甲状腺功能异常伴发的精神障碍

甲状腺功能亢进伴发的精神障碍是指甲状腺素分泌过多，直接引起或使脑内代谢改变导致的精神障碍和神经症状，据统计约半数甲亢病人会出现性格改变，躁狂、抑郁、幻觉，妄想等精神障碍。

甲状腺功能减退是由于甲状腺素合成，分泌减少，或生物效应缺陷引起的脑代谢异常。这是导致甲状腺功能减退伴发精神障碍的生物学基础，甲状腺素是中枢神经系统不可缺少的物质，也是维持人的正常行为和应激反应的重要成分。有报道认为，重症甲低病人抑郁症的发生率几乎是100%。

(一)发病原因

1.甲状腺功能亢进的病因尚未完全清楚，近几十年的研究证明本病的发生主要是在遗传缺陷的基础上，加上精神刺激等因素而诱发的自身免疫反应所致，现今普遍认为甲亢的发生与免疫有关，近年来放射免疫受体分析法证明，90%以上的甲亢患者血清中存在促甲状腺激素(TSH)受体自身抗体，且认为这种抗体可能是促发甲亢的病因。

本病有一定的遗传倾向，同一家族中常有多个病员，有人统计单卵双生者同病率为30%～60%，双卵双生者的同病率仅为3%～9%，长期的精神紧张，抑郁，过度悲伤等负性应激常为本病的诱因，因为上述负性刺激可影响T细胞的功能。

2.甲状腺功能减退伴发的精神障碍是指由于甲状腺素分泌不足或缺乏引起脑代谢改变导致的精神障碍和神经症状，甲减可分原发性，继发性两类，原发性占90%，多为后天获得，常见原因：

①甲亢治疗或手术切除后，甲状腺组织结构被破坏，使甲状腺素合成，分泌不足;

②甲状腺炎症;

③应用甲状腺药物过量抑制甲状腺素合成;

④遗传缺陷引起甲状腺素合成酶系统功能失常，继发性甲减多因下丘脑-垂体病变，如肿瘤，炎症，手术，放疗及产后垂体缺血，坏死等，使TRH或TSH分泌不足T3，T4也相继减少，地方性呆小病者，多因母体缺碘，致使胎儿期甲状腺激素合成不足发生甲状腺功能减退。

(二)发病机制

1.甲状腺功能亢进伴发精神症状的产生

有以下几种学说：

①内分泌障碍说：远藤みどリ(1988)：指出精神障碍的发生，是与β肾上腺素受体的感受性亢进有关，代谢障碍和毒性物质说：高桥三郎(1976)认为甲亢时由于代谢亢进导致缺氧和营养不足，甲状腺产生的毒性物质，可引起谵妄或错乱状态。

②心理因素：Brom报道3343例病人中2842例病前有火灾，地震，车祸等应激因素，长期的精神紧张，抑郁，过度悲伤常为本病的诱因。

③性格特征：有不少学者认为甲亢时的精神障碍是病前性格，心理因素和甲状腺功能亢进三者共同作用的结果，国内也有不少有关甲亢病人个性特征的研究，李秋香(1982)应用艾森克成人个性问卷(EPQ)调查了100例甲亢病人，结果发现N量表分增高，蔡雄鑫等(1985)对81例甲亢病人的调查也得到了类似结果，发现患者的E量表分显著低于健康人，以上这些都说明甲亢病人的个性特征是内向，情绪不稳，临床表现为急躁，易怒，紧张，多疑，易焦虑，抑郁等。

2.甲状腺功能减退伴发的精神障碍的机制

有如下解释：

①脑循环障碍说：Lisman提出甲减伴发精神障碍是由于甲状腺素缺乏导致脑代谢改变，这不仅是对脑组织的直接影响，也因心脏受累影响循环障碍，脑组织出现低氧症，Raymond等(1978)也持有同样的观点。

②有人认为黏液水肿伴发的精神障碍是由于脑水肿，或脑内蓄积神经纤维蛋白物质或由动脉硬化导致循环功能减退。

③甲状腺系统活性是维持正常行为和应激反应的一个重要成分，甲状腺素治疗抑郁症已有肯定的疗效，故甲状腺素低下与抑郁情绪的关系是十分密切的。

1.甲状腺功能亢进伴发精神症状

起病一般较缓慢，少数可在较重的精神刺激，外伤，感染等因素下急性发病，其躯体症状主要为易烦热，出汗，进食多但消瘦，心悸，也可发生心律不齐，胸闷，气短;血压升高，月经量少或闭经，阳痿，甲状腺肿大，部分病人可有突眼症状，平时疲乏，无力，工作效率明显下降。

(1)精神障碍：

①神经衰弱综合征：多发生在疾病的早期，几乎所有患者在早期或病程中都会出现失眠，健忘，疲倦，性情急躁，自制力差，易激动，情绪不稳，注意力不集中，工作能力减退，敏感，虚弱无力，易疲劳，适应能力差等症状，此时易误诊为神经衰弱或焦虑症，有报道一组甲亢病人中有36例经1～2年后才得以确诊。

②人格改变：发生率可达50%，表现为不同程度的急躁，易怒，好争斗，畏惧，抑郁，悲伤或喜悦，敏感多疑，激惹性增高，情绪不稳定或神经过敏等，也可有紧张，过敏，多疑，冲动或攻击行为，有人提出情感不稳，紧张，过敏甲亢精神障碍的三联征群，同时也常伴有性欲减退，食欲异常，睡眠障碍，月经失调等内分泌精神综合征，少数老年患者表现为情感迟钝，动作缓慢，寡言少语，称为“淡漠型”甲亢，甲亢患者常伴有性欲减退，食欲异常，睡眠障碍等。

③躁狂或抑郁状态：部分患者可出现情感高涨，活动过度，兴奋性增高，欣快多言，忙忙碌碌，好管闲事，好提意见，联想奔逸，但感染性不鲜明，个别病人可出现片断妄想和幻觉等类似躁狂状态，间或有恐惧，焦虑，悲观，抑郁等，易与情感性精神病躁狂症相混，以青年女性多见，在老年患者，临床常出现表情淡漠，反应迟钝，嗜睡，乏力，厌食，消瘦等，有时仅以消化道症状如厌食，腹泻，消瘦为主，临床称之为淡漠型甲亢，极易误诊为抑郁症，也可表现为抑郁状态，忧郁，焦虑，少动，寡言等，往往伴有自卑，自夷，焦虑抑郁状态 表现紧张，恐惧，烦躁不安或情绪低沉，易伤感，兴趣减少，多不适主诉。

④幻觉妄想状态：幻听多为言语性，评论性，妄想往往为较系统的，持续的被害，罪恶等内容，幻听内容与妄想一致，有思维散漫，类似精神分裂症，多系慢性甲亢患者。

⑤意识障碍：多在甲状腺危象发生时出现，呈谵妄状态，伴严重的精神运动性兴奋，随后迅速进入昏迷，以谵妄或错乱状态多见，此多因炎症，感染，外伤，手术，躯体病恶化或心理因素诱发，开始表现为嗜睡或昏睡，以后发展至谵妄乃至昏迷，常伴有高热，多汗，震颤等甲状腺中毒症状，这类严重的中毒症状由于诊断及治疗的进步目前已较罕见。

⑥长期严重的甲亢患者也可出现记忆减退和智能障碍等，据于清汉等(1978)在伴有精神障碍和不伴有精神障碍的两组对照研究中发现精神障碍与甲状腺肿的大小，基础代谢率的高下和放射性碘吸收率有一定关系，伴发精神障碍组中，基础代谢率在+40%以上者居多;甲状腺肿多在Ⅱ度以上;甲状腺肿愈大精神障碍的发生率愈高，反之，在不伴发精神障碍组中，基础代谢率多在+40%以下;甲状腺肿都在Ⅱ度以下;碘吸收率同样也是伴发精神障碍组比不伴有精神障碍组为高。

(2)神经症状：可表现为重症肌无力，肢体震颤，周期性瘫痪，眼肌麻痹，舞蹈样运动，帕金森综合征，少数患者可有癫痫样痉挛发作，膝腱反射活跃或亢进等，并常出现多种自主神经功能紊乱症状如多汗，畏寒，心速，心悸，食欲亢进，顽固性腹泻，手细速震颤，皮肤红斑，慢性荨麻疹，皮肤划痕征及体重减轻等症状，还可有性欲减退，阳痿，月经量减少，周期后延或闭经等。

2.甲状腺功能减退 简称甲减，是由多种原因引起的甲状腺激素合成，分泌不足或生物效应缺陷引起的脑代谢改变所导致的精神神经障碍，因起病年龄不同分为3种类型：

①呆小病(克汀病)：功能减退始于胎儿期或新生儿，可分为地方型和散发型;

②幼年型甲减：功能减退始于性发育前儿童，又称幼年型黏液水肿;

③成年型甲减：成年期发病，本病最典型和严重的表现是黏液水肿，躯体症状主要有黏液性水肿，闭经，低血压，畏寒，乏力，无欲，淡漠，体温低等。

(1)精神障碍：

①3种不同类型精神障碍：

A.呆小病的精神障碍：以智力发育低下和躯体矮小为特征。

a.智力障碍：发育不良，低下，意志障碍：精神运动性抑制，孤独，冷淡。

b.情感障碍：反应迟钝和淡漠，对周围不关心。

B.幼年黏液水肿的精神障碍：以发病年龄而定，年幼者类似呆小病的症状，成年后呈现黏液水肿。

C.成人甲状腺功能减退时的精神障碍：

a.智力障碍：领悟轻度迟钝，注意力不集中，记忆不良，思维贫乏等。

b.抑制状态：迟钝，少动，寡言，缺乏意志，疲倦或嗜睡等精神活动减退，抑郁状态多发生于疾病的早，中期，表现为情绪低沉，兴趣减少，少语，少动，迟钝，懒散，接触被动，意向减退，困倦疲乏等。

c.躁狂或抑郁状态：抑郁较躁狂多见。

d.幻觉妄想状态：幻觉特征以人面及小动物形象的幻视为多，妄想常为系统性，持续的被害妄想，症状类似精神分裂症。

e.意识障碍：昏迷较常见，见于病程长者及老年患者，常发生在冬季，昏迷前常出现畏寒，嗜睡和皮肤干而粗糙及声音嘶哑等严重甲低症状，可先出现短暂的错乱状态，逐渐向昏迷移行，如不及时处理，病死率可达50%。

②智能减退：可表现为思维贫乏，迟缓，理解力及判断力减低，注意力集中困难，计算力和记忆力减退。

③幻觉妄想状态：幻觉以幻视多见，常为人物或动物形象，妄想则以片断的偏执观念较多见。

④意识障碍：在甲状腺功能减退危象时可出现短暂的意识模糊，在寒冷的环境和季节中可发生昏迷，称为黏液水肿性昏迷。

(2)神经症状：呆小症多见听力和构音障碍，视野缩小，视神经萎缩，球后视神经炎等，成人可见有面瘫，共济失调，步态不稳，震颤，痉挛发作，神经炎等。

(一)治疗　　

1.甲状腺功能亢进治疗　　

(1)一般治疗：首先要避免诱发意识障碍的各种因素，如受寒、感染、手术、精神刺激等。症状严重者应卧床休息，给予支持疗法，包括进高热量、高蛋白、高维生素等饮食。　　

(2)抗甲状腺素药物治疗：首先要控制甲状腺功能亢进。可选用抗甲状腺药物如：甲基或丙硫氧嘧啶(丙基硫氧嘧啶)、甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)等;放射性131I治疗;腺体显著增大者，可手术治疗。这不仅能使躯体症状明显改善，对精神障碍也有良效。剂量要逐渐递增，治疗一旦开始，不宜随意停药要逐渐减量。用药初期密切注意副反应。放射治疗或手术疗法需在精神症状控制后再予考虑。　　

(3)心理治疗：应以支持性心理治疗为主，对病人应给予精神上的安抚，即做好耐心解释、安慰、疏导、鼓励等，进行有关本病的健康教育，解除其疑虑，增强对治疗的信心，以消除顾虑、紧张、敏感或抑郁。积极配合各项治疗计划。　　

(4)精神障碍的处理：对具有神经官能症症状者，可采用安定类抗焦虑药，对精神兴奋、躁动不安以及伴有幻觉、妄想者，可给予抗精神病药物治疗，如利培酮 2～4mg/d，分2次服用，氟哌啶醇 2～4mg/d，分2次服用。为避免出现锥体外系反应，可并用苯海索(安坦) 2～4mg/d，分2次服用。抑郁情绪者可用抗抑郁药，对幻觉、妄想兴奋、躁动和分裂样精神症状者可用小剂量抗精神病药如奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇等。　　

(5)在甲状腺危象时可给予哌替啶(度冷丁)、氯丙嗪和异丙嗪等。　　

2.甲状腺功能减退伴发精神障碍的治疗　　

(1)甲状腺素替代疗法：对单纯甲状腺肿的孕妇，应及早予以口服碘剂，以防胎儿甲状腺发育不全;对呆小症儿童，应早期服用甲状腺制剂，越早治疗越好。失去治疗机会，可使智能减退。对智能减退者，除给予甲状腺制剂外，还需给予脑代谢剂，如吡拉西坦(脑复康)、α-氨酪酸、谷氨酸和大量维生素;成人黏液水肿主要给予甲状腺素。开始剂量易小，然后慢慢加量。可由每天15mg，以后渐增至每天30mg，2～3周后再加30mg。直到症状消失为止。最大剂量可达每天180～200mg。基础代谢率正常后，可给予维持量120～180mg/d;黏液水肿性昏迷者在给甲状腺素的同时，可并用碘塞罗宁(三碘甲状腺原氨酸)，静脉注射。　　

(2)精神药物：采用低剂量抗精神病药物控制妄想及幻觉;抗抑郁药消除抑郁情绪。可用抗焦虑药。慎用或禁用镇静药、催眠药、麻醉药和抗精神病药。因患者对药敏感易诱发昏迷。氯丙嗪禁用，因可能导致低体温性昏迷，对严重焦虑、抑郁患者可给予抗抑郁、抗焦虑药。少数伴有幻觉妄想者可慎用小剂量奋乃静或氟哌啶醇。　　

(二)预后　　

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提高对原发甲状腺疾病的警惕性并注意寻找原因，本病的发生率即可大为减少，避免诱发意识障碍特别是昏迷的各种因素，如受寒，感染，手术等，冬季更要小心，积极治疗原发疾病。

目前沒有任何方法可预防甲亢的发生，突眼性甲状腺肿患者，必须长期定时服药，以尽量达到永久缓解的效果，所以患者的配合很重要，另一方面，饮食中碘元素缺乏与甲亢，发育缓慢及智力低下有关，在碘摄入不足地区，年龄大的女性毒性多结节性甲状腺肿发生率增加，因此，日常生活需注意碘的摄入量，特別在孕妇及儿童，甲状腺素是生长发育不可缺的物质，良好生活习惯，均衡饮食，保持健康虽不能阻止甲亢的发生，但可防止或减轻甲亢症状。

甲状腺功能减退预防极其重要，对于地方性克汀病，孕妇胚胎期缺碘是发病关键，因此，地方性甲状腺肿流行区，孕妇应供应足够碘化物，妊娠最后3～4月可加服碘化钾20～30mg/d，妊娠合并Graves病用硫脲类药物治疗者，应尽量避免剂量过大，并同时加用小剂量甲状腺片制剂，妊娠合并甲亢禁用131I治疗，诊断用的示踪剂避免口服，但可作体外试验，目前在国内地方性甲状腺肿流行区，由于大力开展了碘化食盐及碘油等防治工作，呆小病已非常少见。

成人的甲状腺功能减退，不少由于手术切除或使用131I治疗甲亢引起，必须掌握甲状腺功能切除的多少和131I的剂量，避免切除过多和剂量过大等因素导致甲状腺功能减退症本症。

1.根据症状体征以及实验室检查确诊为甲状腺功能异常(甲亢，甲减)，如血清促甲状腺激素释放激素(TRH)，T3，T4改变。

2.精神症状常与甲状腺功能异常密切相关。

排除其他原因伴发的精神障碍，并注意与功能性精神病，如精神分裂症，情感性障碍和神经症等加以区别。