老年人病毒性肝炎

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病，临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适，肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸，发热和肝大，伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。

(一)发病原因

病毒性肝炎的病原学分型目前已被公认的有甲，乙，丙，丁，戊五种肝炎病毒，分别写作HAV，HBV，HCV，HDV，HEV，除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒，己型肝炎曾有报道，但至今病原分离未成功，近年用代表性差异分析所得的属于黄病毒的庚肝病毒和单链DNA的TTV与人类肝炎的关系尚存在争议。

老年肝炎以乙型肝炎为主，其次 丙型肝炎，2种或2种以上肝炎病毒重叠感染率高，甲型肝炎极少见。

(二)发病机制

各种肝炎病毒所引起肝炎的病理生理改变，除甲型，戊型肝炎无慢性外，其余基本相同，其基本病理特征为：肝细胞变性，坏死，凋亡，再生，炎性细胞浸润，间质(细胞外基质)增生，急性肝炎以炎症，变性，坏死为主，纤维化不明显，慢性肝炎示不同程度的肝细胞坏死及炎症，主要在汇管区，汇管区周围及肝小叶，病变严重可有肝小叶结构破坏，纤维化及结节再生而形成肝硬化，急性黄疸型肝炎为大量肝细胞坏死，而无纤维组织增生，亚急性重症肝炎除肝细胞大量坏死外，出现肝细胞再生及胶原纤维，形成再生结节，慢性重型肝炎则在慢性肝炎和肝硬化的基础上出现亚急性重型肝炎的病理改变，淤胆型肝炎病理改变为急性肝炎病变的基础上有明显毛细血管内淤胆，胆栓形成。

根据病毒性肝炎防治方案，可将肝炎分为5种临床类型。

1.急性肝炎

分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。

(1)黄疸前期：有畏寒，发热，乏力，食欲不振，恶心，厌油食，腹部不适，肝区痛，尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。

(2)黄疸期：热退，巩膜皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大，伴压痛，叩击痛，部分轻度脾大，本期2～6周。

(3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续2周至4个月，平均1个月。

2.慢性肝炎

既往有乙型，丙型，丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状，体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎，常见症状为乏力，全身不适，食欲减退，肝区不适或疼痛，腹胀，低热，体征为面色晦暗，巩膜黄染，可有蜘蛛痣或肝掌，肝大，质地中等或充实感，有压前及叩痛，多有脾大，严重者可有黄疸加深，腹水，下肢水肿，出血倾向及肝性脑病，为反映肝损害程度，临床可分为：

(1)轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状，体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。

(2)中度：症状，体征，实验室检查居于轻度和重度之间者。

(3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力，纳差，腹胀，便溏等，可伴有肝病面客，肝掌，蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压症者，实验室检查血清谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素>85.5μmol/L，凝血酶原活动度60%～40%三项检测中有一项者即可诊断为慢性肝炎重度。

3.重型肝炎

(1)急性重型肝炎：起病急，进展快，黄疸深，肝脏小，起病后10天内迅速出现神经精神症状(肝性脑病Ⅱ度以上)，出血倾向明显，并可出现肝臭，腹水，肝肾综合征，凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。

(2)亚急性重型肝炎：在起病10天以后仍有极度乏力，纳差，重度黄疸(胆红素>171μmol/L)，腹胀并腹水形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期，肝功能严重损害：血清ALT升高，或升高不明显而总胆红素明显升高，即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度<40%。

(3)慢性重型肝炎：有慢性肝炎，肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，或虽无上诉病史，但影像学，腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，又出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变，为慢性重型肝炎。

4.淤胆型肝炎

起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大，皮肤瘙痒，大便色浅，血清碱性磷酸酶，γ-转肽酶，胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，消化道症状不明显，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常，较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。

5.肝炎后肝硬化

早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断，影像学(超声，CT等)诊断及腹腔镜检查最有参考价值，临床诊断肝硬化指慢性肝炎病人具有门脉高压证据，如腹壁及食管静脉曲张，腹水，影像学发现肝脏缩小，脾大，门静脉，脾静脉内径增宽，且排除其他能引起门脉高压的原因者，依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。

对老年肝炎病者，在上述五种临床类型的基础上应注意以下几方面：

(1)发病常不典型：由于老年人的生理功能与免疫功能的减退，老年病毒性肝炎有的曾是已经感染成慢性肝炎或成慢性携带者，一旦抵抗力下降就加重出现症状发病，老年肝炎中重症肝炎和并发症的发生也多，因此病死率也高，有饮酒嗜好的人容易感染乙型肝炎和丙型肝炎，并且这两种肝炎造成慢性肝炎，肝硬化较多见，有的发展成肝细胞癌。

(2)老年肝炎的临床症状较重：有乏力，恶心，腹胀之外肝大，黄疸发生的多，并且黄疸较深，消退也缓慢，淤胆型肝炎也较常见。

(3)老年病毒性肝炎常常黄疸很深：症状不典型的缘故有时与肝外梗阻性黄疸不易区别，例如胆结石或肝癌，胰头癌以及胆管癌等，因此生化检查有关肝功能及肝炎抗原抗体系统之外有时应用B超或CT检查。

(4)合并症较多：老年人常患有各种慢性病，如高血压，冠心病，慢性气管炎，肺气肿等，老年人的抵抗力也较低，因此会给诊断带来一定影响，如心力衰竭伴发肝炎时，要与心力衰竭本身引起的肝功异常进行鉴别。

(一)治疗　　

1.常规治疗　　

(1)一般治疗：急性肝炎及慢性肝炎活动期需住院治疗，卧床休息，合理营养，保证热量、蛋白质、维生素供给，严禁饮酒。恢复期应逐渐增加活动，慢性肝炎静止期可做力所能及的工作。重型肝炎、要绝对卧床，尽量减少饮食中蛋白质，保证热量、维生素，可输人血白蛋白或新鲜血浆，维持水、电解质平稳。　　

(2)抗病毒治疗：急性肝炎一般不用抗病毒治疗，仅在急性丙型肝炎时提倡早期应用干扰素，防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治疗。　　

①干扰素：重组DNA白细胞干扰素(IFN-α)可抑制HBV的复制。隔天肌注300万～500万U连续6个月，仅有30%～50%患者获得较持久的效果，患者DNA聚合酶活力和HBeAg及HBV-DNA可相继转阴，转氨酶趋于正常、肝组织等变化获得改善，但要使HBsAg持续阴转较难，部分患者停药后DNA聚合酶又上升，疗效不能巩固。丙型肝炎的首选药物为干扰素，可与利巴韦林联合应用。干扰素的副作用可有发热、寒战、全身不适、恶心、呕吐、腹泻、低血压、肌痛、头痛、脱发、骨髓抑制等，但发病率低。　　

②拉米夫定(lamivudine)：是一种合成的二脱氧胞嘧啶核甘类药物，具有抗：HBV的作用。其机制是可以抑制HBV DNA多聚酶，同时可以与胞甘酸(LTP)竞争性掺入HBV DNA链中，终止DNA链合成，抑制HBV DNA的复制。口服拉米夫定100mg/d， 2～4周，血清HBV-DNA水平可明显下降，服药12周HBV-DNA转阴率达90%以上。长期用药可降低ALT，改善肝脏炎症。但HBeAg阴转率仅16%～18%。治疗6个月以上可发生HBV的变异，但仍可继续服用。本药副作用轻，可继续服用1～4年。　　

③泛昔洛韦(famciclovic)：是一种鸟苷类药物，它的半衰期长，在细胞内浓度高，可以抑制HBV-DNA的复制。方法：500mg，3次/d，共16周。本药副作用轻，可与拉米夫定、干扰素等合用提高疗效。　　

④其他抗病药物，如阿昔洛韦、阿德福韦、膦甲酸钠等均有一定抑制HBV效果。　　

(3)免疫调节剂：　　

①胸腺素α1(日达仙)：有双向免疫调节作用。可重建原发、继发性免疫缺陷患者的免疫功能。用法：1.6mg/次，2次/d，皮下注射，疗程为6个月。　　

②胸腺素：参与机体的细胞发生免疫反应，诱导T淋巴细胞的分化成熟，放大T细胞对抗原的反应，调节T细胞各亚群的平衡。用法：20～30mg/d，静滴，2～3月为1疗程。　　

③免疫核糖核酸：在体内能诱生干扰素而增强机体免疫功能。100～300mg加入5%葡萄糖或生理盐水250mg中静滴。　　

(4)导向治疗：新的免疫治疗(如DNA疫苗、免疫复合物治疗等)，基因治疗(反义核酸治疗、转基因治疗)正在研究中。　　

(5)护肝药物：　　

①促肝细胞生长素：能刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，对肝细胞损伤有保护作用，促进病变细胞修复，并能调节机体免疫功能和抗纤维化作用。慢性肝炎：40～80mg加入10%的葡萄糖液静滴，1次/d，疗程1～3个月。　　

②水飞蓟宾：有保护和稳定肝细胞膜作用，可口服1～3个月。　　

③甘草酸二铵(甘利欣)：具有较强的抗炎、保护细胞膜及改善肝功能的作用。适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。用法：口服150mg/次，3次/d;静滴30～50ml加入10%葡萄糖或生理盐水250ml中，1次/d，疗程2～8周。　　

④腺苷蛋氨酸(思美泰)：是蛋氨酸和三磷腺苷(ATP)在腺苷蛋氨酸酶作用下产生的化合物，病毒性肝炎可引起内源性的腺苷蛋氨酸缺乏，影响细胞代谢，导致肝内胆汁淤积，损伤肝细胞，补充外源性的腺苷蛋氨酸有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。　　

(6)中医药：辨证治疗对改善症状及肝功能有较好疗效，如茵陈、栀子、赤芍、丹参等。　　

2.择优方案　　

(1)对急性重症及慢性重症肝炎：

①应卧床休息，保证热量，蛋白质、维生素供给。

②可给予葡萄糖、维生素C静滴。

③促肝细胞生长素：80～120mg加10%葡萄糖液静滴，1次/d，疗程一般为1个月。

④黄疸深者，可加用腺苷蛋氨酸(思美泰)，1000mg加入10%葡萄糖250ml静滴，1次/d，疗程20天至1个月。

⑤合并肝性脑病者，给予精氨酸加六合氨基酸静滴。　　

(2)慢性肝炎：复方丹参加黄芪静滴，可活血化瘀，提高免疫功能，促进肝细胞再生。用法：复方丹参20mg，黄芪40g加入10%葡萄糖250ml中静滴，30天为1疗程。　　

3.抗病毒治疗

目前认为单用干扰素α对慢性肝炎的疗效不够满意，主张与免疫调节剂联合应用，亦可采用干扰素联合其他抗病毒药物。　　

(1)乙型肝炎的治疗：　　

①干扰素加胸腺素(日达仙)：干扰素500万U，隔天1次肌注，胸腺素(日达仙)1.6mg/次，每周2次皮下注射，疗程4～6个月。　　

②干扰素加拉米夫定：拉米夫定可每天100mg口服1～4年。　　

③拉米夫定加苦参素(博尔泰力)：苦参素是由天然植物苦豆子中提取的生物碱，具有直接抗乙型肝炎病毒，调节免疫，保护肝细胞，防治肝纤维化的作用。600mg，1次/d，肌注45天，400mg，1次/d，肌注45天，疗程3个月。　　

(2)丙型肝炎的治疗：　　

①干扰素加利巴韦林(病毒唑)：干扰素300万～500万U，隔天1次，疗程12～18个月。　　

②干扰素加胸腺素(日达仙)：干扰素300万U，隔天1次肌注，胸腺素(日达仙)1.6mg/次，每周2次皮下注射。　　

4.康复治疗

病毒性肝炎病情好转，仍需清淡饮食，富含维生素保证热量，避免饮食过多而增加肝脏的负担。　　

(二)预后　　

甲型肝炎，一般预后良好。慢性、乙型肝炎预后差，大多数迁延不愈，少数发展为肝硬化。丙型肝炎较易发生肝硬化及肝癌。HEV感染不变慢性，但总的病死率较甲型为高。

甲型肝炎系由摄取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取决于该地的环境卫生状况，传播程度与生活经济条件和卫生知识水平密切相关，乙型肝炎病毒最主要的传播因子是血液，因而最重要的传播方式是母婴垂直传播和医源性感染，因而病毒性肝炎的预防措施为：

1.管理传染源

对急性甲型肝炎患者进行隔离至传染性消失，慢性肝炎及无症状HBV，HCV携带者应禁止献血及从事饮食，幼托等工作，对HBV标志阳性肝病患者要依其症状，体征和实验室检查结果分别进行治疗和管理指导。

2.切断传播途径

甲，戊型肝炎重点防止粪-口传播，加强水源保护，食品及个人卫生，加强粪便管理，乙，丙，丁型肝炎重点在于防止通过血液，体液传播，加强献血员筛选，严格掌握输血及血制品应用，如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒可能时，可应用高效价乙肝免疫球蛋白，注射器，介入性检查治疗器械应严格消毒，控制母婴传播。

3.保护易感人群

人工免疫，特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒(如HCV)，因基因异质性，迄今尚无可广泛应用的疫苗，甲肝疫苗已开始应用，乙肝疫苗已在我国推广，取得较好的效果，对HBsAg，HBeAg阳性孕妇所生婴儿，于出生24h内注射高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，同时接种一次乙肝疫苗，于出生后1个月，再注射HBIG和疫苗。

对病毒性肝炎要尽早发现，早诊断，早隔离，早报告，早治疗及早处理疫点，以防止流行，提高疗效。

根据病史和临床表现，转氨酶升高和其他辅助检查即可确诊。

鉴别诊断中应排除其他原因引起的肝损伤，如其他病毒(EBV，CMV等)或药物引起的肝损伤，感染中毒性肝炎及酒精性肝炎等，还应注意与溶血，肝外梗阻所致的黄疸鉴别。

可并发门脉高压症，出血倾向，肝硬化，肝性脑病，肝性脑病等。