急性弥漫性腹膜炎
科室:外科,
症状:肠穿孔|肠套叠|充血|代谢性酸中毒|腹膜刺激征|腹膜炎|腹痛|麻痹|
腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌,化学、物理或异物损害所产生的急性炎症反应。根据病因,可分为继发性化脓性腹膜炎和原发性腹膜炎。根据累及的范围,可分为弥漫性和局限性腹膜炎两类,由于病人的抵抗力、感染的程度不同,以及治疗措施的应用,类型之间可以相互转化。及时识别腹膜的病因、类型和程度,积极地采取相应的治疗措施,才能避免严重并发症和挽救病人的生命。
病因
①腹内脏器穿孔,以急性阑尾炎穿孔最为常见,其次是胃十二批肠溃疡穿孔,其他还有胃癌,结肠癌穿孔,胆囊穿孔,炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等;
②肠道和腹内脏器炎症,如阑尾炎,憩室炎,坏死性肠炎,Chron病,胆囊炎,胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等;
③腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔;
④手术后腹腔污染或吻合瘘;
⑤机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻,如肠扭转,肠套叠,闭襻性肠梗阻肠坏死,肠系膜血管栓塞或血栓形成等;
⑥医源性损伤,如结肠镜检查时结肠穿孔,肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘,腹腔穿刺后小肠损伤等。
胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌,最常见的为在肠杆菌,其次为肠球菌,粪链球菌,变形杆菌,绿脓杆菌等,对厌氧菌的研究表明,末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等,而结肠内两者之比超过3000∶1,故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。
易感人群
原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染病灶,病原体经血行,淋巴或经肠壁,女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎,远较糨发性腹膜炎少见,常发生于:
①婴儿和儿童;
②患肾病综合征儿童;
③肝硬化腹水病人;
④免疫功能抑制的病人,如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病病人;
⑤全身性红斑狼疮病人。
儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和链球菌,可能经呼吸道或泌尿道侵入,经血行播散到达腹膜腔,在成人则多为肠道的内源性细菌所致,经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。
根据病史和出现腹膜刺激征,继发性腹膜炎的诊断大多不困难,但在有些病人,确定病因及判断是否立即手术会遇到困难,这就需要严密观察病情演变,并进行必要的检查。
腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体,有无绞窄性肠梗阻的X线表现,如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻,空肠和回肠换位,腹内疝绞窄时可见孤立,突出胀大的肠襻,不因时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影,腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。
诊断性腹腔穿刺有极重要的作用,如抽到脓性液体,甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞,便可确诊,必要时,可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺,抽到的液体更能反映腹腔内的情况。
如腹痛以中下腹部为主,应进行直肠指检,如指套染血性物则提示肠套叠,肠扭转,炎症性肠病或肿瘤性病变,直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛,饱满感,提示有炎症或积脓,已婚女性尚可经阴道后穹窿穿刺抽脓。
必要时,尚可用B型超声波和电子计算机断层扫描了解腹内相应的脏器有无炎症改变。
腹膜受细菌侵犯或消化液(胃液,肠液,胆汁,胰液)刺激后,腹膜充血,由肥大细胞释放组胺和其他渗透因子,使血管爱秀性增加,渗出富于中性白细胞,补体,调进理素和蛋白质的液体,细菌和补体及调理素结合后就被吞噬细胞在局部吞噬,或进入区域淋巴管,间皮细胞受损伤可释放凝血活酶,使纤维蛋白原变成纤维素,纤维素在炎症病症的周围沉积,使病灶与游离腹腔隔开,阻碍细菌和毒素的吸收,如果感染程度轻,机体抵抗力强和治疗及时,腹膜炎可以局限化,甚至完全吸收消退,反这,局限性腹膜炎亦可发展成为弥漫怀腹膜炎,由于大量中性白细胞的死亡,组织坏死,细菌和纤维蛋白凝固,渗出液逐渐由清变浊,呈脓性,大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色,稍稠,如合并夶氧菌混合感染,脓液有粪臭味。
肠曲浸泡在脓液中,可发生肠订单麻痹,肠管内积聚大量空气和液体,使肠腔扩张,肠腔内积液,腹腔内大量炎性渗液,腹膜和肠壁以及肠系膜水肿,使水,电解质和蛋白质丢失在第三间隙,细胞外液体量锐减,加上细菌和毒素吸入血,导致低血容量和感染中毒性休克,引起内分泌,肾,肺,心,脑代谢等一系列改变,最常发生的是代谢性酸中毒,急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征,最终导致不可逆性休克和病人死亡。
由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染,故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙类抗生素或氨苄青霉素与甲硝哒唑联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代头孢菌素,如头孢噻吩和头孢羟羧氧酰胺。
继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗,去除病灶、修补穿孔、吸去脓液,必要时引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定。如病因不明确,则可作剖腹探查切口,即右中腹膜直肌切口。必要时切口可向上或向下延长。
关于腹腔冲洗问题。原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗,以免感染扩散。弥漫性腹膜炎,腹腔污染严重,或有胃肠内容物等异物,病人情况又许可时,可用大量生理盐水冲洗腹腔。吸尽冲洗液后,必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔,但应注意病人的呼吸是否受到抑制。或将1%碘伏用生理盐水稀释10倍,用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔,但患甲状腺机能亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。有时尚可应用腹腔连续灌注。
关于腹腔引流问题,应视病变的性质和手术处理的方式百定。弥漫性腹膜炎,病灶已彻底清除,腹腔清洗干净者,原则上不放置引流。病灶处有感染坏死组织,或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘,则应放置引流物,如烟卷引流、硅胶管、或双套管。
腹膜炎病人的手术切口大多有一期缝合,如切口污染较严重,可用可吸收肠线缝合腹膜,切口全层置数根尼龙张力缝线,而切口内堵塞盐水纱布,外盖消毒敷料,每天更换纱布,4~5天后,待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长,再行切口延期缝合,常可避免切口的严重感染。
术后应取半坐卧位,使脓液流向盆腔。由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部差,可减少毒素吸收。即使形成脓肿,也可经直肠或阴道后穹窿引流。
原发性腹膜炎经抗生素治疗,常能得到控制。一般不需要手术治疗。如难以与继发性腹膜炎相鉴别,仍宜行剖腹探查。如为原发性膜炎,可吸出脓液,腹腔不谢引流,?可同时切除阑尾。
腹膜炎病人的手术切口大多有一期缝合,如切口污染较严重,可用可吸收肠线缝合腹膜,切口全层置数根尼龙张力缝线,而切口内堵塞盐水纱布,外盖消毒敷料,每天更换纱布,4~5天后,待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长,再行切口延期缝合,常可避免切口的严重感染。
术后应取半坐卧位,使脓液流向盆腔,由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部差,可减少毒素吸收,即使形成脓肿,也可经直肠或阴道后穹窿引流。
诊断标准
起病方式因原发疾病而异,如胃穿孔表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛,迅速向全腹扩散,急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛伴恶心,呕吐,发热,而手术后腹腔感或吻合口瘘则表现为发热,腹痛,腹胀和肠麻痹,当炎症累及壁层膜时,便出现腹膜刺激征:腹痛,腹部压痛,反跳痛和腹肌紧张,以原发病灶处最为明显,向周围扩张,其程度与病因,病变程度,患者的年龄和体质有关,如胃穿孔时,由于胃酸和胆汁的强刺激,腹肌呈板样强直,腹式呼吸运动减弱,甚至消失,如伴有腹腔内大量游离气体,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失,年老体弱者虽有腹膜炎,体征可不明显,容易耽误诊断。
脏层腹膜受刺激后,可引起恶心,呕吐,随着肠麻痹,可出现腹胀和反复呕吐。
细菌感染和毒素的吸收,使患者体温升高,脉搏加快, 白细胞计数常增高,平均在12 000和18 000之间,中性白细胞比例可高达85~95%,涂片常见中毒性颗粒,尿常因浓缩而比重增加,有时醋酮呈阳性,並可出现蛋白及管型。
急性弥漫性腹膜炎晚期,患者极度虚弱,眼球凹陷,鼻翼搧动,口唇而弱,常因周围循环衰竭,肾功能或肺功能衰竭而死亡。
鉴别诊断:原发性腹膜炎
儿童患者发病前可能有上呼吸道感染病史,继之出现腹痛,恶心,呕吐,腹胀,肠麻痹等症状,常有发热和全身中毒症状,体检时腹部有压痛,反跳痛和腹肌紧张,但在幼儿因腹肌不发达,腹肌紧张可不明显,直肠指检常有触痛,白细胞计数常大于10 000,中性粒细胞计数可达90%以上,腹腔穿刺液涂片经革兰氏染色,可找到阳性球菌。
肝肾疾病患者发生腹膜炎时,常因腹水存在,腹痛,腹部压痛,反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显,腹腔穿刺抽到混浊腹水,如白细胞计数>500μl,则诊断基本上可以确定。
疑为女性生殖道上行性感染,腹痛及腹部体征以下腹部最显著,必要时可行妇科检查和经阴道后穹空窿穿刺抽脓。
肠曲浸泡在脓液中,可发生肠订单麻痹,肠管内积聚大量空气和液体,使肠腔扩张,肠腔内积液,腹腔内大量炎性渗液,腹膜和肠壁以及肠系膜水肿,使水,电解质和蛋白质丢失在第三间隙,细胞外液体量锐减,加上细菌和毒素吸入血,导致低血容量和感染中毒性休克,引起内分泌,肾,肺,心,脑代谢等一系列改变,最常发生的是代谢性酸中毒,急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征,最终导致不可逆性休克和病人死亡。