寄生虫性关节炎

寄生虫病是许多发展中国家的地方病，也散发于发达国家。感染寄生虫后，临床表现不一，有的患者并无症状，但有的出现多种多样的临床表现。寄生虫性关节炎，临床上由于寄生虫感染引起的骨与关节疾病较少见。迄今为止，至少有20多种寄生虫能直接或间接地损害人体骨与关节系统，它们或引起骨组织、关节和骨髓的病变，或妨碍骨骼的正常生长，或导致胎儿的骨骼畸形。

寄生虫感染中，关节受累发生率很低。诊断主要依靠：

①有疫区居住或旅行病史;

②有寄生虫侵入肠道或组织引起感染的临床表现;

③急性或慢性发病，单关节或多关节关节炎;

④对用抗细菌炎症治疗无效;

⑤根除寄生虫后，关节症状消除。

关节炎症可以由寄居于关节周围肌肉内的寄生虫直接引起，也可以由寄生虫的代谢产物引起，还可以由于免疫反应引起。

(一)发病原因

临床上由于寄生虫感染引起的骨与关节疾病较少见，迄今为止，至少有20多种寄生虫能直接或间接地损害人体骨与关节系统，它们或引起骨组织，关节和骨髓的病变，或妨碍骨骼的正常生长，或导致胎儿的骨骼畸形，这些寄生虫包括属于蠕虫的细粒棘球蚴，泡球蚴，猪囊尾蚴，卫氏并殖吸虫，丝虫，旋盘尾丝虫，麦地那龙线虫，旋毛虫等;属于原虫的有利什曼原虫，溶组织阿米巴，弓形虫，疟原虫;属于昆虫的马尾松毛虫等。

(二)发病机制

广泛侵犯骨骼系统的寄生虫;细粒棘球绦虫的幼虫(棘球蚴)寄生于骨骼中，引起骨棘球蚴病。

1.广泛侵犯骨骼系统的寄生虫细粒棘球蚴

(1)细粒棘球绦虫的幼虫(棘球蚴)寄生于骨骼中，引起骨棘球蚴病，骨棘球蚴病常以无痛性肿胀为特征，病变进展极慢，常在儿童期感染，成年后出现症状，一般临床上分为4期：

①潜伏期：由于幼虫在骨内生长缓慢，可长期无症状，少数病例可有轻微疼痛。

②局限期：随着病情发展，可出现疼痛，麻木，跛行和肢体肌肉萎缩等症状。

③扩展期：症状较重，骨质被囊肿广泛破坏，疼痛加剧，受累骨膨胀变粗，畸形，轻微外伤即可造成病理性骨折，脊椎，骶骨等处的囊肿可压迫脊髓神经或马尾，产生明显的神经症状和体征，甚至截瘫。

④晚期：体征明显，囊肿穿破骨皮质，侵入周围软组织，出现巨大包块，可形成长期不愈的瘘管，流出脓液和包虫碎屑，可引起继发性慢性化脓性骨髓炎，若累及关节，可造成病理性脱位。

(2)丝虫：人可因感染斑氏丝虫或马来丝虫引起丝虫性骨关节病，丝虫感染引起淋巴管阻塞，出现橡皮肿，由于抵抗力降低，致使细菌易于侵入，引起局部组织的继发性细菌感染，反复发作可导致骨膜炎或骨-骨膜炎，此外，丝虫乳糜性关节炎也较常见，关节内可见乳糜液，多见于膝关节，其次为踝关节，小关节多不受累，常为单侧，一般呈良性过程，持续时间短，关节呈无痛性肿胀，有时呈急性发作，膝关节渗液，肿痛发热，活动受限，体温增高，1～2周可缓解，但反复发作后可转为慢性关节炎。

(3)其他：泡球蚴和猪囊尾蚴也可侵犯骨组织，侵入上颌骨，椎骨等，泡球蚴称之为寄生虫癌(parasitic cancer)，更易侵犯长骨引起病理性骨折，治疗以手术清除病骨和摘除囊尾蚴为原则，同时服用吡喹酮和阿苯达唑。

2.侵犯骨关节的寄生虫——马尾松毛虫

人因接触松毛虫的活体，尸体或虫毛可引起以过敏反应为主的骨关节病变，当人体接触毛虫时，虫体内的病毒与皮肤接触或直接进入体内，引起过敏反应，因其病理改变类似于类风湿性关节炎，推测该病的发病机理可能与变态反应有关。

(一)治疗　　

1.细粒棘球蚴的治疗

治疗原则为彻底清除病骨，但可能性一般很小。常用方法有刮除植骨术，同时服用阿苯达唑。　　

2.丝虫的治疗

乙胺嗪(海群生)为首选药。治疗是口服乙胺嗪(Diethylcarbamazine，DEC)，每天600mg，分2～3次服用，7天为一疗程，间隔几天后再服3个疗程。在盘尾丝虫治疗中，服用乙胺嗪可引起全身反应，主要由于成虫和大量微丝蚴死亡引起的过敏反应，包括寒战、高热、头痛、关节痛和大小关节关节炎，称作Mazzotti反应，通常需要应用皮质激素类药物治疗。伊维菌素(Ivermectin)很少伴有这种反应，常被首选用于盘尾丝虫病的治疗，单次口服，100～200µg/kg体重。1年服用1～2次，是控制盘尾丝虫病流行的有效措施。　　

恶丝虫病(dirofilariasis)是由犬恶丝虫(dirofilaria immitis)引起的一种自限性疾病，在人类很少见。此类属动物感染的丝虫病的幼虫，一般在人体内不能发育成成虫，但不能正常发育的幼虫也可造成病变。在临床上常常表现为呼吸道感染。偶尔病人也可以出现关节疼痛和下肢关节自限性关节炎。由于发病是自限性，无需特殊治疗。　　

3.马尾松毛虫的治疗

急性期应用肾上腺皮质激素、抗过敏药和消炎止痛剂，如氯苯那敏(扑尔敏)和阿司匹林等，关节应保持在功能位。慢性期合并明显瘘管，窦道和骨病灶时可行窦道切除及病灶清除术。晚期关节畸形强直者可行关节成形或关节置换。　　

(二)预后　　

1.细粒棘球蚴的预后

主要取决于受累部位及病变的程度。骨盆及脊柱病变预后较差。　　

2.马尾松毛虫的本病治愈后很少复发，但有关节畸形或功能障碍者则很难完全恢复。

彻底治疗患者，消灭传染源，消灭中间宿主，疫区应该消灭储存宿主，每年对农村的住房，畜舍，厕所的墙面进行滞留性喷洒杀灭，进行灭蚊，及时治疗患者，在畜牧地区广泛进行环境卫生宣传，儿童期应有良好卫生习惯，避免接触患病动物。

诊断标准

本病的过敏症状有疼痛，肿块，耳郭炎，眼炎以及骨关节病，临床分为皮肤型，骨关节型，肿块型和混合型，其中骨关节病变以单个关节，特别是手腕部和踝部等暴露部位的关节最常见，但耻骨联合，肋骨等也可同时发病，主要表现为疼痛，肿胀。

1.细粒棘球蚴关节炎：根据流行病学，疫区接触史，临床表现，X线检查及其他辅助检查，一般可以确定诊断。

2.丝虫病性关节炎的诊断：通常依赖于血清学，或在外周循环或在皮肤(盘尾丝虫)中检出微丝蚴。

3.马尾松毛虫关节炎：主要依据地区性发病，接触松毛虫或其污染物史，临床表现和X线表现。

鉴别诊断

1.细粒棘球蚴关节炎

由于骨棘球蚴病较少见，因此易漏诊，需与骨巨细胞瘤，纤维性囊性骨炎及软骨肉瘤等鉴别，脊柱病变应与脊椎结核和椎管内良性肿瘤鉴别。

2.丝虫病性关节炎

应与风湿性关节炎鉴别。

3.松毛虫骨关节病需与骨和关节结核，类风湿性关节炎和化脓性关节炎鉴别。

细粒棘球绦虫骨棘球蚴病，脊椎，骶骨等处的囊肿可压迫脊髓神经或马尾，产生明显的神经症状和体征，甚至截瘫，晚期，可引起继发性慢性化脓性骨髓炎，若累及关节，可造成病理性脱位，丝虫感染可并发橡皮肿，继发性细菌感染，反复发作可导致骨膜炎或骨-骨膜炎，马尾松毛虫关节炎晚期有不同程度的关节功能障碍，关节畸形和强直。