巨细胞病毒病

巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染目前已日益受到重视;因受染细胞呈巨细胞化，胞质、胞核内可见包涵体，故又名巨细胞包涵体病(cytomegalic inclusion disease，CID)。受染后病毒可局限于涎腺，有的则导致全身性感染。CMV感染大多呈亚临床型，显性感染者则有多样化的临床表现，严重者可致死。由于巨细胞病毒可经宫内感染造成死胎、流产，早产，也可导致先天畸形，故本病的防治工作影响到优生优育和人口质量。

(一)发病原因

CMV归属于人疱疹病毒科β亚科，具有明显的宿主种属特异性，是人疱疹病毒科中最大，结构也最复杂的病毒;CMV呈球形，直径约为300nm，由双层含脂糖蛋白外膜所包被;其基因组为230kb的线性双链DNA分子，含有约200种蛋白质的编码基因，CMV对外界抵抗力差，65℃加热30min，紫外线照射5min，乙醚等均可使之灭活，亦不耐酸，CMV只有一个血清型，常用ADl69作为代表株进行血清学检测试验。

(二)发病机制

巨细胞病毒可广泛存在于受染患者全身各器官组织内，感染可直接导致受染宿主细胞损伤;此外，还可能通过免疫病理机制产生致病效应。

巨细胞病毒主要侵犯上皮细胞，全身各主要脏器(肺，肝，脑，肾，脾，心，肠)，腺体(涎腺，性腺)，及神经系统等均可受累，受染细胞变性，体积增大呈巨细胞化，然后崩解，导致局部坏死和炎症，脑组织坏死后可以发生肉芽肿和钙化，受染细胞发生巨细胞样变后具有以下特点：细胞体积显著肿大，达10～40 μm;胞核也变大，胞质则显得相对较少，胞质及胞核内均可出现包涵体，胞核内可见嗜酸性包涵体，呈红色，周围绕以透亮晕环，与核膜分开，使其整个外观状似猫头鹰眼。

1.后天感染

多呈隐性感染或症状轻微，但少数患者临床表现较为严重，围生期感染的新生儿患者(其中部分可能系在宫内受染)可呈迁延性肺炎;儿童及成人患者可发生巨细胞病毒性肝炎(症状体征类似于一般病毒性肝炎)，有的患者可表现为畏寒，发热，咽痛，头痛，身痛，血中出现变异淋巴细胞，可高达10%～20%，其临床表现颇似于EB病毒感染所致的传染性单核细胞增多症，但嗜异性凝集试验呈阴性，可资鉴别，据统计，在传染性单核细胞增多症患者中，大约8%系因CMV感染所致。

对机体处于免疫抑制状态的患者，CMV感染可导致严重的临床表现，由于器官移植术受者常须接受免疫抑制处理，故CMV感染是器官移植术后严重并发症的主要病因之一，如肝炎，溃疡性胃肠道炎，肺炎等;有的可导致术后死亡，或被迫摘除已移植的器官，此类患者的CMV感染主要来源于供者(供体器官及移植手术所需的大量输血中均可能潜伏有CMV感染)，但亦可能系因患者原有CMV隐伏感染的激活，不过后者的病情可能较前者为轻，人巨细胞病毒病也常见于HIV(人类免疫缺陷病毒)感染者，HIV感染发病成为艾滋病患者后，则易形成全身播散性CMV感染，系艾滋病患者的一个重要死因。

2.宫内感染

系孕妇体内的CMV通过胎盘使胎儿在宫内受染，是人巨细胞病毒病感染的重要途径之一，受染胎儿90%为隐性感染，仅10%表现为临床感染，但有时后果较为严重，尤其当感染发生在妊娠头4个月内时，更易造成胎儿损害，例如，部分受染胎儿呈现发育迟缓，出生时体重不足，或呈各种形式的先天畸形，如小头畸形，肢体畸形，先天性心脏病，斜眼，失明等，或在出生后短期内出现黄疸，肝脾肿大，肺炎，心肌炎，出血倾向，嗜睡，昏迷，抽搐等多系统器官损害，可于数星期内死亡。

CMV宫内感染也可造成死胎，流产，早产，在一组3810的新生儿流行病学调查中，脐血标本的抗-CMV-IgM的阳性检出率为1.5%;而在该组40例死产，死胎的脐血标本中，抗-CMV-IgM的阳性检出率则高达32.5%。

凡新生儿，婴幼儿患间质性肺炎，或患肝炎伴单核细胞增多，出现变异淋巴细胞，尤其伴有先天畸形的新生儿，应考虑本病，成人接受输血，器官移植，或免疫抑制治疗后出现单核细胞增多，出现变异淋巴细胞，发热，皮疹，肝脾肿大者，亦应考虑本病。

外周血抗-CMV IGM阳性表明新近存在CMV感染，对于婴幼儿患者可诊断本病，由于孕妇外周血IgM型抗体不能通过胎盘屏障，所以若新生儿脐血抗-CMV IgM检测阳性则可诊断CMV宫内感染(采集脐血标本时应注意避免母血污染)，婴幼儿外周血仅单一抗-CMV IgG检测阳性者，应连续随访6～12个月，观察其滴度是否有显著意义的升高，由于成人人群中CMV抗体检出率很高，故检测CMV抗体用于成人患者诊断本病的意义有限。

预防巨细胞病毒病的疫苗业已研制出来。最近，美国学者研制出两种活疫苗，初试后颇见效。　　

一种是由AD169菌株研制成的; 　　

另一种是从TOWn菌株制成的，经非肠道给药后，已明显表现出有抗巨细胞病毒的效能，CMV抗体升高，导致免疫功能增强。 　　

1、抗病毒治疗　　

巨细胞病毒感染的治疗，可应用各种抗病毒制剂如GCV、抗巨细胞病毒的免疫球蛋白制剂、干扰素及转移因子等。但这些药物并不能解决根本问题，往往停药后病毒又潜伏地回升，鉴于此种病毒可能作为艾滋病的病因之一，各国学者均在致力于控制其感染的研究。最近，美国学者研制出两种活疫苗，初试后颇见效。一种是由AD169菌株研制成的;另一种是从TOWn菌株制成的，经非肠道给药后，已明显表现出有抗巨细胞病毒的效能，CMV抗体升高，导致免疫功能增强。　　

2、药物治疗　　

(1)丙氧鸟苷(更昔洛韦) 　　

缓慢静脉滴注更昔洛韦2.5mg/kg体重，1次/8h，或5mg/kg体重，1次/12h，共2～3周。经初步观察，此药有一定近期疗效，但停药后病毒又可重新复制活跃，故需用药维持数月，甚至数年;对阿昔洛韦过敏者亦禁用此药。此外，临床上已发现一些CMV毒株对更昔洛韦表现出不同程度的耐药性;而且，此药对巨细胞病毒性肺炎无效。　　

(2)膦甲酸钠：能抑制疱疹病毒的DNA聚合酶和HIV-l的逆转录酶。膦甲酸钠对耐受更昔洛韦的巨细胞病毒感染有效，但因膦甲酸钠有肾毒性、电解质失衡、抽搐、恶心等副作用，病人不易耐受。

对CMV抗体阳性的孕妇须加强围生期医学保健，必要时，抽取羊水进行CMV抗体的检测，阳性者(尤其抗-CMV IgM阳性)则提示已发生CMV宫内感染，据调查表明，此类妇女再度妊娠后发生胎儿CMV宫内感染的概率则减少，故可与患者夫妇讨论本次妊娠是否考虑人工流产，尤其对本次宫内感染发生的时间可能系在妊娠头4个月内，且本次妊娠又属该例妇女首次受孕者，具有CMV宫内感染的较高风险，人工流产可能有利于优生优育，但若患者夫妇因某种缘故不易受孕，本次妊娠属珍贵儿，则不能贸然做出决断，可辅以B超检查胎儿协助决策。

加强对器官移植(包括骨髓移植)供者的巨细胞病毒病筛选措施，包括对用于器官移植手术过程中所需血源的巨细胞病毒病筛选，均有助于预防巨细胞病毒病或潜伏性感染的发作，提高器官移植术的成功率。

预防巨细胞病毒病的疫苗业已研制出来，尚在观察试用中。

用PCR技术检测患者标本中的巨细胞病毒基因有助于确诊本病;可早在出生后头3周，就能从新生儿的尿液或唾液标本中检测出CMV的存在，为CMV的宫内感染提供依据。

近年有报道，对于肾移植手术的阳性供者和受者，利用高灵敏度的试剂盒定量检测其血清CMV抗原滴度，可有助于决定是否进行抗病毒治疗。

本病患者嗜异性凝集试验呈阴性，可与EB病毒所致的传染性单核细胞增多症相鉴别，鉴别诊断时尚应注意与病毒性肝炎以及其他病因所致的肝大，黄疸等相区别，对于先天性畸形，或死胎，流产，早产等所谓“TORCH综合征”的患者，则应与导致此类疾患的其他病因即弓形虫病，风疹病毒感染，单纯疱疹病毒感染，及其他可能的病原体感染(如梅毒螺旋体等)一一鉴别。

CMV宫内感染是导致流产及先天性残障儿的一个重要病因，在出生时外观状似正常的宫内受染新生儿中，约5%～10%于生后数年内将不同程度地出现聋哑，智力愚钝，行为异常，运动失调等躯体或精神发育障碍，鉴于弓形虫病(toxoplasmosis，即“T”)，其他病原体(others，即“O”)，风疹病毒(rubella virus，即“R”)，巨细胞病毒(cytomegalovirus，即“C”)，单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，即“H”)均可经宫内感染导致类似的危害，因而一起被统称为“TORCH综合征”，是生殖保健医学目前所面临的重要课题之一。

此外，已有研究表明，CMV感染可能有致癌作用，还可能是发生冠状动脉狭窄症的病因之一。