老年人类风湿性关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性，进行性及侵蚀性的多关节炎，主要累及手足小关节，表现为关节疼痛，肿胀和功能障碍，病情迁延反复。是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，主要的病理变化为关节滑膜的慢性炎症，血管翳形成，软骨和软骨下骨破坏，最终造成关节畸形和强直，功能丧失。遗传，感染、随机因素、性激素，环境因素 自身心理因素，中医的正虚，邪侵、痰淤，都可能因起本病。

1.遗传因素

类风湿关节炎病人，家系以及同卵双生子和非同卵双生子的研究结果，支持遗传因素在类风湿关节炎的发病中起重要作用这一结论，RA 同其他风湿病一样，在遗传学方面有着自己的特点，RA 发病的家族聚集性相对较低(表1)， 其次,有多个不同基因参与RA 发病，但没有一个特定的基因是发病所必需或是可单独致病的，它们各自起小部分作用，使疾病发生的概率略有增加，这就是遗传的低外显或不完全外显，第三，遗传因素不仅决定了疾病的易感性，而且与疾病发展的严重程度和临床表现相关，这为我们提供了预测疾病发展的遗传标记物，近年来全基因组扫描和候选基因的方法使人们对RA 基因的遗传特性有了更深入的认识。

(1) 与HLA 相关的等位基因： 人类主要组织相容性抗原(majorhistocompatibility complex，MHC)拥有多态基因位点，继承了表达于MHC 基因位点上某一特定基因的人易患RA，这种特定基因被称为与疾病相关的等位基因。

(2)非HLA 相关的致病基因：近来，人们把研究的重点逐渐转移至有关非HLA基因上(表4)，因为越来越多的研究发现它在RA 的发病中有着不可忽视的作用， 目前用微卫星标记物(microsatellite marker)和单核苷酸多态性(singlenucleotide polymorphism)进行基因组广泛连锁(genome-wide linkage)分析，分析与疾病相关的复杂的基因，英国，日本，美国和欧洲多个国家应用这项遗传学技术在全球范围内对RA 易感人群进行检测，对至少有两个同胞患有RA 的家族进行研究，结果肯定了HLA 与RA 之间的连锁关系，同时发现位于染色体1，3，4，5，6，12，16，17 和18 的非HLA 基因位点与RA 有关，虽然HLA 的等位基因RA 发病中起着重要的作用，但是非HLA 基因的作用也不能忽视。

2.感染因素

自从30 年前发现溶血性链球菌感染导致风湿热以来，人们试图用各种理论和实验证实感染是类风湿关节炎触发的主要因素，许多微生物被认为是诱发慢性滑膜炎的病原体，包括多种细菌，支原体，衣原体，病毒(如巨细胞病毒，微小病毒B19，EB 病毒等)，长期以来，感染因素一直被怀疑为引起RA的直接因素，随着分子生物学技术的发展，尤其是PCR 的应用，为寻找感染源提供了更先进的手段，但遗憾的是，不管是应用分离的方法，还是使用电子显微镜，或是现代分子生物学技术，仍然未找到一个具体的感染因子。

3. 随机因素

随着对RA 认识的深入，人们越来越意识到随机因素(stochastic factors)对RA 发病的作用，而且将它摆在一个比较重要的位置，不过随机因素的作用很难通过试验重复得到，这些因素主要从以下3 个方面体现它们在RA 发病中的作用，包括体细胞遗传突变，后生效应(epigenetic effects)和与生理过程相关的随机变化。

4.性激素

1938 年学者Hench 观察到妊娠和黄疸可以减轻RA 的症状，因此他大胆地提出肾上腺功能不全可以导致RA 的发生，正是这些有重要意义的观察促使后人发现了皮质类固醇，它是肾上腺皮质的主要产物，并且在很长一段时间内作为一种治疗RA 具有奇效的药物，不过，虽然皮质类固醇并不能治愈RA，但是人们对于激素的异常分泌在RA 发生和发展过程中的影响仍做着不懈的研究，半个多世纪以来，对皮质类固醇，雌激素，孕激素，泌乳素，睾酮，脱氢表雄酮(DHEA)，促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素释放激素等激素在RA 临床的研究发现，RA 病人性腺和交感神经肾上腺激素介体的产生和作用异常，说明它们对RA 的发生，发展有重要的作用(表5)， 同其他自身免疫病一样，RA 在女性患者中多见，女性和男性的发病率之比为2～4∶1，这个比值虽然不如其他某些自身免疫病高，例如系统性红斑狼疮为9～13∶1，桥本甲状腺炎为25～50∶1 等，但是仍能反映出性激素在免疫反应中有一定的作用。

5.环境因素

大量的临床实践证实，较长期居住潮湿的房屋或长期在潮湿环境中作业者，本病的发生率明显升高，高寒地区其发生率明显高于平原温暖地区，说明本病发生与寒冷及潮湿有关。

6.自身心理因素

国内外大量临床资料显示，情绪受刺激或长期心理受压抑者，本病的发病率高于正常人，而且已患病者受精神刺激后容易发作，均说明本病与自身心理因素有关。

7.中医病因病机

先天禀赋不足，正气亏虚，感受风寒湿热之邪，痹阻于肌肉，骨节，经络之间，使气血运行不畅，痹久累及肝肾，伤及筋骨而导致本病，才能及早发现RA，及早治疗，控制疾病进展。

1.诊断标准及其应用

美国风湿病协会于1956 年开始制订类风湿关节炎的分类标准，并于1958 年修改完成，该标准为类风湿关节炎的诊断和治疗提供了客观标准，随着人们对本病的认识不断深入，加之新的检查手段不断出现，许多原本归于类风湿关节炎的疾病逐渐独立出来。

(1)经典方法：美国风湿病协会于1987 年修改了分类标准，修改后的诊断标准也是目前在我国广泛应用的RA 诊断标准，其内容包括7 条：

①晨僵：关节内或关节周围晨僵，每天持续至少1h，持续至少6 周。

②3 个或3 个以上关节炎：14 个关节区中至少有3 个同时出现肿胀或积液(不是单纯的骨质增生)持续至少6 周，这14 个关节区是：双侧近端指间关节，掌指关节，腕，肘，膝，踝.跖趾关节。

③手部关节关节炎：腕，掌指关节和近端指间关节至少1 处肿胀，持续至少6 周。

④对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受累时可不是完全对称)。

⑤类风湿结节：关节伸侧，关节周围或骨突出部位的皮下结节。

⑥类风湿因子：阳性。

⑦影像学改变：手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松，符合以上7 项中的4 项者便可诊断为RA。

2.“树”形分类方法

除了以上经典的分类方法以外，还有一种“树”形分类方法。

3.早期诊断

早期诊断是早期治疗的基础，然而，目前尚无令人满意的早期诊断的指标，临床工作中只有善于综合各方面的材料，应用各种实验室检查，才能及早发现RA，及早治疗，控制疾病进展。

老年类风湿关节炎与一般的类风湿关节炎的治疗并无不同，但还是有其特点：一般老年人喜静不喜动，患病后更是如此，应鼓励他们每日坚持适当活动，有困难者，家属应给予适当帮助;要改变该病的不良结局，除早期确诊外，应立即进行正确治疗，应用既能迅速改善症状又能长期控制病程进展的联合药物治疗;老年人药物副作用的发生率约为年轻人的7倍，加上老年人常常同时患高血压、冠心病、糖尿病等几种疾病，在选择药物时应慎重，在治疗类风湿关节炎中常用的非甾体类抗炎药，容易影响胃肠道及肾脏，老年人的胃肠道功能本身较差，肾功能有不同程度减退，因此应选用对胃肠道及肾脏影响较少的药物，应用剂量宜小，在使用中应密切观察，一旦出现异常，应减量或停用。其他药物应用时也应加以注意。

适宜的膳食调补，对本病的治疗有益，具体调补又应结合患者的形质及痹邪的偏盛予以实施，一般来说，形瘦相火偏旺者，宜食清凉之品如莲子心，百合等;形胖气虚多痰者，宜食薏苡仁，山药，扁豆等;风邪偏盛者，宜食豆豉，荠菜;寒邪偏盛者宜以茴香，桂枝，花椒佐菜;湿邪偏盛者，宜食薏苡仁，赤小豆，炒白扁豆;热邪偏盛者宜食马兰头，通心草煨鸭，青菜，水果等。

鉴别诊断

(一)增生性骨关节炎

发病年龄多在40岁以上，无全身疾病，关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝，脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF阴性。

(二)风湿性关节炎

本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆，下列各点可资鉴别：

①起病一般急骤，有咽痛，发热和白细胞增高;

②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害;

③常同时发生心脏炎;

④血清抗链球菌溶血素“O”，抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性;

⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

(三)结核性关节炎

类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别，本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见，X线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断，关节腔渗液作结核菌培养常阳性，抗结核治疗有效。

(四)强直性脊柱炎

本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型，但是，本病始于低髂关节，非四肢小关节;关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显;类风湿因子检查阴性，并不出现皮下类风湿结节;阿司匹林等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。

(五)其它结缔组织疾病(兼有多发性关节炎者)

1.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别，前者多发生于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎，但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏，全身症状明显，有多脏器损害，典型者面部出现蝶形或盘状红斑，狼疮细胞，抗ds-DNA抗体，Sm抗体，狼疮带试验阳性均有助予诊断。

2.硬皮病，好发于20～50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬，指，膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与RA混淆，本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断，硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈“苦笑状”面容则易鉴别。

3.混合结缔组织病临床症状与RA相似，但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体，高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性，而Sm抗体阴性。

4.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近，心，肾病变也多见，而关节病损则少见，ANA(+)，抗PM-1抗体，抗Jo-1抗体阳性。

1.恶性类风湿关节炎(MRA) 指动脉炎可引起梗死性病变，雷诺现象，进一步发展可引起指尖坏死，脱落，病情严重者可发生与结节性多动脉炎难以区分的全身坏死性动脉炎，其预后不好。

2.本病侵犯心脏可引起心包炎，心肌炎，心瓣膜炎，也有的由于类风湿结节引起心脏传导障碍(尤其是束支传导阻滞)，个别病例可出现缩窄性心包炎。

3. 病情严重者嗜酸粒细胞升高，部分病人可合并肾脏损害，多数出现药物性消化道黏膜病变，脊髓病变多继发于颈椎滑膜关节病，有时可继发于神经炎性肌萎缩，类风湿性胸腔渗出液可并发胸膜炎，若病变发展，结节可融合成空洞，有时可引起气胸或慢性支气管胸膜瘘。

4.少数无痛性结节病变溃破后引起眼球穿孔，也有的合并虹膜炎，脉络膜炎，干性角膜结膜炎。