巨细胞病毒性葡萄膜炎

巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)是一种疱疹病毒，在免疫功能正常者它一般不引起疾病，在免疫功能受抑制者可以引起胃肠道疾病、中枢神经系统疾病、肺部疾病和视网膜炎，其中视网膜炎为最常见的疾病，也是获得性免疫缺陷综合征最常见的机会感染和致盲原因。

(一)发病原因

巨细胞病毒是一种有包膜的双股DNA病毒，被国际病毒分类学委员会命名为第5型人类疱疹病毒(表1)，它具有种的特异性，除人类CMV外，尚发现有大鼠，小鼠，豚鼠CMV，在形态学上CMV有一含DNA的核，周围由162个病毒壳粒组成的衣壳所环绕，最外面围以包膜，在疱疹病毒中CMV的基因组最大，由23万个碱基对组成，分子量为15106Da，基因组可以编码合成80种蛋白质，在CMV的基因组蛋白合成过程中，往往表现为级联反应，最早合成一组α蛋白(称为立即-早期蛋白)，此组蛋白启动了第2组蛋白β蛋白(称为早期蛋白)mRNA的转录，最后合成第3组蛋白γ蛋白(称为后期蛋白)，在病毒穿入细胞后，立即-早期蛋白即表达于宿主细胞核，此种蛋白的存在是病毒感染细胞但无复制的惟一证据，几乎所有的立即-早期蛋白，早期蛋白都不是结构蛋白，而大多数后期蛋白为结构蛋白。

(二)发病机制

CMV感染分为先天性感染和获得性感染两大类，感染方式主要有以下几种：①通过密切接触而感染，接触含有病毒的体液(如唾液，尿，宫颈分泌物，精液，泪液，母乳及粪便所污染的物品等)可引起感染;②性接触感染，尤其是同性恋者更易通过此种途径传播;③通过输入含有病毒的血液，血制品以及器官移植而感染;④宫内感染或在分娩过程中因接触到病毒而感染，同其他疱疹病毒一样，在原发感染后病毒往往在一定组织或细胞内潜伏下来，潜伏的部位有分泌腺，白细胞和肾脏，在宿主受到各种应激刺激时，特别是在出现免疫缺陷综合征或使用免疫抑制药造成免疫功能低下时可引起病毒激活，并引起多种病变。

1.先天性或儿童期感染

先天性CMV感染可引起胎儿死亡和流产，存活者常有低体重，肝脾肿大，黄疸，瘀斑，呼吸窘迫，小头畸形，智力发育迟缓，耳聋，癫痫，运动障碍和行为异常，眼部可表现为无眼球，小眼球，视网膜炎或视网膜脉络膜炎，极少数情况下可引起虹膜睫状体炎。

2.获得性感染

获得性感染见于获得性免疫缺陷综合征及各种原因所致的免疫功能抑制者，全身表现有发热，头痛，肌肉疼痛，咽痛，肝脾肿大，淋巴结病，食管炎，结肠炎或回肠炎，间质性肺炎，肝炎，大脑炎，心肌炎，关节炎，周围神经病，血小板减少等。

眼部改变主要表现为视网膜炎，患者通常诉说视物模糊，暗点，眼前黑影，闪光感或视力下降等症状，眼底检查可发现散在的黄白色坏死性视网膜病灶，通常伴有轻度玻璃体炎症反应和视网膜出血。

CMV性视网膜炎可分为两种类型，一种为爆发型或水肿型，病变多沿视网膜大血管分布，外观为致密，呈融合的白色混浊，常伴有视网膜出血和视网膜血管鞘，难以看到相应部位的脉络膜;另一种为懒惰型或颗粒型，表现为轻至中度的颗粒状视网膜混浊斑，病灶密集分布，但与视网膜血管无关，出血少见，视网膜血管鞘也较为少见。

两种类型的视网膜炎均为干燥的外观和颗粒状边缘，病损的推进边缘通常锐利，在无有效治疗的情况下，通常持续进展，在数周内发生全层视网膜坏死，CMV性视网膜炎尚可伴有虹膜睫状体炎和霜样树枝状视网膜血管炎。

(一)治疗　　

1.丙氧鸟苷

可抑制疱疹病毒复制，是治疗CMV性视网膜炎的一线药物。成人用量为5mg/kg，静脉滴注，每12小时1次，治疗14～21天后改为维持剂量5mg/(kg·d)，可口服或静脉给药，每周用药5天，应终身用药维持。此药也可用于玻璃体内注射，每次2000µg，每周2次，维持剂量为每周1次。由于反复玻璃体内注射可引起许多并发症，因此主要适用于严重粒细胞减少、不宜进行全身治疗的患者和威胁患者视力的黄斑和(或)视神经损害的患者。已有玻璃体内缓释装置释放丙氧鸟苷来治疗CMV性视网膜炎，发现有较好的治疗效果。　　

丙氧鸟苷全身应用可引起肾功能障碍、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、肝、肾功能障碍、发热、皮疹等多种副作用，因此，在用药过程中应定期检查肝、肾功能和血常规，并注意随访监测其他副作用。　　

2.膦甲酸钠(Foscarnet sodium，trisodium phosphonoformate，Foscarvir)

治疗CMV性视网膜炎的诱导剂量为90mg/kg，静脉注射，2次/d，连用2～3周，以后改为维持剂量90mg/(kg·d)。也可用于玻璃体内注射，诱导期每次注射剂量为2400µg，每周注射2次，维持期为每周注射1次。此药可引起肾功能障碍、嗜睡、烦躁、头痛、癫痫等副作用。　　

3.西多福韦

治疗CMV性视网膜炎的诱导剂量为5mg/kg，每周静脉注射1次，连用2周，然后改为每两周注射1次。此药可引起肾功能障碍，并可引起葡萄膜炎。　　

(二)预后　　

全身预后取决于患者的免疫状态，一些机会感染可能是致命的。视力的预后取决于炎症是否能够得到持久的控制。一般而言患者的视力预后差。

预防的重点是新生儿,特别要预防先天性感染，以及免疫低下特别是器官移植患者，凡妊娠期间母亲确诊为CMV原发性感染时,特别是妊娠早期,应当中止妊娠。

根据特征性的眼底表现和多种原因所造成的患者免疫功能障碍，CMV性视网膜炎的诊断并不困难，但是对可疑，非典型眼底改变者，需进行实验室检查和其他辅助检查以明确诊断。

其他病毒诸如单纯疱疹病毒，水痘-带状疱疹病毒等都可引起相似的视网膜病变，其他病原体感染(如弓形虫，真菌感染)，一些其他类型的葡萄膜炎和非炎症性疾病也可表现出视网膜炎，在鉴别诊断时都应考虑在内，根据不同疾病的临床表现，适当的培养和血清学检查可以将这些疾病与CMV性视网膜炎区别开来。

水痘-带状疱疹病毒所致的急性视网膜坏死综合征在初期通常伴有明显的葡萄膜炎和玻璃体混浊;坏死病灶通常起始于周边视网膜，并波及整个周边部视网膜，随后向后极部推进，从后极部开始发病者非常罕见;患者通常有明显的视网膜血管炎，以动脉炎为主;后期易发生视网膜脱离，这些特点都有助于与CMV性视网膜炎相区别。

弓形虫病所致的视网膜炎病变通常呈黄白色，活动性病灶边界不清，常出现于陈旧性视网膜脉络膜瘢痕的周围，形成所谓的“卫星”病灶，玻璃体通常有明显的炎症体征，很少伴有视网膜出血，偶然在眼前段出现明显的炎症体征，可出现沿着视网膜血管的炎症细胞沉积，弓形虫视网膜炎通常不伴有全身疾病，并且常发生于免疫功能正常的个体。

真菌性视网膜炎典型地表现为单一的或多发性的绒毛状的，分散的视网膜损害，并伸向玻璃体腔，视网膜和玻璃体的病变呈黄白色，中心致密有绒毛状外观，位于视网膜或接近视网膜的玻璃体内可以形成脓肿，沿着血管可看到炎症性沉积物，内源性的念珠菌眼部感染常见于体质虚弱者，中心静脉留置营养导管者，使用糖皮质激素或免疫抑制药者以及滥用静脉内注射药物等患者均易于发生此病。

CMV性视网膜炎可以引起裂孔源性视网膜脱离，发生率为13.2%～29%;少数患者可出现浆液性视网膜脱离;近1/3的患者出现视神经炎，后期可发生视神经萎缩，此病一般不引起黄斑改变。