绝经期盆腔脏器脱垂

盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位，称为盆腔脏器脱垂(POP)。传统分类有子宫脱垂、膀胱膨出和直肠膨出，现在对尿道膨出、肠膨出、会阴脱垂越来越重视。

(一)发病原因

盆腔脏器脱垂主要由于分娩产伤引起，严重的产伤导致的盆腔脏器脱垂，在产后已出现症状，大部分的盆腔脏器脱垂是迟发性的，随绝经年限的增加发病率增加，症状加重。

由于出现盆腔脏器脱垂的妇女基本上都是经产妇，因而分娩损伤是发生盆腔脏器脱垂的解剖学基础，偶尔可见无分娩史妇女发生子宫脱垂，这与盆底组织先天发育不良有关，无论盆底支持组织缺陷是由于产伤或先天发育不良，但是出现盆腔脏器脱垂症状常常在围绝经期，绝经后盆腔脏器脱垂症状更为加重，因而雌激素在调节盆底组织张力方面起了重要作用。

(二)发病机制

已有足够的研究及文献资料证明支持子宫在正常位置的圆韧带，主韧带，骶骨韧带上都有雌孕激素受体，支持尿道膀胱，直肠在正常位置的阴道筋膜，提肛肌及其筋膜也均有雌孕激素受体，绝经后雌激素水平及其受体下降，在盆腔脏器脱垂的发生中起了重要作用，在盆腔脏器支持组织受体领域研究颇多。

年通过免疫组织化学染色研究：不论年龄，人种，产次，体重指数，是否绝经，子宫骶骨韧带的平滑肌核均存在雌孕激素受体，而子宫骶骨韧带的胶原，血管或神经元组织均未发现雌孕激素受体，所以子宫骶骨韧带是雌孕激素的靶器官，激素通过这种作用在盆腔支持中起作用。

通过免疫细胞化学染色并图像分析，定量测定方法研究了55例妇科手术病人的提肛肌雌孕激素，雄激素受体(ER，PR，AR)发现，在提肛肌肌间质细胞发现ER，提肛肌筋膜有不同程度的ER，PR，AR表达，但肌纤维核的无ER表达。

在研究动物模型猕猴时发现，阴道旁附着组织由提肛肌和浸润于肌纤维的致密的胶原蛋白和弹力纤维组成，组织中的纤维母细胞雌孕激素受体均阳性，并对激素均有反应。

郎景和(2003)等通过免疫组织化学方法半定量测定子宫的主韧带和骶骨韧带的雌激素受体，发现盆腔脏器脱垂的围绝经期妇女血清雌激素水平和子宫韧带的ER数值明显减少，其减少与绝经年限的延长成正比，郎景和的研究更有力的说明围绝经期和绝经期妇女盆腔脏器脱垂与雌激素减少，盆底支持组织中ER减少有关。

绝经期妇女盆腔脏器脱垂的组织学研究，集中在支持组织中的平滑肌细胞，成纤维细胞和胶原蛋白的变化。

通过组织学研究阴道筋膜成纤维细胞的胶原蛋白合成和Ⅰ型前胶原蛋白mRNAs的含量，研究盆腔松弛病人的结缔组织是否功能不全，结果显示妇女随着年龄增加，筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降，而这2种变化与年龄和激素状态有关，与子宫脱垂无关，子宫脱垂病人的成纤维细胞的生长，胶原蛋白的合成，呈现与对照组相同或轻度增加，Makinen的研究说明，不是因成纤维细胞的生长，胶原蛋白的合成下降引起盆腔松弛，而是年龄的增长和雌激素的下降导致筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成下降。

研究的结果与Makinen略有不同，通过组织病理学检查了盆腔脏器脱垂妇女的阴道筋膜，主韧带，骶骨韧带，圆韧带的结缔组织含量，并与无脱垂妇女作比较，发现盆腔脏器脱垂妇女支持组织薄弱的关键因素是结缔组织中的成纤维细胞减少，胶原蛋白含量增加。

通过表面张力测定术来衡量子宫骶骨韧带复原(UsR)，发现，在有症状的子宫阴道脱垂病人UsR明显减少(P=0.02)，UsR与阴道分娩(P=0.003)，绝经(P=0.009)，年龄增长(P=0.005)相关，认为绝经后子宫骶骨韧带明显变细，所含雌孕激素受体较少，UsR下降，张力下降，促使盆腔的内脏脱垂症状的产生。

通过transmission电子显微镜(TEM)观察压力性尿失禁(SUI)和盆腔脏器脱垂(POP)病人的子宫骶骨韧带(U-S韧带)，主韧带，发现SUI和POP病人U-S韧带，主韧带的胶原蛋白在组织学上是相同的，其平滑肌束较薄，排列异常;胶原蛋白新陈代谢活跃;胶原原纤维的直径比对照组增粗了25%，认为SUI和POP组的韧带的平滑肌排列和胶原蛋白超微结构明显异常，这些胶原原纤维缺少弹性，更易断裂，在组织修复中，胶原蛋白的变性可能导致了SUI和POP。

用免疫组织化学研究盆腔脏器脱垂病人的阴道前壁顶端组织，发现脱垂病人的阴道非血管区平滑肌成分比对照组明显减少，这种减少与年龄，人种，或脱垂的程度无关，围绝经期脱垂妇女已明显减少，绝经后未HRT的脱垂妇女减少最明显。

综上所述，由于产伤，使得阴道壁组织的平滑肌成分减少，子宫骶骨韧带，主韧带在组织修复中，平滑肌束变薄，排列紊乱，胶原蛋白增生，变性，因而盆底支持组织张力已经降低，这些变化是盆腔脏器脱垂的组织学基础，随年龄增大而增加，随绝经期的到来，绝经年限的增加，雌激素水平下降，筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降，盆腔支持组织的ER减少，这些变化进而加剧，导致了盆腔脏器脱垂的发生率明显升高。

1.盆腔脏器脱垂的临床分期

有不同的方法为盆腔器官脱垂作定量分期，国际上使用最普遍的是Baden 1968年制定的定量系统，国内现教科书上介绍的是1981年在青岛召开的部分省，市，自治区“两病”科研协作组的意见，这2种方法均以处女膜为参考点将任何膀胱膨出，直肠膨出，肠膨出，子宫或阴道穹隆的下降定量分度，由于该测量系统缺少可重复性和特异性，其术语在描写组织脱垂位置时不够精确，1996年国际尿控协会(ICS)推荐盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)，现将三种分期法介绍如下。

(1)国内分期法：1981年在青岛召开的部分省，市，自治区“两病”科研协作组的意见：检查时患者平卧，在用力下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度：

Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘;重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。

Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，宫体阴道内;重型：部分宫体脱出阴道口。

Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出于阴道口。

(2)Baden分级法：

0度：无脱垂。

Ⅰ度：脱垂组织位于坐骨棘和处女膜之间。

Ⅱ度：脱垂组织达阴道口。

Ⅲ度：脱垂组织部分出阴道口。

Ⅳ度：脱垂组织完全出阴道口。

(3)国际尿控协会盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)：该法将阴道分成6个位点和3条径线，与处女膜的关系以厘米测量(图1)。

点Aa：位于阴道前壁正中离尿道口3cm处，相当于尿道膀胱皱褶处，数值范围-3～+3。

点Ba：位于阴道顶端或阴道前穹隆的阴道反折至Aa点之间阴道前壁脱垂的最明显处，无脱垂时，该点位于-3。

点C：宫颈的最远端，或全子宫切除后的阴道顶端。

点D：位于后穹隆，相当于子宫骶骨韧带在宫颈的附着处;如宫颈已切除，该点省略。

点Ap：位于阴道后壁正中离处女膜3cm处，数值范围-3～+3。

点Bp：位于阴道后壁向上轴线的最远端，即后穹隆的阴道反折至Ap点的阴道后壁脱垂的最明显处，无脱垂时，与处女膜的距离为3cm。

gh：生殖裂隙长度，即从尿道外口量至处女膜后缘中线。

pb：会阴体高度，从外阴裂隙的后缘量至肛门口。

tvl：阴道全长，是当C或D处于完全正常位置时的阴道的最大深度的厘米数。

测量记录方法按图2所示3×3格表，最后脱垂的分期按脱垂最严重计。

0度：无脱垂，点Aa，Ap，Ba，Bp都是-3，D相当于tvl的负值，C比D短2cm(图3B)。

Ⅰ度：脱垂的最远端为于处女膜上1cm，定量值<-1cm。

Ⅱ度：脱垂的最远端为于处女膜外≤1cm，定量值≥-1cm，≤+lcm。

Ⅲ度：脱垂的最远端为于处女膜外>1cm。

定量值>+1cm，<+(tvl-2cm);见图4。

Ⅳ度≥：下生殖道完全翻出阴道口，脱垂的最远端至少tvI-2cm，定量值≥tvl-2cm;见图3A。

2.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的症状和体征

Ⅰ度脱垂妇女一般无不适，常在妇科检查时发现，Ⅱ度以上盆腔脏器脱垂，根据脱垂的脏器不同，脱垂程度不同，有不同的症状和体征，开始共同的症状是站立过久或劳累后阴道口有“块物”落出，卧床休息后“块物”自行回缩，以后脱垂症状随年龄增加逐步加重，“块物”经手也不能回纳，暴露在外的宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染有脓性分泌物。

子宫脱垂对子宫韧带造成牵拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻。

膀胱膨出，可能发生排尿困难，尿潴留，易发生膀胱炎，患者可有尿频，尿急，尿痛等症状，膀胱膨出多伴有尿道膨出，膀胱颈活动过度，常常发生压力性尿失禁。

直肠膨出严重者有下坠感，腰酸痛，排便困难，便秘，也可出现压力性排便失禁。

肠脱垂，又称为子宫直肠陷凹疝，常常表现为腰痛，盆腔压迫感，由于引力作用牵拉囊腔内肠系膜，站久了下坠感加重，由于阴道内有肿块脱出，常感阴道不适，性交困难，并随阴道干燥而加重。

临床上所见盆腔脏器脱垂往往不是单一的一种脏器脱垂，子宫脱垂常伴有膀胱和尿道膨出，直肠膨出和肠膨出，所以症状也多种多样，可以同时存在。

(一)治疗

1.雌激素在绝经期妇女盆腔脏器脱垂治疗中的地位

围绝经期，绝经期后发生的盆腔脏器脱垂，与雌激素水平下降关系密切，雌激素在治疗盆腔脏器脱垂中有重要作用。

(1)预防盆腔脏器脱垂症状的出现：盆腔脏器脱垂早在妊娠后期，产后已存在，但是大部分妇女并无症状，Sze(2002)按国际控制协会标准统计，在孕36周46%(43/96)的初产妇已出现盆腔器官脱垂，阴道分娩后32%(13/41)，或活跃期剖宫产者中35%(9/26)出现新的脱垂，但是绝经前大部分病人并无症状，这和育龄期妇女的雌激素水平有关，我们在妇科普查时，也常发现有POP，但病人无症状，绝经后妇女，用HRT者，有盆腔脏器脱垂但出现症状者少见，HRT可以预防其症状的出现，其确切的预防效果如何，目前缺乏可靠的统计学资料。

(2)治疗和减轻盆腔脏器脱垂症状：对于围绝经期或绝经期后出现的盆腔脏器脱垂症状，如是轻度脱垂，经全身或局部雌激素使用，症状可以消失或减轻。

(3)手术前使用为盆腔脏器脱垂创造了良好的局部条件：中度以上的盆腔脏器脱垂，其阴道壁或宫颈表面长期与衣物摩擦出现的溃疡必须使用雌激素，才能快速愈合，手术前使用雌激素有利于阴道上皮增生，增加阴道壁的厚度，结缔组织的弹性，提肛肌及其筋膜的厚度和张力，有助于解剖层次的识别，减少对和缝合时可能出现的组织损伤，手术前局部使用含雌激素的鱼肝油比雌激素的片剂要好，因为老年人的阴道壁分泌物少，难以溶解干药片加以吸收，Theofrastous认为术前使用雌激素可以减少盆腔脏器脱垂矫治术后留置导尿管的时间。

(4)手术后使用有助于阴道创面的愈合：手术后继续使用雌激素，有助于创面的愈合，增加阴道上皮的抵抗力，减少术后感染的可能，手术后如无全身使用雌激素的禁忌证，以口服或皮肤使用较好，术后第一天即可使用，长期用雌激素，有利于巩固手术疗效，Grody(1997)主张患者术前至少使用雌激素6～8周，并保证终生激素替代，不然拒绝行盆腔脏器脱垂修补术，如有禁忌证，可以局部使用含雌激素和广谱抗生素的油剂，以术后5天使用为宜，过早阴道上药，可能引起伤口感染或损伤。

2.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的非手术疗法

轻度的盆腔脏器脱垂如无症状，一般可以不做治疗，对于有症状的轻度盆腔脏器脱垂，中重度者脱垂而不能胜任手术者，可以采用保守治疗。

(1)药物治疗：

①雌激素治疗：绝经后发生症状或加重的盆腔脏器脱垂，雌激素疗法使用方便，在减轻症状，减轻脱垂程度上有一定疗效，因尿道膀胱脱垂引起的压力性尿失禁使用雌激素疗法报道较多，在临床使用中，有一部分子宫脱垂病人术前使用雌激素后，症状消失，由Ⅱ度脱垂减到Ⅰ度脱垂，对于全身情况不佳，不能胜任手术者值得使用，以阴道局部使用为宜，对用雌激素有禁忌证者，可阴道使用不吸收雌激素，如含雌二醇二醚的普罗雌醇(更宝芬)(德国MERCK)软膏。

②中药：气虚型，补中益气汤加减，肾虚型，大补元煎加减，徐巍报道，用未成熟的胡桃外果皮煎汤外洗，可以治疗Ⅰ度子宫脱垂，其疗效如何，还有待大量临床实验。

(2)物理疗法：目前仍袭用Kegel(1948)法：开始先坐在卫生间，在排尿时试图中止排尿，开始先放松，然后夹紧两腿把臀都向中间挤，直到能使尿液中断，找到提肛肌，如把手指伸到阴道，可感觉到提肛肌的挤压，有3种不同的锻炼方法：

①快速挤压法：尽可能快速地挤压又放松。

②持续挤压法：使劲挤压，持续达3～5s，然后放松，再重复。

(3)逐渐挤压法：先温柔地挤压全部盆底肌肉，然后逐步加强到尽可能强的地步，待续数到5，放松，再重复，开始每天锻炼3～4次，每种锻炼各做10次，每隔1周，每种锻炼的增加5次即每次做10-20-25……次，理想的锻炼是每天90～100次，在实行盆底锻炼时，必须放松腹部，呼吸正常。

(4)阴道支持器具的应用：治疗子宫，阴道脱垂的阴道支持器具称子宫托(pessary)，现代的子宫托品种多达14种，国内已生产的有环型，球型，喇叭花型，双盘型，廖更新等报道使用新型的双盘子宫托治疗120例子宫脱垂，总有效率达99.6%，其中Ⅰ度和Ⅱ度痊愈率分别是47.4%，19.7%;显效率52.6%，75.0%，对脱垂程度轻，患者认为脱垂症状还未严重到必须手术的地步，可先于试用，此外也适于有严重合并症的不能胜任手术的患者，已经作过脱垂矫治手术，手术失败或复发，对再次手术无信心者。

(5)针灸疗法：针灸疗法可以增加盆底组织张力，在减轻症状，减轻脱垂程度有一定疗效，基本穴位：子宫，足三里，如脾虚，加百会，气海，三阴交，维道;肾虚，配关元，照海，大赫，针灸疗法常常与中药联合治疗，以取得更好疗效，据报道，其短期有效率(3个月)96%左右。

3.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的手术治疗

绝经期妇女的盆腔脏器脱垂的手术治疗方法，与未绝经妇女不同之处在于：可以不保留生殖能力，年龄过大者不必保留性生活能力，因此可以切除子宫，可以行阴道闭锁术，TE LINDE妇科手术学最新手术分类，将盆腔脏器脱垂的手术按盆膈的解剖缺陷分类。

(1)前盆膈缺陷-阴道前壁脱垂的修补：阴道前壁脱垂的修补在技术上最具有挑战性，鉴于阴道前壁修补术后有15%～20%的患者发生尿失禁，15%的患者膀胱膨出持续存在或复发，术前我们必须评估两种重要的因素，再决定手术方法。

(2)中盆膈缺陷-肠脱垂及严重的阴道外翻：绝经后期子宫脱垂，随宫颈脱出阴道口的阴道脱垂，可以是肠脱垂或直肠脱垂，术前必须充分认识是否肠脱垂，在纠正子宫脱垂的手术时，同时行肠脱垂纠正手术，阴道顶端必须固定在圆韧带，骶骨韧带上，可以预防全子宫切除术后发生的阴道外翻及其脱垂，全子宫切除术后发生的阴道外翻或阴道脱垂常由于主韧带和骶骨韧带薄弱，不足以向上支持阴道顶端而发生，经阴道或经腹阴道顶端骶棘韧带固定术是一种有效的重建阴道水平轴及恢复阴道位于骶骨中央位置的手术。

(3)后盆膈缺陷-直肠膨出，会阴体组织缺陷：在阴道口能看到膨出的阴道后壁称直肠膨出，若阴道后壁脱出阴道口甚至全部脱出至阴道外称直肠脱垂，常与陈旧性会阴体裂伤同时存在，若伴有便秘或排便失禁则须手术，阴道后壁修补术+会阴裂伤修补术已为妇产科医生所熟悉，这里要强调的是：

①在修补阴道后壁时，正确的寻找提肛肌，重建直肠阴道隔。

②重建会阴体，使站立时阴道轴的上2/3呈水平位，下1/3指向前下方，上下两段呈120°角。

(4)联合盆膈缺陷-子宫脱垂，肠膨出，膀胱膨出，直肠膨出：严重的子宫脱垂常合并肠膨出，膀胱膨出，直肠膨出，经阴道全子宫切除术+阴道前后壁切除术是最合适的，也是国内妇产科医生很熟悉的手术方式，在手术前应当常规评估是否有隐性尿失禁的存在，手术开始，应先作分段诊刮，取子宫内膜作冷冻切片，手术中，在子宫切除后，应当设法预防肠脱垂的发生，在关闭腹膜前，用手指伸入道格拉斯窝后部可移动的腹膜，了解后凹陷内是否有多余的应切除的腹膜，如有，应当切除，关闭腹腔时，缝线应当穿过两侧的圆韧带和骶骨韧带，如骶骨韧带坚硬，缩短骶骨韧带有助于支持阴道穹隆，阴道缝合时，注意将宫骶韧带缝合于阴道顶端，如阴道过宽，楔形切除阴道顶端后部。

联合盆膈缺陷合并子宫附件肿瘤或其他疾病，必须经腹切除子宫附件时，在经腹全子宫切除术的同时，也可以同时修补阴道前后壁膨出。

如病人过于年迈，或内科合并症不能胜任上述手术，是LeFort阴道闭合术，即部分性阴道闭合术的适应证，以往都用于子宫Ⅲ度脱垂，近来有用于子宫Ⅱ度脱垂的报道，LeFort阴道闭合术也可以治疗子宫Ⅱ度脱垂合并阴道前后壁膨出，手术时间短，疗效好，无失败病例，如有压力性尿失禁或会阴旧裂，术中可同时修补，注意阴道前壁的剥离面不能超过尿道膀胱连接部位，可以避免术后尿失禁的发生。

(5)人工合成材料在POP手术中的应用：所有这些手术对老年妇女而言均存在根本性问题：所有的修补手术至少有一点仍落在盆底已经受损的薄弱的失去弹性的筋膜和韧带上，因此术后易复发，其二，阴道固定术，不论其固定在圆韧带还是骶棘韧带之上，都忽略了阴道前壁本身的疏松乏力，其三，各种悬吊术不能解决膀胱体的脱垂问题，Olsen等通过流行病学的研究发现，阴道穹隆脱垂的病人经腹，经阴道修补术后的复发，再次手术治疗的比例高达29.2%，有的甚至为此反复手术3～4次，从1986年起，人工合成材料逐渐进入POP修复手术，最早用于SUI的尿道悬吊术，近来用于阴道穹隆脱垂的固定和阴道前后壁膨出修补术时的植入加固，通用的材料是单股聚丙烯网，其优点：组织相容性好，使植入后无组织反应，不易被排斥，张力强，不吸收，有一定的延展性和韧性，有一定大小的网眼，可以容纳巨噬细胞，使组织能快速攀沿生长并减少感染发生率，为永久的盆底支持提供依托，轻巧，柔软，顺服不会容留细菌，目前临床上已应用的有聚丙烯网吊带，聚丙烯网补片。

注意事项：正在抗凝治疗和尿路感染者不能手术。

这些人工合成材料及其置放系统介入绝经期妇女POP手术，使手术更简单易学，创伤更少，术后复发率下降，具有强大的生命力。

(二)预后

经积极治疗，预后较好。

预防产伤，早期发现，早期治疗，加强盆腔肌群的锻炼。

根据病史，临床表现，体征及辅助检查可以明确诊断，该病随绝经时间增长，发病增多且病情加重。

与脱垂脏器相应组织的非产伤性器质性病变相鉴别。

严重的膀胱膨出可合并双侧肾盂积水，甚至肾功能不全。