绝经期尿路感染

绝经期妇女泌尿系统感染的主要症状包括尿频，尿急、排尿困难、夜尿，尿不尽感及张力性尿失禁等，然而在20世纪初期，这些泌尿道功能障碍极少引起人们的重视，随着基础理论和临床研究的深入，认识了这些症状的病理生理学状况，对于病情的评估和治疗提供了更加合理的手段。

尿路感染可分为上尿路感染与下尿路感染，前者包括肾盂肾炎，肾皮质感染、肾周围脓肿、肾积脓，后者包括膀胱炎及尿道炎。

(一)发病原因

老年女性尿路感染发生的原因：角化细胞减少，使阴道自洁作用降低，细菌易于在前庭和阴道内繁殖，女性虽然易发生尿路感染，但是否发病，主要取决于机体的内在因素，与机体抵抗力减弱，尿道解剖及生理特点改变及内环境异常有密切关系。

引起尿路感染的细菌多为革兰阴性杆菌，约占62.6%，主要包括大肠埃希杆菌及副大肠埃希杆菌，占60%～80%，其次依次为变形杆菌，克雷白杆菌，产气杆菌，铜绿假单胞菌等，革兰阳性球菌为33.6%，其中55.6%为葡萄球菌和链球菌，另外还可见真菌，病毒，寄生菌等，还有复杂因素或院内感染的尿路感染。

多数情况下，大肠埃希杆菌的感染限于下尿道，变形杆菌感染常见于上尿道，肠道菌群中，厌氧菌比需氧菌多得多，但由厌氧菌引起的尿路感染则极少见。

(二)发病机制

1.尿路防御功能

(1)卵巢分泌雌激素使前庭及阴道内pH值保持在4.5酸性环境，细菌不易繁殖，幼年或绝经后pH值可达7，在碱性环境下，细菌较易繁殖而发生感染。

(2)膀胱有规律地排尿，尿液不断流动，可稀释及排出进入膀胱的少量细菌，只要尿流通畅，膀胱排空正常，细菌在尿路内难以停留，因此残余尿越多，停留于膀胱内时间越长，发生尿路感染可能性越大。

(3)膀胱黏膜有杀菌能力，可分泌IgA，具有抗菌作用，尿液中高浓度尿素和有机酸不利细菌生长，膀胱黏膜内白细胞具有吞噬及杀灭细菌作用，尿液中类黏蛋白可阻止细菌黏附在尿路黏膜上。

(4)急性膀胱炎时，膀胱黏膜上皮可加快脱落，以加速消除黏附在膀胱黏膜上的细菌。

2.感染途径

(1)上行感染：正常情况下，尿道口常有细菌生长，并进入尿道，在排尿终末时，后尿道尿液可反流回膀胱，细菌随之进入膀胱，由于各种因素损伤了尿路黏膜防卫能力便引起炎症。

(2)血行感染：身体某处发生细菌感染，感染灶细菌进入血流，随血流循环到肾脏并形成多发性小脓肿，沿肾小管向下扩散而引起肾盂肾炎，仅见金葡菌败血症，约占3%。

(3)淋巴道感染：盆腔器官感染，阑尾炎，结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入右肾，但极少见。

3.易感因素

(1)女性尿道短而宽，长约3.5cm，括约肌薄弱，细菌易侵入，加之女性尿道口与阴道及肛门靠近，如不注意外阴清洁，并有不良擦便习惯，会将细菌带入尿道口周围造成感染。

(2)妇科生殖道炎症易同时引起膀胱炎，尿道炎。

(3)雌激素具有维持膀胱及尿道黏膜完整性的重要作用，老年妇女若体内雌激素水平严重降低时，易引起萎缩性膀胱炎，加之阴道黏膜萎缩，并向内回缩，使尿道口也向内牵拉，因而易发生尿道炎，尿道肉阜及膀胱炎。

(4)任何因素破坏了输尿管开口瓣膜作用，当膀胱内压力增高时，尿液便向输尿管反流，容易把膀胱内细菌带到肾盂引起上尿路感染，成年人这种因素引起尿路感染占24.9%～30.4%，老年人糖尿病或神经性膀胱时常继发膀胱输尿管反流，反流在尿路感染的易感因素中约占8.3%，也是诱发上尿路感染主要原因。

(5)膀胱膨出造成膀胱与尿道生理角度的方向改变，每次小便均不易排尽，由于长期少量尿潴留，易导致泌尿系统感染。

(6)尿路应用器械检查或治疗时，常会损伤尿路黏膜，操作过程中如把细菌带入尿路，便利于细菌入侵，有报道因导尿引起感染发生率为1%～3%，其中重病卧床者达10%～15%，留置开放式引流管1天，感染率为5%，留置4天则难以避免尿路感染，导尿或留置尿管在老人尿路感染的易感因素中占6.6%，近年来已采用密闭式导尿装置，2周内可不发生感染，但是时间长了亦难以避免。

(7)全身性疾病，长期服用肾上腺皮质激素或使用免疫抑制剂等药物，均易发生尿路感染，老年女性生理衰退中亦伴随尿路局部及全身的免疫功能低下。

上尿路感染可发生于单侧或双侧肾脏，肾盂肾盏表面可见脓性分泌物，黏膜充血，水肿，黏膜下有细小炎症病灶，重症时可融合为小脓肿，大量中性粒细胞浸润，肾小管腔内有脓性分泌物，上皮细胞肿胀，坏死，脱落，部分严重者有广泛性出血，以形成浅表溃疡，但肾小球形态常正常。

下尿路感染没有发生解剖形态变化，急性膀胱炎可见膀胱黏膜充血，上皮细胞肿胀，黏膜下组织充血，白细胞浸润，少数重症病例出现膀胱黏膜点状或片状出血或黏膜溃疡。

老年尿路感染，以上尿路感染多见，以尿路刺激征而就诊者仅占35%，其余症状多不典型。

1.上尿路感染

根据炎症的轻重程度不同，临床表现有较大差异，除上述尿路刺激征及膀胱区压痛外，往往伴有全身表现，起病急骤，畏寒，发热，头痛，恶心，呕吐，腰痛，肾区叩痛，轻者亦可无明显症状。

2.下尿路感染

可以没有症状，也可表现为尿频，尿急，尿痛，严重时出现混浊脓尿，称为尿路刺激征，有时伴有排尿不畅及残余尿感，下腹部胀满疼痛，排尿困难，有时出现冲动型尿失禁，感染严重者出现极度膀胱痉挛，尿频而排尿不畅。

辨证论治：　　

1.膀胱湿热证：尿频、尿急、尿痛，少腹拘急，口渴，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。清利膀胱(湿热)。八正散加减。　　

2.肝经湿热证：小便短涩不畅或混浊，少腹拘急疼痛，口苦，或恶心呕吐，大便干结，脉弦滑数。清利肝经(湿热)。龙胆泻肝汤加减。　　

3.阴虚湿热证：腰酸，头晕耳鸣，口干，排尿不畅，尿热、尿痛，舌红少苔，脉细数。滋阴通淋。知柏地黄汤加减。　　

4.脾肾亏虚证：乏力，腰酸，食欲不振，头晕，尿频，余沥不尽，少腹坠胀，遇劳则发，舌质淡，苔薄白，脉沉细或细弱。补益脾肾，佐以清热利湿。无比山药丸加减。　　

5.气滞血瘀证：排尿不畅，小腹拘急疼痛，尿热、尿痛，有时尿血，口苦，舌暗红有瘀斑，脉弦或弦细。理气化瘀。桂枝茯苓丸加减。

药物治疗：　　

1.一般治疗 绝经后妇女雌激素替代治疗能有效防止复发性尿路感染。饮用乳酸杆菌饮料或乳酸菌药片以保持正常阴道嗜酸杆菌的生长。　　

2.抗生素治疗　　

(1)原则：　　

①选择敏感药物，在未得到细菌培养和药物敏感结果时，暂时选用对革兰阴性菌有效抗生素，治疗72h 症状仍不改善，应按药敏结果更改抗生素。　　

②选用肾排泄为主抗生素，但老年人肾功能生理衰退，应按肌酐计算而减量应用，并尽量采用肾毒性少的药物。　　

③由于耐药菌株增多，需选择适合的抗生素，并根据不同病情，不同感染部位决定抗生素剂型、疗程和用药方法。　　

(2)方法：　　

①下尿路感染：首次发生者采取单剂疗法。如阿莫西林3g，诺氟沙星0.4～0.6mg 或其他喹诺酮类药物。治疗无复杂因素的膀胱炎，治愈率可达100%。对于多次发作者给予3 天疗法，可减少复发机会。　　

②上尿路感染：根据药敏选择抗生素，体质较好老年女性无明确合并症、感染非院内获得者、表现为轻、中度上尿路感染，可选用对球菌、杆菌均有效的广谱抗生素，常用药物喹诺酮类，二代头孢菌素类抗生素，用药2～3 天显效，并继续用药2 周;若3 天无效，应按药敏重新选择抗生素，经14 天疗程后，转阴率达90%，如尿菌仍为阳性，应参考药敏，重新选用强有力的抗生素，延长疗程4～6 周，并注意复杂因素并存。中毒症状严重或合并糖尿病、肾结石、尿路梗阻、长期服用免疫抑制剂、高龄等，应选用二、三代头孢菌素注射给药，如头孢噻肟2g，3 次/d，头孢曲松1.0g，2 次/d，环丙沙星0.2g,3 次/d，疗程不少于2 周。

减少已知易感因素是预防尿路感染的关键，注意外阴部清洁，勤换内裤，多饮水，每2～3小时排尿1次，这是最简单而又最实用的清除尿路内细菌的方法，尽量避免尿路器械检查，接受检查后48h应作尿细菌培养，以前曾有尿路感染，反复发作或现有尿路功能或解剖上异常者，器械检查前后48h应口服抗生素预防感染。

诊断标准

尿路感染的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，主要依靠实验室检查，其诊断标准：

1.正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6h以上)细菌定量培养，菌落数≥105/ml。

2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10个/HFP，或有尿路感染症状者。

具备1，2可以确诊，如无2则应再作尿细菌计数复查，如仍≥105/ml，且两次细菌相同者，可以确诊。

3.作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。

4.未有条件作尿菌培养计数，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6h以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1个/油镜视野，结合临床症状，亦可确诊。

5.尿细菌数在104～105个/ml者，应复查，如仍在104～105个/ml，需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养来确诊。

鉴别诊断

1.发热性疾病

当急性尿路感染尿路症状不明显，但全身感染症状突出时，易与流感，疟疾，败血症，伤寒等发热性疾病相混淆。

2.腹部器官炎症

有些尿路感染无尿路局部症状，而表现为腹痛，恶心，呕吐等症状，易与急性胃肠炎，阑尾炎及附件炎相混淆。

3.急性尿道综合征

是一组最常见的与尿路感染有关的综合征，主要指下尿路感染综合征，即尿频，尿急，尿痛或排尿不适，膀胱区疼痛等，但既无脓尿也无细菌尿，其病因不明，多见于中老妇女，尿频常较排尿不适的表现更为突出，均有长期使用抗生素而无效的病史。

4.肾结核

有些尿路感染以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，易误诊为肾结核，需进行实验室检查相鉴别。

大多数尿路感染，特别是膀胱炎属自限性疾病，重症病例经治疗后仍持续高热和血白细胞显著增高，应警惕并发症的出现，主要有以下几种：

1.肾乳头坏死

常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性菌败血症，或导致急性肾功能衰竭。

2.肾周围脓肿

常由严重肾盂肾炎直接扩展而来，多有糖尿病，尿路结石等不利因素。

3.感染性结石

变形杆菌等分解尿素的细菌所致的肾盂肾炎常可引起肾结石，称为感染性结石，因抗菌药不易到达该处，易导致尿路感染治疗失败，感染加上尿路梗阻，可导致肾实质破坏而肾功能损害。

4.革兰阴性杆菌败血症

多发生于急性尿路感染，特别是使用膀胱镜检或导管后，严重的复杂性尿路感染，特别是并发急性肾乳头坏死者也易发生革兰阴性杆菌败血症。