老年人甲状腺功能亢进危象

甲状腺功能亢进危象简称甲亢危象，是甲状腺毒症病情的极度增重并危及患者生命的严重合并症，本病不常见，但病死率很高。

(一)发病原因

多数甲亢危象发生有一定诱发因素，其中主要是应激刺激，如急性感染，精神刺激，外伤，手术，急性心肌(或其他内脏) 梗死，糖尿病酮症酸中毒等，131Ⅰ放射治疗甲亢及手术挤压甲状腺也是常见诱发因素之一。

(二)发病机制

甲亢危象确切的发病机制和病理生理未完全阐明，可能与下列因素有关。

1.大量甲状腺激素释放至循环血中，一部分甲亢患者服用大量甲状腺激素可产生危象;甲状腺手术，不适当的停用碘剂以及放射性碘治疗后，患者血中的甲状腺激素升高，引起甲亢危象，这些均支持本病的发生是由于大量甲状腺激素骤然释放入血所致。

2.血中游离甲状腺激素增加

感染，甲状腺以外其他部位的手术等应激，可使血中甲状腺激素结合蛋白浓度减少，与其结合的甲状腺激素解离，血中游离甲状腺激素增多，这可以解释部分甲亢危象病人的发病。

3.机体对甲状腺激素反应的改变

由于某些因素的影响，使甲亢患者各系统的脏器及周围组织对过多的甲状腺激素适应能力减低，由于此种失代偿而引起危象，临床上见到危象时有多系统的功能衰竭，血中甲状腺激素可不升高，以及在一些患者死后尸检时所见无特殊病理改变等，均支持这种看法。

4.肾上腺素能的活力增加

于动物实验或给甲亢患者作交感神经阻断，或服用抗交感神经或β-肾上腺素能阻断药，均可使甲亢的症状得到改善，说明甲亢的许多表现是由于患者血中甲状腺激素增多，使儿茶酚胺的作用增强所致，甲亢危象所以产热过多是由于脂肪分解加重，甲状腺激素可直接或通过增加儿茶酚胺使脂肪分解，甲亢危象患者采用β-肾上腺素能阻断药，血中增高的游离脂肪酸水平可迅速下降，甲亢危象的临床征象同时好转。

5.甲状腺素在肝中清除降低

手术前后和其他的非甲状腺疾病的存在，进食热量的减少，均可引起T4清除减少，有报道感染时常伴发50%以上的T4清除减少，这些都能使血中的甲状腺素含量增加。

以上列举的原因，可解释部分甲亢危象的发生，但不能概括全部发生机制，故可认为，甲亢危象的发生并非单一的原因所致，而是有多方面因素引起的。

老年甲亢的临床表现不典型，临床医生有认识不足，以致发生危象时也难以及时确诊，但老年性甲亢危象有其一定的临床特征。

1.典型的甲亢危象

(1)高热：体温急骤升高，高热常在39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水，高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点，使用一般解热措施无效。

(2)心血管系统：脉压差明显增大，心率显著增快，超过160次/min，患者易出现各种快速心律失常，如期前收缩，房性心动过速，阵发性及持续性心房颤动，其中以期前收缩及心房颤动最为多见，另外心脏增大甚至发生心力衰竭也较常见，如果患者出现血压下降，心音减弱及心率慢，说明患者心血管处于严重失代偿状态，预示已发生心源性休克，不少老年人仅有心脏异常，尤以心律失常为突出表现。

(3)消化系统：食欲极差，恶心，呕吐频繁，腹痛，腹泻明显，有些老年人以消化系症状为突出表现。

(4)中枢神经系统：精神神经障碍，焦虑，烦躁，精神变态，嗜睡，最后陷入昏迷。

2.先兆危象

由于危象期死亡率很高，常死于休克，心力衰竭，为及时抢救病人，临床提出危象前期或先兆危象的诊断，先兆危象是指：

①体温在38～39℃之间;

②心率在120～159次/min，也可有心律不齐;

③食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗;

④焦虑，烦躁不安，危象预感。

3.不典型甲亢危象

不典型甲亢或原有全身衰竭，恶液质的病人，危象发生时常无上述典型表现，可只有下列某一系统表现，例如：

(1)心血管系统：心房纤颤等严重心律失常或心力衰竭。

(2)消化系统：恶心，呕吐，腹泻，黄疸。

(3)精神神经系统：精神病或淡漠，木僵，极度衰弱，嗜睡，反应迟钝，昏迷，反应低下。

(4)体温过低，皮肤干燥无汗。

(一)治疗　　

甲亢危象前期或甲亢危象诊断后，不需等待化验结果，应尽早开始治疗，治疗的目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病。其中有很重要地位的是保护机体的脏器，防止功能衰竭的支持疗法，如有条件，应在内科ICU进行监护治疗，具体包括：　　

1.一般治疗　　

(1)全身支持疗法：静脉输液——保证水解质和酸碱平衡。给足够的热量和维生素。有心力衰竭时需注意补液速度及补钠量。并需应用强心剂。肝功能受损及黄疸时应用保肝药。给氧，必要时进行辅助呼吸。　　

(2)积极治疗诱发因素：有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防二重感染。　　

(3)退热镇静：患者处于凉爽，通风环境中，积极物理降温，如冰袋、酒精擦浴等。对于神志清醒的患者必要时可采用人工冬眠。国外文献报道可用对乙酰氨茶酚退热剂降温，值得注意的是不宜用水杨酸类退热剂降温，因为此类药均可使血中游离甲状腺激素浓度升高且与甲状腺激素有协同作用。镇静积极采用各种镇静剂。如使用镇静药后病人由兴奋烦躁转为安静说明镇静药物用量较合适。　　

(4)肾上腺皮质激素的应用：甲亢危象时肾上腺皮质功能相对不足，而且肾上腺皮质激素尚能抑制周围组织对甲状腺激素的反应及抑制周围组织将T4转化为T3，因此应用糖皮质激素可改善甲亢危象患者的病情。危象对糖皮质激素需要量增加，其有抗高热、抗毒素反映、抗休克等作用的。尤其有高热虚脱或休克的病人更应使用糖皮质类激素。一般采用氢化可的松100～300mg或地塞米松15～30mg，溶于5%葡萄糖盐水或10%葡?烟且?1000ml中静脉滴注。但北京协和医院报道甲亢危象患者使用糖皮质激素后疗效不明显，还可引起二重感染，故强调要慎用。　　

(5)积极防止并发症及监护重要脏器功能，在抢救中应密切观察患者是否发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症，并予积极处理。　　

(6)口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成，可选择咪唑类或硫脲类。咪唑类可选择甲巯咪唑(赛治)，剂量20mg，3次/d口服。硫脲类可首选丙硫氧嘧啶200mg，3次/d口服。待症状减轻后改为一般治疗剂量。　　

2.择优方案　　

(1)抑制甲状腺激素生物合成：硫尿类抗甲状腺药可以抑制甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧啶(PTU)为最佳。不仅可以抑制甲状腺激素的合成，还可抑制外周组织中5’脱碘酶，从而阻断T4向生物?钚愿?康?3转换。经口服或胃管鼻饲治疗。可用200mg，每6～8小时给药1次，用量比一般治疗量要大，国外文献推荐的口服量更大。即口服900～1200mg作为初始负荷剂量。然后300～600mg/d维持。一般在给药后50min血中浓度达峰值。在1h内可阻止甲状腺内碘化物有机结合。用丙硫氧嘧啶(PTU)1天以后，血中的T3水平可降低50%。大剂量口服本药需维持危象基本控制后再逐渐减量至甲亢常规治疗剂量。　　

(2)抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放：无机碘可抑制甲状腺球蛋白水解及减少甲状腺激素释放，口服或静脉滴注后能迅速控制患者严重的甲亢状态，积极使用复方碘溶液为紧急处理甲亢危象最有效的措施。每毫升复方碘溶液中含碘126.5mg，每滴含碘6mg。口服可每次10～20滴，1次/6h。首次剂量可大些。静脉滴注则每天用量为3～8ml，最大用量为10ml。静脉滴注复方碘溶液中要注意以下几点：

①避光，可用黑纸包裹输液器;

②用5%葡萄糖液溶解，不能用葡萄糖生理盐水或生理盐水溶解;

③每500ml液中最大量为1.5ml;

④复方碘溶液对静脉有刺激作用，可致疼痛及静脉炎，需每天更换静脉滴注部位。理论上碘剂应在使用丙硫氧嘧啶(PTU)1～2h后，即在甲状腺激素生物合成完全被阻断的情况下，再给药以免碘作为甲状腺激素的原料，导致大量甲状腺激素的合成。实际上，在治疗危象时使用碘剂阻断甲状腺激素释放，疗效迅速而肯定，远比丙硫氧嘧啶(PTU)抑制激素的合成作用重要，为争取时间，多数同时给碘剂和丙硫氧嘧啶(PTU)。甲状腺术后危象因术前应用碘剂，效果常不满意。危象缓解后，大约3～7天停用碘剂。　　

(3)降低周围组织对甲状腺激素的反应：抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚胺的作用，常用的有：　　

①β-肾上腺素能阻断药：常用的是普萘洛尔，甲亢病人用普萘洛尔后，虽然甲状腺功能无改善，但用药后兴奋、多汗、发热、心率增快等均有改善，目前认为普萘洛尔有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，静脉缓解注入2mg，能持续作用12h，可重复使用。心率常在用药后数小时下降，继而体温、精神症状、甚至心率失常也均可明显改善。严重的甲状腺毒症病人可发展为高排出量的充血性心力衰竭，β-肾上腺素阻断药可进一步减少排出，对心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心率衰竭已被纠正者在密切观察下可以使用普萘洛尔。　　

②利舍平和胍乙啶：消耗组织内的儿茶酚胺，大量的有阻断作用减轻甲亢在周围组织的表现。利舍平首次可肌内注射5mg，以后每4～6小时注2.5mg，4h以后危象表现减轻。如能口服，胍乙啶剂量为1～2mg/(kg·d)，用药12h后开始起效，利舍平可抑制中枢神经系统，影响病人观察;胍乙啶不能通过血脑屏障。　　

③经过上述各项处理效果不明显，且血中T3、T4升高较显著，病情笃重者可应用血浆置换及腹膜透析以清除血中过量的甲状腺激素。　　

3.康复治疗

甲亢危象经上述疗，一般在24～48h可有临床改善，36～72h明显好转，恢复多在1周左右缓解。开始治疗后最初3天，是抢救的关键时刻。危象恢复后，碘及皮质激素可逐渐减量，抗甲状腺药物恢复常规治疗剂量。甲亢危象患者在脱离危险后应采用正规治疗甲亢措施，以有效地控制甲亢的病情。避免各种诱发甲亢危象因素。　　

(二)预后　　

甲亢危象治疗越早，效果越好。一般经3～7天积极治疗，病情得到控制者预后良好。病程进入昏迷休克，或淡漠型甲亢危象者死亡率高。目前治疗水平，总的抢救成功率已达80%以上。

1.三级预防

(1)一级预防：

①对于甲亢患者的直系亲属要定期行甲状腺功能检查，发现甲亢应及时进行治疗。

②多结性甲状腺肿主要合并是临床和亚临床甲亢，尤其易发生在低碘区的老年人，对于此类人群，可给予适当水平的碘摄入，必要时行放射性碘治疗和手术治疗，以防止甲亢发生。

(2)二级预防：

①提高对不典型甲亢的诊断水平，及时进行治疗，并警惕其发生危象时的不典型特征以免误诊。

②甲亢病人应采取系统正规治疗措施，有效控制病情，避免精神刺激，预防和积极治疗感染。

(3)三级预防：

①甲亢术前必须准备充分：术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率<80次/min，T3，T4在正常范围，于术前2周开始加服食方碘溶液，每次3～5滴，1～3次/d，以减少术中出血，防止甲亢危象。

②采用131Ⅰ治疗的甲亢病人，病情较重者应先使用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5天，然后进行131Ⅰ治疗。

2.危险因素及其干预措施

甲亢危象多见于中老年重症甲亢患者，这些患者往往明显消瘦，病程较长且未经治疗或长期不规则治疗;如果再遇到加重甲亢病情的某些诱因，就有可能导致甲亢危象的发生，常见的诱因包括：

(1)感染：最常见，约占全部诱因的40%～82.8%，其中以细菌感染最多见，特别是急性上呼吸道感染，感染越重，越容易诱发甲亢危象，预防和积极治疗感染非常必要。

(2)应激：精神极度紧张，过度劳累，高温，饥饿，药物反应(如过敏，洋地黄中毒，降糖药低血糖时)，心力衰竭等可导致甲状腺突然释放甲状腺素，引起甲亢危象，因此，甲亢病人应适当休息，饮食要补充高营养，高热量，包括糖，蛋白质和维生素B族等，对于精神紧张，不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。

(3)不适应的停用抗甲状腺药：例如有些患者服用碘剂，突然停用，原有的甲亢表现可迅速加重，因为碘化物可抑制甲状腺激素结合蛋白的水解，使甲状腺激素释放减少，此外在停用抗甲状腺药物2周以后，由于甲状腺药物作用消失而可能诱发甲亢危象，因此甲亢病人避免滥用碘剂，应用抗甲状腺药物应经过长疗程初治期，减量和维持期。

(4)131Ⅰ治疗：较罕见，甲亢患者如病情较重，甲状腺重度肿大，在服131Ⅰ后1～2周由于131Ⅰ破坏甲状腺组织较多，大量甲状腺激素在短时间内释放入血则可能诱发甲亢危象，对于此类病人应先使用抗甲状腺药物治疗，待病情改善后行131Ⅰ。

(5)手术：由于目前甲亢病人术前一般都进行充分的药物准备，所以甲亢手术引起的甲亢危象已不多见，值得注意的是甲亢患者如因为其他疾病行手术而未行药物准备时，术中，术后需高度警惕甲亢危象的发生，如果甲亢危象在手术36h以后发生往往多与非手术因素如输液反应，感染等有关。

(6)其他：如外伤，甲亢患者妊娠期间发生妊娠并发症，如妊娠高血压综合征，甲亢合并糖尿病发生酮症酸中毒等。

3.社区干预

近年来我国实行全民性食盐加碘，但随着碘摄入量增加，出现甲状腺疾病发病率增加的趋势，其中以碘致甲状腺功能亢进症的发病率增加最受关注，碘不仅是甲状腺激素合成的原料，还可能使甲状腺组织成分的抗原性增强，在原有遗传易感缺陷的基础上诱发免疫反应而发病，在缺碘地区进行补碘后常出现这种情况，老年人多发，临床甲状腺功能亢进的症状发生隐袭而不典型，TSH测定低于正常有助于早期诊断，对于碘致甲状腺功能亢进症的预防可减少甲亢危象的发生，WHO推荐成人每天摄碘量为150µg，尿碘中位数(MuI)应当维持在100µg/L，这个标准的依据来源于对甲状腺功能减退的替代治疗，据1997年抽样调查，我国尿碘中位数已经达到354µg/L，个别省高达504µg/L，安全的摄碘量的上限目前国际上尚无定论，正常人对碘的耐受量很大，每天摄入100～200mg碘可以不出现任何反应，但是对一些特殊人群碘摄入量增加是危险的，这些特殊人群包括碘缺乏地区居民，特别是已经有结节性甲状腺肿和甲状腺结节的老年人，具有自身免疫甲状腺病(AITD))遗传背景者，所以，预防碘致甲状腺功能亢进症的主要措施是在实施普遍食盐碘化政策后，必须加强对居民尿碘浓度的监测，特别要加强对碘致甲状腺功能亢进症易感人群的尿碘监测。

诊断标准

典型甲亢危象诊断并不困难，有甲亢未控制病史，甲亢的症状和体征，特别有甲状腺肿大伴血管杂音及突眼征存在，临床易作出诊断，老人中具有典型表现者较少，往往以某一系统的症状为突出表现，70岁以上老人更应警惕淡漠型甲亢危象。

鉴别诊断

诊断确立关键是尽早测定血清TT4，TT3，FT4，FT3及TSH(IRMA法)水平，当前这些检测方法已比较普及，而且无需禁碘等特殊准备，测定方法也越来越简便，在急诊条件下可以做到及早明确诊断。

本病需与某些常见老年病鉴别：

1.高热者需与严重感染(如败血症)鉴别

甲亢危象以持续高热伴大汗淋漓为特征，脉率增快比体温升高更明显，一般降温及抗感染治疗效果不佳，同时或多或少的存在其他甲亢表现。

2.冠心病心律失常，房颤，房扑等

甲亢危象者按一般心律失常治疗效果不佳，用β受体阻滞剂效果较好，有其他方面甲亢表现存在是鉴别的重要依据。

3.以恶心，呕吐及腹泻为突出表现的甲亢危象可酷似急性胃肠炎，甲亢危象的腹泻以便次增多，溏便或稀便为主，腹痛不明显，大便常规无异常所见，可伴有大汗，心动过速等其他甲亢症状。

4.有昏迷或躁动不安伴肝功异常及黄疸的甲亢危象应与肝性脑病鉴别 病人昏迷情况难以用肝脏损害程度与血氨水平解释及其他甲亢症状体征存在有助于鉴别诊断。

主要并发症有严重的心律失常，心力衰竭，休克等。