老年人梗阻性肾病

梗阻性肾病(obstructive nephropathy)是指各种原因引起的尿路任何部位的梗阻，导致梗阻上方压力增高，产生肾实质损害及功能障碍。它是急性和慢性肾衰竭的常见原因之一，也是反复发作尿路感染常见的诱发因素。

(一)发病原因

引起梗阻性肾病的原因很多，其分类的方法亦有多种，目前多数学者主张按病因进行分类，即按梗阻部位的病因分为腔内性，壁内性及壁外性(表1)。

根据不同病因，病变可以为单侧或双侧。

(二)发病机制

任何病因引起的梗阻性肾病，均可导致梗阻肾结构和功能性病变;梗阻1周，肾内变化都属可逆性病变，当梗阻解除后肾小球滤过率(GRF)能恢复到梗阻前的2/3;如果梗阻4周后解除，则GRF仅能恢复到原来的20%～25%;若完全性梗阻超过4～6周，则造成不可逆的肾脏结构和功能的破坏，两侧完全性梗阻，可发生肾急性肾衰。

在梗阻的早期，肾盂及输尿管壁肌肉代偿性肥厚，肾脏水肿出血，若梗阻继续存在或加重，由于肾内压力持续增高，组织受压，血流减少，导致肾内细胞坏死;4～8周后，表面呈紫蓝色，体积明显萎缩，切面可见楔形充血坏死或缺血瘢痕，髓质几乎完全破坏，皮质变薄而成为硬化环，镜下可见集合管，远，近曲小管萎缩坏死，间质慢性炎症，肾小球变性，结果与肾小球硬化相似。

尿路梗阻后，尿液仍继续生成，使泌尿系统内压力持续增高，梗阻近端尿路扩张，当泌尿系内压力接近肾小球滤过压(0.8～1.6kPa)后，肾小球滤过率越来越低，在早期，可通过一系列代偿机制维持内环境的平衡。

1.肾组织代偿性肥大和增生。

2.尿液回流吸收，途径为：

①肾盂→淋巴回流;

②肾盂→静脉回流;

③肾盂→肾小管回流。

3.肾对抗平衡

当一侧肾积水，肾功能受到损害时，对侧正常肾可代偿肥大;若梗阻侧肾积水解除，肾功能得到恢复，则肥大侧肾脏又缩小，这种现象为对抗平衡，若梗阻时间过长，肾组织已严重破坏，其肾功能难以恢复。

4.梗阻后的肾功能

尿路梗阻对肾功能的影响，主要取决于梗阻的程度及持续时间的长短，梗阻肾可通过血流动力学的改变，使GFR下降，又可直接引起，肾小管功能的障碍。

由于梗阻性肾病的病因，性质，部位，时间长短以及有无并发症等的不同，其临床表现较为复杂。

1.症状

(1)下尿路症状：因尿道狭窄，前列腺病变，膀胱颈梗阻，神经源性膀胱等所致者，常表现并排尿困难，尿流变细，尿后淋漓不尽等，合并感染者，可出现下尿路刺激症状及血尿或脓尿。

(2)上尿路症状：因输尿管狭窄，结石，血块堵塞或误扎输尿管等导致梗阻性肾病者，可出现肾绞痛，血尿，合并感染时，除尿路刺激征外，可伴寒战，高热及胃肠道症状。

(3)全身症状：尿量增加或减少交替出现，若有肾功能不全时，可出现纳呆，恶心，呕吐，精神不振，乏力，嗜睡等。

2.体征

(1)下尿路梗阻：前尿道狭窄，局部可触及尿道的硬化或瘢痕区;前列腺病变时，肛门指诊可触及肿大的前列腺;神经源性膀胱者可表现为会阴部感觉消失，肛门括约肌松弛，梗阻严重者可触到潴留尿液过量的膀胱。

(2)上尿路梗阻：可触到患侧肿大的肾脏，肾区叩痛;合并感染者腹部可有压痛;因腹部肿痛或炎性包块压迫者，有时可扪及相应部位的包块。

(3)全身表现：可出现高血压，腹水征，少数病例可出现樱桃唇(红细胞增多症)。

典型病例诊断并不困难，但明确梗阻的性质，部位和病因往往需做系统检查方能确定，单纯反复尿路感染或腹部包块为主诉者，极易被误诊。

病史及体征：具有典型症状和体征者，选择性做过筛检查即可确诊。

(一)治疗　　

诊断确立后，应及时针对病因治疗，尽早解除梗阻，防治感染，纠正水与电解质平衡，保护肾功能。　　

1.解除梗阻

针对不同病因、不同部位、不同程度的尿路梗阻，采取不同方法解除梗阻。　　

(1)尿路结石：任何部位的结石，若直径<5mm时，有可能排出。中西医结合疗法总的原则是排石、溶石、碎石、取石。　　

排石方法应口服清热利湿、通淋排石方药，每于服药后半小时，再加服阿托品0.6～0.9mg，并反复作下跳动作，可提高排石率。溶石方法是口服溶石鹅去氧胆酸(CDCA)与熊去氧胆酸(UDCA)，服后0.5～2年的溶石率分别为34%和33%。若结石直径>5mm和(或)经上述方法治疗无效，或肾积水严重者，当果断行体外震破碎石或手术取石。　　

(2)前列腺肥大：前列腺增生肥大，是老年男性下尿路梗阻的常见病因，若造成不完全性梗阻，可先行保守治疗。治疗前列腺增生的西药有α受体阻断剂、5α还原酶抑制剂、激素(抗雄酮)等。此外，特拉唑嗪(高特灵片)口服效果明显。物理性技术有经膀胱镜置入钛镍合金支架于后尿道，起支撑、扩张作用，以解除梗阻。用上述方法无效或梗阻进行性加重者，应及时行前列腺摘除术，以彻底解除梗阻。　　

(3)输尿管周围粘连：慢性反复发作的尿路感染、腹腔结核、非特异性结肠炎和(或)肠道炎症、阑尾穿孔以及腹部放疗等，均可导致后膜纤维化、输尿管粘连，是造成输尿管梗阻的常见原因。早期可用皮质激素缓解因粘连所致的梗阻。中药治疗以活血化瘀为主佐以清热利湿。若粘连不能缓解，肾积水加重者，可行输尿管松解术，亦可手术中放置输尿管支架。　　

2.防治尿路感染

尿路梗阻患者极易并发尿路感染，故应尽早解除梗阻。各种检查要严密无菌操作。对已并发尿路感染者，取清洁中段尿或膀胱穿刺尿做细菌培养及药敏试验，选择恰当的非肾毒性抗生素治疗。　　

3.梗阻后的治疗

尿路梗阻解除后，数小时至1日内即开始多尿，一般4天内自行缓解，重者可延续1～2周。每天尿量达3000～4000ml，个别可达10000ml以上，极易导致脱水、电解度失衡及低血压状态，如不及时处理可发生意外。若梗阻解除后3～4个月仍无明显多尿者，表示已发生不可逆性肾衰，应按慢性肾功衰处理。若完全性尿路梗阻短期内形成急性肾后性肾衰，应果断行肾盂造瘘或行临时性血液净化治疗，以保护肾功能，为进一步根治梗阻性肾病赢得时间。　　

(二)预后　　

老年人合并肾功能衰竭时，一般预后不良。

针对病因积极治疗，内科治疗无效时，应尽快手术。

临床需泌尿系感染，结石，前列腺疾病相鉴别。

常见感染，尿潴留，血尿，肾功能不全等。