老年人多器官功能衰竭

多脏器功能衰竭(Multiple Organ failure，MOF)是指机体在严重创伤、感染、中毒，大手术后等应激状态下短时间内同时或相继发生2个或2个以上器官功能衰竭。而老年多器官功能衰竭(Multiple organ failure in the elderly，MOFE)则是以老年多器官功能衰退为基础，以老年多器官慢性疾病为先导，在某些诱因激惹下，由单一器官功能不全而诱发多个器官功能衰竭。

(一)发病原因

老年人器官功能随年龄增长而衰退，在此基础上多器官慢性疾患使器官功能进一步减退，处于衰竭临界状态，此时，某些并不严重的应激(stress)即可影响某器官功能，并导致连锁反应，类似多米诺现象，发生多器官衰竭，有学者曾分析122例MOFE，平均患慢性疾病3种以上，最多达9种，心肺慢性疾病多见，MOFE的诱因(表1)，肺部感染居首，占72.73%，败血症占7.28%，手术或创伤仅占1.82%，另有人报道，脑血管意外，消化道出血，大量饮酒，肾毒性抗生素应用等均可成为MOFE的诱因，此点与中青年人因外伤，大手术，烧伤及感染败血症等诱发的MOF有很大不同。

(二)发病机制

采用D-半乳糖建立衰老Wistar大鼠模型，其10余项衰老的生化指标，遗传性指标，功能性指标与老龄动物反应一致，用经典抗衰老药物可阻断D-半乳糖的衰老效应，证实衰老模型的可靠性，在此基础上，用低灌注法和内毒素法建立MOFE和MOF动物模型，二者比较，得出MOFE如下病理生理特性。

1.重要器官病理形态改变积分

MOFE显著高于MOF，低灌注4h，其总积分为MOF组14倍，心肾病变积分为MOF组的22倍;低灌注8h，各器官病理变化积分分别为MOF组的2～6倍，其中肺的损伤尤为严重，损坏最重的器官，MOFE组是肺，MOF组是肾;器官损坏严重程度顺序，MOFE组是肺，肝，心，肾，胃肠;MOF组是肾，肝，心，肺，胃肠。

2.存活时间

MOFE组比MOF组长，4h存活率MOFE组66.7%，MOF组42.1%;8h存活率MOFE组44.4%，MOF组25.0%。

3.24h濒死计量

MOFE组比MOF组低。

4.重要器官能荷及肝线粒体氧化-还原电位MOFE组均比MOF组高，表2提示MOFE组重要器官能量代谢障碍较轻。

5.血浆总氨基酸(TAA)升高幅度

MOFE组较MOF组低，实验证实，TAA升高与低灌注时间呈明显正相关，同时，血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸提高幅度MOFE组较MOF组低，提示MOFE组氨基酸代谢紊乱较轻。

6.血氨/精氨酸比率的变化

此值可反应肝脏氨代谢状况，低灌注2h，MOF组此值增高3.1倍，MOFE组增高0.88倍;低灌注8h，MOF组此比值升高约30倍，MOFE组仅增高20倍(表3)，提示肝的氨代谢障碍MOFE组比MOF组低。

7.血酮体比率(乙酰乙酸/β-羟丁酸比率)

大鼠肝衰后，血酮水平升高，酮体比率降低(0.33±0.11)，正常对照组为(0.72±0.26)，此比值与肝细胞线粒体游离MAD/NADH比率平行，代表肝细胞线粒体氧化还原电势，反映肝细胞能量代谢状况，此降低说明肝衰时肝能量代谢障碍。

上述实验结果与临床所见相吻合，尸解证实，MOFE各脏器病理变化严重，但临床反应平缓，存活时间较长，但最终病死率较高，提示诊治中不要被反应平缓，病程迁延所迷惑而延误诊断，丧失抢救时机。

老年人随着增龄，各器官储备功能不断降低，与一般成年人有明显差别。

与MOF相比，MOFE的主要临床特征：

①病情迁延漫长，反复发作;

②衰竭器官发生顺序和所患基础疾病有明显关系，具有一定预测性;一般发生顺序为心，肺，肾，脑;

③各种感染，尤其是肺部感染是MOFE的首要诱因(约占2/3);其次是各种慢性疾病急性发作;

④慢性基础疾病多，有的多达10余种，以心，肺疾病最多见;

⑤随器官衰竭数目增加病死率增加，出现肾衰者预后更差;

⑥发生4个以上器官衰竭仍有可能救治成功;

⑦临床分为3型，比MOF多一个多相型;

⑧由于基础疾病多，既往用药复杂，治疗中矛盾较多(表5)。

1.MOFE分型

Ⅰ型(单向型，singly-phase，rapid pattern)：系在感染(主要是肺部感染)和心，脑，肾等慢性疾病急性发作等诱因下，首先发生单一器官衰竭(主要是呼吸衰竭或心脏衰竭)，继之在短时间内发生2个或2个以上器官相继衰竭，在短期内恢复或死亡者，占49.4%。

Ⅱ型(双向型two-phase，delayed pattern)：系在单相型的基础上，短期内恢复，有1个较短的间歇期，此期病情相对平稳，以后在短时间内再次发生2个或2个以上器官衰竭，经治疗恢复或死亡者，约占32.4%。

Ⅲ型(多向型multi-phase，recurrent pattern)：多在双相型基础上反复多次发生MOF，以后恢复或死亡者，约占18.2%，Ⅲ型是MOFE的特有临床类型，之所以出现第Ⅲ型主要与下列因素有关：

①Ⅲ型患者多数在前2次多器官衰竭中累及器官不多或仅累及心，肺两器官，较易救治。

②未累及肾脏，血液等预后不佳系统，预后虽然与侵及器官的数量有关，但若侵及肾脏，即使侵及器官不多其预后也差，血液系统在多器官衰竭中出现较晚，一旦发生则其他器官多已衰竭，故不易救治。

③患者年龄相对较轻。

④救治经验的积累与救治条件的改善，预计随着综合急救技术的提高和MOFE救治经验的积累，Ⅲ型患者的比例可能还将有增多的趋势。

2.MOFE分期 MOFE临床一般分3期：

(1)1期(衰竭前期)：有关器官在老化和慢性疾病基础上，已有组织和功能改变，相应指标介于正常和异常之间。

(2)2期(衰竭代偿期)：有关器官已不能维持正常功能，但尚有代偿能力，对治疗反应较好。

(3)3期(衰竭失代偿期)：有关器官明显衰竭，对治疗措施反应差，易进入不可逆阶段，见表6。

临床救治实践证实，明确MOFE临床分期，有利于掌握病情进展，及时防治，这是提高治疗成效的关键，如：在衰竭前期，一方面应严密观测有关指标，掌握病情进展;另一方面应积极治疗各有关器官基础疾病，并预见性地保护各器官系统功能，以阻止进入衰竭代偿期;如已进入衰竭代偿期，则应不失时机地进行器官功能支持疗法，防止进入衰竭失代偿期。

老年人各器官老化，功能低下，加之患有多种慢性疾病，而器官功能已很差或处于衰竭临界状态，易与MOFE早期症状相混淆，因此提高对MOFE的发病基础，临床经过，致病诱因，病理生理，临床表现，各种检查参数和诊断标准的认识是诊断的关键，但MOF的诊断标准不统一，其理论特点相同，选用指标的多少可视条件而定，现参考国内外文献，结合临床实践提出下列标准。

(一)治疗　　

MOFE患者由于原来诸器官功能低下，免疫力下降，以及原患有多种疾病，长期使用多种药物，加之多个器官在短时间内相继或同时衰竭，因此治疗难度较大。在治疗中常遇到多种棘手的矛盾，如肺衰机械通气与血压下降、器官低灌注的矛盾;胃肠道衰竭消化道出血时止血药的应用与诱发心脑血管闭塞性病变的矛盾;肾衰血透、血滤等净化治疗时肝素应用与凝血障碍的矛盾;纠正低血容量与心衰、心律失常的矛盾。使用抗生素控制感染与肠道菌群失调的矛盾。使用激素与胃肠道出血的矛盾;广谱抗生素应用与肝肾功能不全的矛盾等等。对这些矛盾应根据每个患者的具体情况，全面分析对比，权衡利弊得失，妥善处理，防止顾此失彼。　　

1.MOFE的治疗原则　　

(1)积极治疗慢性基础疾病，中断或去除引起MOFE的原发因素。尽可能的保护各器官功能，防止器官功能衰竭。　　

(2)积极支持已衰竭的器官功能，阻断已被激活的病理途径，逆转已被激活的体液介质对各器官的不良影响。进而达到使各衰竭器官的功能逆转。　　

(3)器官功能衰竭是一连续的过程，临床上不但要及早识别，及时给予人工支持和机械辅助，而且应避免因治疗某一器官衰竭而影响其他器官功能。　　

(4)积极而尽可能早期进行代谢支持，为恢复器官功能提供物质基础。　　

2.MOFE的具体治疗措施　　

(1)定期全面查体，并定期追随监测各器官功能指标。除对免疫系统、凝血机制等有关与自由基水平监测外，尚有神经内分泌等方面如血浆儿茶酚胺、血酮比率与D型氨基酸、中分子物质、电解质尤其是血钙、血镁等。这些指标对MOFE发生发展有预先诊断价值，从而达到早期发现、及时治疗的目的。　　

(2)严格控制感染，尤其是肺部感染。肺部感染是老年人的杀手。老年人肺部感染死亡率高，首先是因为症状不典型，不少人无咳嗽(约20%)，无发热(约50%)，血中白细胞不增高(约60%)，可表现出消化道症状如食欲减退或恶心、吐、泻(以这些症状为首发表现者约40%)故可误诊为“胃肠炎”、“肝炎”等;亦有以精神淡漠、疲倦、嗜睡、头痛或神志不清等精神神经症状为首先发病者(约19%)，故常可误诊为“脑动脉硬化”、“脑血管病”、“老年性精神病”等;还有首先表现为气喘、心跳快(约4%)，可误诊为“心力衰竭”等。由于被误诊，患病时便得不到及时治疗。其次，老年人抵抗力、体力、排痰能力均差，多数人有长期应用抗生素的历史，故一般常用的抗生素疗效不好。还有更为麻烦的是，不少老年人常有多种疾病并存，如慢性支气管炎、肺心病、高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤、胆囊炎等，在这些疾病基础上继发肺部感染，常常使临床症状错综复杂，故不易明确诊断。

老年人一旦肺部感染，因肺部呼吸面积减少造成缺氧、血中氧饱和度下降，进而各脏器缺氧，极易诱发多脏器功能衰竭而死亡。因此，平时应加强预防措施，以减少感染频度，保护器官功能。据统计，在社区及院内感染中主要为革兰阴性杆菌感染。因此，应选用针对性强的抗革兰阴性杆菌而对肝肾毒性低的广谱抗生素。需大量长期应用时，应警惕菌群失调，必须及时加用抗真菌药物，一般主张在广谱抗生素应用7～10天，预防性应用氟康唑(大扶康)50mg，1次/d，口服，同时做深部真菌培养以便早期发现。与此同时加强排痰，及早不失时机地进行机械通气，以防呼吸衰竭发展为MOFE。保持呼吸道通畅是保护肺换气的关键，根据病情需要可采用气管插管或气管切开，不仅要有合理的氧疗和机械通气，而且要注意改善肺循环的血液动力。　　

(3)心脏衰竭在MOFE中占首位，且发生较早，是MOFE初期应控制和保护的重点器官。除找出心功能衰竭的直接原因采取对策外，应密切注意周围循环状态如尿量、肢体温度、肤色等临床表现，监测血液动力变化，指导合理用药。密切监测血压，及早纠正低血压和低灌注状态。原则上不使用升压药，在必需时使用小剂量多巴胺，对提高动脉压、保持器官的灌注水平及改善组织缺氧具有重要意义。　　

(4)肾功能衰竭对MOFE的预后影响极大，是MOFE初期渡过以后的防治关键，故应密切监测肾脏功能。除了尿素氮、肌酐升高以外，尿量逐日减少，常是老年慢性肾功能衰竭的先兆，这与外伤后急性肾功能衰竭不同。而且老年人肾功能衰竭前多已先有心肺功能不全，不宜使用血液透析，血液过滤与腹膜透析较为安全。利尿药必须在先纠正低血容量后才能使用。限液及胰岛素-葡萄糖-碳酸氢钠治疗高钾，以及输入必要氨基酸可提高存活率。　　

(5)MOFE病人多病程迁延，体质虚弱，免疫力低下，因此调节能量代谢障碍和进行合理的代谢支持治疗是提高抢救成功率的极为重要的措施。MOFE发生的代谢变化与一般饥饿状态不同，因而营养支持的原则也不同，此类病人需要更多的热量和蛋白质。既要有足够的热量供应，也要考虑当氧耗量下降时脂肪代谢障碍，不宜使用外源性脂肪。静脉补给氨基酸作为能源的底物可满足代谢的需要，并促进蛋白质的合成。尤其在肝功衰竭时，肝用氨基酸输液(支链氨基酸)液可使血中氨基酸谱恢复正常。若有消化道出血或腹泻，给予易消化而切合病情的混合营养液经胃管补充，仍不失为一重要代谢支持手段，能量代谢调节剂兼高能量底物果糖-1，6-二磷酸，通过增强糖酵解的限速酶磷酸果糖激酶活性可调节缺血、缺氧组织的能量代谢，改善器官功能。　　

(6)其他膜结构稳定剂如糖皮质激素，可减少溶酶体的释放，也可防止线粒体呼吸功能衰竭，在合并肺部呼吸窘迫综合征时，可减轻毒性物质对肺的损伤。但由于对感染与消化道出血不利，常不列为常规使用。近年来有人提出钙离子拮抗剂对缺血、缺氧器官的组织细胞具有保护作用，其确切效果尚待进一步证实。　　

3.择优方案

老年患者在需要外科治疗时可选用如下方案：　　

(1)经肠道补充营养：临床观察发现，腹部手术后患者用空肠导管补充营养与全胃肠外营养相比，在菌血症发生率、抗生素使用时间、ICU住院时间和病死率方面，前者显著优于后者。　　

(2)免疫增强饮食(IED)改善了外科患者的临床后果：治疗组患者营养物中给予谷氨酸、精氨酸、核苷酸及低ω6和高ω3多不饱和脂肪酸成分饮食，确使平均通气治疗时间、ICU内治疗时间、住院时间明显短于对照组，特别是腹腔内脓肿和MOF发生率明显减少，同时发现T、B淋巴细胞数，总淋巴细胞及T辅助细胞数增加。此外，使用生长激素可能会逆转严重应激的高分解效应。　　

4.康复治疗　　

(1)合理调配膳食营养，增强机体抵抗力。　　

(2)保持情绪稳定，增强战胜疾病的信心。　　

(3)注意体力和脑力活动锻炼。　　

(4)合理用药、避免毒副作用。　　

(二)预后　　

据美国1992年统计，平均每名MOFE患者花费15万美元，但真正能救治成功的为数甚微，死亡人数占整个ICU死亡人数的50%以上，MOFE已成为当今老年ICU患者第1位的死因，直接影响着严重创伤病人的预后。多器官功能障碍综合征一旦发生，如不能及时阻断其病程，最终将发展为多器官衰竭死亡。其病死率与原发伤病的性质、患者的年龄、受累器官数目及严重程度以及病程长短关系密切。出现2个器官衰竭并持续24h以上时，病死率为50%以上;3个或3个以上器官衰竭并持续48h以上时，病死率高达80%。个别存活者，多为以往身体健康的年轻人，且病灶较局限。

1.加强老年病科医护人员和基层卫生保健人员的培训，提高对MOFE的认识和警惕，在体检和随访中应将具有MOFE发生高危因素(如单一和多器官功能不全，慢性支气管炎伴有肺部感染，营养状况不良尤其是近期出现明显的体重下降者，长期不合理应用抗生素者等)的患者筛选出来，建立随访档案，密切追踪监测各器官的功能状态，积极治疗其慢性疾病，防止各器官功能进一步衰退。

2.加强对高危人群的卫生宣教，增强自我保健意识，使能主动预防各系统慢性疾病，防止反复发作，掌握器官衰竭的早期临床表现，便于早期发现，早期治疗，对于免疫功能低下，伴有慢性肺部疾病的患者应采取一些提高免疫功能的治疗措施。

3.老年人由于疾病而出现营养不良者，应积极给予营养疗法，危重病人的营养支持疗法目标是提供足够的热量和蛋白质，保证各器官正常代谢所必需的能源。

4.由于老年人对药物的吸收，排泄，代谢，分布及其作用与青年人明显不同，并且老年人常同时患有多种疾病，用药种类繁多，容易出现矛盾和不良反应，有时可使病情急转直下，加强对老年人尤其是重危患者的合理用药，是减少MOFE发生率的重要措施。

5.肺部感染是老年人的杀手，尤其应加以预防，其中最重要的一点是增强体质，做到“正气存内，邪不可干”，但也要“虚邪贼风，避之及时”，时刻注意外界气候的变化，尤其是谨慎节气变化，对于身体甚虚或病情危重的病人来说，节气，昼夜变化，则是其生命攸关的问题，所以在节气前后，老年人更要注意调养，保持情绪的稳定，避免过分的劳累，注意饮食适度，大便通畅等，这种调养，往往能起到预防和化险为夷的作用。

诊断标准

1.基础条件

凡年龄≥60岁，患有2种以上器官慢性疾病和(或)2种以上器官功能不全，兼有下列2个以上的器官衰竭者。

2.肺脏

在感染，创伤或手术后出现低氧血症，进一步发展以呼吸困难为特征的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，呼吸频率>28次/min，PaO2进行性下降，PaO2<8.00kPa时病人发生高碳酸血症;PaCO2>6.67kPa时病人需吸氧(FiO2>50%)，A-aDO2>46.6kPa，根据老年人的具体情况，有呼吸窘迫，并使用了呼吸机，诊断即可成立。

3.心脏

老年人心脏有退行性改变，心肌纤维的顺应性减退，应激性降低，心肌舒缩功能和血排出量明显降低，心脏指数(CI)降低，年龄越大CI越低，心功能评定，我们推荐用纽约心脏病协会(NYHA)的4级分级法，老年人常患有慢性肺心病，慢性心功能不全，遇有感染，创伤和心源性休克等诱因，可触发心功能衰竭，如存在慢性缺氧，代谢性酸中毒，休克及CI低于2.1L/m2时，可确定诊断。

4.肾脏

在低血流量灌注时，各重要器官中，最早受影响的是肾脏，因老年人最容易肾动脉硬化，肾小管萎缩，所以当肾血流量减少到一定程度时，肾脏微循环内微聚物形成，肾小管上皮坏死，发生肾功能衰竭，临床表现为少尿或无尿，尿素氮(BUN)>35.7mmol/L(100mg/dl)，肌酐(Cr)176μmol/L(2mg/dl)。

5.肝脏

肝脏损害造成代谢障碍和毒性物质溢出，是促使其他器官功能衰竭的重要因素，其临床特征为黄疸，血清胆红素>51.3μmol/L(3mg/dl)，ALT，AST和LDH>正常值的2倍，非肝脏疾患引起的低蛋白和凝血酶原减少。

6.胃肠道

胃肠缺血，胃泌素和肾上腺糖皮质激素分泌增多，肠黏膜通透性增加，屏障功能下降和毒素吸收造成胃肠黏膜坏死出血，因此，只要确定为应激性溃疡出血或经内窥镜检查，手术证实有胃肠道黏膜出血，糜烂或溃疡即可诊断本病。

7.中枢神经系统

脑功能衰竭判定此处推荐用Glasgow-Pittburgh昏迷评分(GCs)法，该评分法共分7大项35级，GCS35分为正常，27～16分为早期衰竭，15～8分为脑功能衰竭，但需排除脑血管病因和药物影响，有条件者，可结合电生理和影像学检查进行综合判断。

8.血液系统

在MOFE的早期，除了幼稚细胞和白细胞核左移外，由于血液高凝状态，血小板显著增高，在MOFE的晚期因弥漫性血管内凝血(DIC)消耗了大量的血小板，凝血因子和继发性纤溶，表现为血小板减少，凝血机制障碍，血小板<20×109/L(2万/mm3)，纤维蛋白原<2.0g/L(0.2g/dl)，凝血酶原时间>15min。

9.胰腺

过去人们很少将胰腺列入MOF，可能因一般MOF病情来势凶险，遮掩了其主要表现之故，应该重视血尿淀粉酶和血糖的监测，但要注意在肝肾功能严重损害时，由于肝脏对胰岛素灭活减少和肾脏对胰岛素的清除下降而出现低血糖。

鉴别诊断

由于MOFE是许多不同种类疾病的共同归宿，而许多疾病在其发展过程中亦可出现并非MOFE定义中的多器官损害，所以对MOFE概念的正确理解在鉴别诊断中是十分重要的，虽然MOFE可简单地被定义为“同时或相继发生的2个或2个以上器官或系统功能障碍或衰竭”，但在实际运用中，这一定义有以下缺陷：

①不能区别MOFE与其他种类的器官衰竭，因为仅就器官衰竭而言，许多病理情况下均可发生，早在MOFE和MOF提出以前，即已存在诸如“肝肾综合征”，“肝性脑病”，“肺性脑病”，“心源性肺水肿”等涉及多个器官衰竭的诊断，此外，如多发伤暴力直接作用于多个器官时，病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，但都不属于MOFE的范畴。

②过于强调器官衰竭这一终点，不能反映MOFE的发生发展过程，因为如果强调器官衰竭作为诊断标准，那么诊断成立时，患者几乎已无存活的希望，这种晚期诊断难以指导早期临床防治，也不利于发病机制的研究。

③不能全面反映MOFE的临床特征，因为器官功能障碍仅是MOFE的临床特征之一，除此之外，在MOFE发病过程中还表现出失控的全身炎症，免疫功能紊乱，高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合征或代偿性抗炎症反应综合征的特点，根据20世纪90年代的最新认识，MOFE是SIRS的常见并发症，其发病机制目前还不十分清楚，但很可能是由创伤，休克，感染和炎症等应激打击易感患者，导致全身炎症失控引起的急性多系统或器官功能损害，MOFE的功能障碍是指某个器官不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定。

MOFE可分为原发性与继发性两种：

①原发性MOFE是由某种明确的生理损伤直接作用的结果，器官功能障碍由损伤本身所造成，故早期即出现，例如创伤的即刻后果可以引起肺挫伤，同时骨骼肌破坏，产生大量肌红蛋白引起急性肾功能衰竭，多次输血引起凝血功能障碍等，结果导致原发性MOFE，然而，原发性MOFE在发生发展过程中，全身性炎症反应不如继发性MOFE那么显著;

②继发性MOFE则不同，它并非由原始损伤本身所直接引起，而是机体异常反应的结果，原始损伤引起SIRS，而过度的全身性炎症反应能造成远距离多个器官功能障碍，所以，继发性MOFE与原始损伤之间存在着一段间歇期，继发性MOFE很容易并发感染，此时，全身炎症反应和免疫功能紊乱是基础，全身性感染是SIRS或CARS的后续进程，继发性MOFE就是这种SIRS或Sepsis持续发展造成的一种最严重后果。

多器官功能障碍综合征的鉴别诊断要点是：

①患者发病前大多脏器功能良好;

②具有严重创伤，感染及休克等原发诱因;

③具有全身炎症反应综合征的表现;

④从最初打击到出现远隔器官功能障碍常有几天或数周的间隔，衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官;

⑤病程除非发展到终末期，器官功能障碍和病理改变是可以逆转的，而且一旦治愈，临床上不会复发或转入慢性病程，内科临床常见的一些慢性疾病终末期出现的多器官功能衰竭，老年性多器官衰竭以及在病因学上互不相关的多个器官功能衰竭，都不属于多器官功能障碍综合征的范畴。

Deitch曾经做过这样的描述：

①衰竭的器官通常并不直接来自原发伤;

②从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔;

③并非所有病人都有细菌学证据;

④30%以上病人临床及尸检中无病灶发现;

⑤明确并治疗感染未必能改善病人的存活率，这些表现体现了失控性全身炎症反应所致器官损伤的特点，可资鉴别一些非MOFE概念中的器官功能衰竭。

常见主要并发症有出血，休克，昏迷，电解质紊乱等。