见厕所或天气寒冷，压力性尿失禁的病人常有诱发尿失禁的体力活动如咳嗽，喷嚏，举重物，由坐位站起及上楼梯等。

体格检查应寻找自主神经功能不全，粪便嵌顿，神经系统疾病，前列腺增生和盆腔疾病的体征，实验室检查无须太全面，主要包括尿常规，尿培养及生化方面的检查，有血尿时做尿脱落细胞学检查，排尿后导尿观察残余量可发现充溢性尿失禁。

鉴别诊断

尿流动力学检查在确定原发性异常及提示可行的治疗方法上意义十分重要。

尿失禁须与下列几种情况相区别：

1.漏尿是尿液从不正常的经路流出，如产伤造成的膀胱阴道瘘。

2.输尿管口异位，尿液不流入膀胱，在女性从尿道口旁或阴道流出，在男性(极少见)则从尿道流出，但都是正常排尿。

3.结核所致的严重膀胱炎或高度的膀胱挛缩，也有尿不断从尿道中流出。

常见有阴部湿疹，溃疡，泌尿系感染，菌尿，甚至跌倒和骨折，个别患有抑郁症等。