急性附件炎

急性附件炎为输卵管炎，卵巢炎两者同时发炎。在急性盆腔炎中输卵管炎最为常见。卵巢毗邻输卵管，当输卵管炎症继续扩展，常引起卵巢炎。卵巢炎很少单独发生，仅流行性腮腺炎病毒对卵巢有特殊亲和力，可经血行播散，使卵巢单独感染。

(一)发病原因

多为混合感染，主要病原体有淋球菌，沙眼衣原体，大肠埃希杆菌，克雷白杆菌，变形杆菌，需氧性链球菌，厌氧菌(类杆菌，梭状芽孢杆菌，消化球菌，消化链球菌，放线菌)等，诱因有机体抵抗力低下，月经期或产褥期卫生不良，妇科手术和操作(输卵管通液术，子宫输卵管碘油造影术，宫腔镜，腹腔镜检查或手术)，产科因素(剖宫产，产后出血，清宫术，人工剥离胎盘术，胎盘组织残留)，计划生育手术(人工流产术，放置宫内节育器)，性传播疾病或临近器官炎症的蔓延等。

(二)发病机制

炎症可通过宫颈淋巴播散至宫旁结缔组织，首先入侵输卵管浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及输卵管肌层，而黏膜层受累较轻，管腔因肿胀变窄，病变以输卵管间质炎为主，炎症亦可经子宫内膜向上蔓延，首先入侵输卵管黏膜层，管腔黏膜肿胀，间质充血水肿和大量白细胞浸润，上皮可发生退行性变或剥脱，若伞端粘连封闭，脓性分泌物积聚在管腔内，则形成输卵管积脓;若脓性分泌物自伞端流入盆腔内，与卵巢粘连而破坏卵巢贯通，则形成输卵管卵巢脓肿，脓肿多位于子宫后方，阔韧带后叶及肠管间，偶可向阴道，直肠穿破，亦可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

1.发热

发病时即出现高热，39～40℃，可能有恶寒或寒战，随之体温呈不规则的弛张热，如炎性病灶由于黏连而被隔离，体温就可很快下降;如高热一度下降之后又复上升，提示炎症又蔓延扩展或产生化脓性病灶，脉率加速与体温呈正比，如两者不成比例可能炎症广泛播散。

2.腹痛

一开始即局限于下腹痛，多为双侧性，少有呕吐，与阑尾炎转移性疼痛不同，此外大便时腹痛加重，有时并有尿痛，常有便秘，腹胀，大便带黏液，是结肠壁受炎性刺激的结果。

3.一般情况

急性病容，颜面潮红，一般状况尚好，脉搏不超过100次/min，如病程迁延，有化脓病灶后一般状况变差，虚弱乏力，脉搏>100次/min，出汗，面色发黄。

4.体征

下腹部压痛显著，以腹股沟韧带中点上方1.5～2cm处最为明显，严重者拒按，腹肌强直，反跳痛明显，妇科检查阴道有脓性分泌物，宫颈有不同程度红肿，双合诊宫颈举痛较剧，因腹肌紧张，盆腔情况难以查清，一般情况下子宫较固定，有剧烈触痛，两侧附件区触痛显著，不易摸清附件肿块。

结合病史，临床表现，局部体征及实验室检查，对病程较晚病例不难诊断，重要的是早期给予明确诊断，有人调查于症状出现2天之内即获得治疗者，日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅;如在第7天或更后日子才开始治疗者，仅有70%的输卵管通畅，但早期病例的症状体征缺乏特异性，轻症常被误诊，Jacobson(1980)根据急性下腹痛伴以下2～3个症状或体征：白带异常，发热，恶心，月经异常，泌尿系及直肠症状，附件压痛，触及肿块，血沉>15mm/h等，临床诊断为急性盆腔炎 814例，均作腹腔镜检查，符合诊断者仅512例(65%);而盆腔无明显病变者达184例(23%);误诊病例98例(12%)，另外还有假阴性，即临床未诊断盆腔炎而事实为盆腔炎者有15%，输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切，但该方法为创伤性检查，尚不能在临床普遍开展。

注意事项

医务人员进行妇科手术必须严格执行无菌操作常规。　　

围手术期预防性应用抗生素。　　

围手术期抗生素预防用药的原则。　　

有明显的术后感染的危险性如机体存在贫血慢性疾病、肿瘤及分娩过程中的胎膜早破、产程延长、多次阴道检查或肛查等易感因素。　　

手术中很可能污染细菌，如阴道式及腹式子宫全切除术盆腔脓肿手术治疗妇科肿瘤根治手术及选择性终止妊娠等。　　

抗生素预防性治疗必须选择针对阴道菌群的广谱抗生素。　　

当手术中有可能污染细菌时，在组织中已存在足够浓度的抗生素在手术前1h及术后3h内给药，杀灭细菌的效果最为理想因此抗生素预防性给药的疗程尽可能缩短。　　

抗生素预防性给药方案不能作为手术后感染的治疗措施。　　

给药方法　　

用药时间是预防感染成功的关键。许多前瞻性研究提示，预防性抗生素的用药疗程≤24h的效果好于长疗程。　　

手术前给药：目前都主张在术前30～60min或麻醉开始时单剂单次给药。如手术时间长，术中出血量大所用药物的半衰期短，则宜在术中再给药1次。例如头孢曲松1g溶于生理盐水或5%葡萄糖液50ml于30min滴完。　　手术后给药：术后3～6h按上述剂量再给药1次。需要时可在术后24h内再追加1次。　　

尽管预防性抗生素用药对预防手术后感染有很多优点，但仍须强调手术操作要细致轻柔、很好止血、避免损伤组织、残留的结扎断端不应过长和放置适当的引流管。

中药治疗： 采用活血化瘀、清热解毒的中药如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹等。　

药物治疗：　　

抗生素治疗　　

青霉素类：代表药物有青霉素G，剂量240～1200万U/d静滴，主要针对革兰阳性或阴性球菌;氨苄西林(氨苄青霉素)剂量2～6g/d静滴，主要针对大肠埃希杆菌;阿莫西林/克拉维酸钾(羟氨苄青霉素-克拉维酸钾)，剂量1.2～2.4g/d静滴抗菌谱更广，能抑制β-内酰胺酶活性;氨苄青霉素-舒巴坦3.0～9.0g/d静滴;替卡西林/克拉维酸钾(羧噻吩青霉素-克拉维酸钾)，3.2～9.0g/d静滴。　　

头孢菌素类抗生素：第一代头孢菌素，对革兰阳性菌有效，代表药物有头孢唑林(先锋V)2～4g/d静滴;头孢拉定(先锋Ⅵ)2～4g/d静滴。　　

第二代头孢菌素对革兰阳性菌抗菌力较第一代强，对革兰阴性菌的抗菌谱较第一代有所扩大。代表药物有头孢呋辛1.5～3g/d静滴;头孢西丁2～4g/d静滴;头孢替安1.0～2.0g/d静滴。　　.

第三代头孢菌素对β-内酰胺酶较第二代稳定，其抗菌谱更广、更强，不良反应更少代表药物有头孢噻肟2g/d静滴;头孢哌酮2～4g/d静滴;头孢他啶4～6g/d静滴;头孢曲松(头孢曲松钠)2～4g/d静滴;头孢曲松(头孢三嗪)2～4g/d静滴;头孢唑肟1～2g/d静滴;头孢甲肟1～2g/d静滴. 　　

氨基糖苷类抗生素：对革兰阴性菌效果良好，代表药物有庆大霉素16～24万U/d静滴;阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4～0.8g/d静滴;阿米卡星(硫酸阿米卡星)0.2～0.4g/d静滴;妥布霉素80～240mg/d静滴。　　

大环内酯类抗生素：对革兰阳性菌、沙眼衣原体有较强作用。代表药物有红霉素1.2～1.8g/d静滴;交沙霉素800～1200mg/d健康搜索，口服;罗红霉素300～450mg/d，口服;克拉霉素500～1000mg/d，静滴;阿奇霉素500mg/d?，口服。　　

喹诺酮类抗生素：现多选用第三代喹诺酮类抗生素，代表药物有氧氟沙星200～400mg/d静滴或400～800mg/d，口服;环丙沙星400～800mg/d静滴或500～1000mg/d，口服;培氟沙星(甲氟哌酸)800mg/d，静滴或口服;洛美沙星600mg/d，口服;左旋氧氟沙星200～400mg/d，口服。　　

其他：甲硝唑1.0～2.0g/d，静滴;替硝唑0.8g/d，静滴;沽霉素1.2～1.8g/d，静滴;克林霉素(氯洁霉素)0.6～1.2g/d静滴;多西环素(强力霉素)200mg/d，口服;米诺环素(美满霉素)200mg/d，口服。　　

急性附件炎可供选择的抗感染治疗方案如下　　

头孢呋辛1.5g静滴，或头孢曲松1g静滴，或头孢噻肟1～2g静滴，或头孢哌酮1～2g静滴，或头孢他啶2～3g静滴，或头孢甲肟1g静滴2次/d，连用7～14天;同时加用多西环素(强力霉素)100mg口服，2次/d，服用7天或阿奇霉素1g顿服(特别是合并沙眼衣原体感染时)。　　

氧氟沙星或左旋氧氟沙星200mg静滴，联合甲硝唑0.5g或替硝唑0.4g静滴，2次/d，连用7～14天　　克林霉素1.2g，静滴，联合阿米卡星(丁胺卡那霉素)或奈替米星0.2g，静滴，2次/d，连用7～14天。　　

替卡西林(羧噻酚青霉素)+克拉维酸钾1.2g，静滴，2次/d加用阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.2g或奈替米星0.2g，静滴，2次/d连用7～14天。　　

青霉素G560～1200万U、庆大霉素16～24万U加甲硝唑1.0g，静滴，连用7～14天。　　

除静脉给药外，有学者主张局部抗炎治疗，即在腹部或阴道B超引导下后穹隆或下腹部穿刺，将抗炎药物头孢曲松(头孢三嗪)1.0～2.Og和甲硝唑0.5g注入盆腔内保留局部穿刺管，每天注药1次，3～7天为一疗程。

若以上治疗后症状无明显好转，高热持续不退，则可能有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，应按照盆腔脓肿治疗。　　

手术治疗：　　

经药物治疗72h，体温持续不降，或有中毒症状者，应考虑行剖腹探查手术。　　

输卵管卵巢脓肿，经药物治疗有效，脓肿局限后，也可行手术切除肿块。　

脓肿破裂后，应立即行剖腹探查术。

预防：　　

宣传生殖健康及预防生殖道感染的重要性。必须保持外阴清洁。宣传月经期性交、人工流产的危害性。及时治疗阴道炎、细菌性阴道病及宫颈炎等下生殖道感染性疾病。　　

①女性在过性生活时，应注意自己及性伙伴的个人卫生。行房事前，需清洗男女双方的外生殖器，防止病菌的顺利入侵。女性当阴道有出血症状时，应自我克制禁止性生活。 　　

②女性应注意自己的外阴卫生及个人清洁卫生;注意防止来自洁具及卫生间内的感染。 　　

③广大妇女应注意自身的营养保健，加强月经期、人工流产后、分娩后的营养;增强自身体质，增加抵抗力、免疫力，减少患病的机会。 　　

④需进行人工流产术、分娩术、取放宫内节育器术，及其他官腔术时，应进行严格消毒，避免经手术将病菌带入阴道及子宫，人为造成感染。 　　

⑤患有急性输卵管病症的女性患者，要取半卧位休息，防止和限制炎性液体因体位变化而流动。进食高营养、易消化，富含维生素的食品。 　　

⑥女性一旦患有附件疾病，应遵守治疗原则，采取积极态度，彻底治疗，尽快控制病情，防止转为慢性。

诊断标准

1.Hager(1983)的诊断标准

(1)必须具备下列3条：

①下腹痛史及下腹压痛(可有或无反跳痛)。

②宫颈举痛或子宫触痛。

③附件区有压痛。

(2)以上3条偏重主观感觉，故必须再具备下面6条中任何一条：

①体温>38℃。

②白细胞总数>10.5×109/L。

③血沉≥15mim/h。

④盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。

⑤后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。

⑥宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。

2.Kahn(1991)提出新的诊断方案 鉴于腹部压痛为非特异性，且常常缺乏压痛，而提出新的诊断方案。

(1)必备条件有二：

①宫颈举痛或摇摆痛。

②附件区触痛。

(2)并具备下列9条次要条件中任何一条：

①阴道排液异常。

②C-反应蛋白浓度增高。

③血沉增快。

④子宫内膜活检有炎症改变。

⑤宫颈黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌。

⑥衣原体检测阳性。

⑦体温升高。

⑧触及附件肿块。

⑨腹腔镜检查有盆腔炎证据。

鉴别诊断

急性附件炎的临床表现有时易与急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆，诊断时应注意鉴别。

1.急性阑尾炎

右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆，病史中有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状如恶心，呕吐或腹泻，疼痛逐渐加重，转移到右下腹，呈持续性，体温可升高，检查时有腹肌紧张，麦氏点固定压痛，反跳痛，右侧急性附件炎压痛常在麦氏点以下，妇科检查宫颈举痛或触痛，对侧附件也常有触痛。

2.异位妊娠

异位妊娠有停经史，阴道流血和内出血体征如面色苍白，脉搏加快，血压下降或休克，检查时有腹肌紧张，压痛且反跳痛非常剧烈，尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)常呈阳性，后穹隆穿刺为不凝固血。

3.卵巢囊肿蒂扭转

发生蒂扭转的卵巢囊肿中，最常见的是卵巢畸胎瘤，可有下腹包块史，突然发生下腹剧烈疼痛，常伴恶心，呕吐，发热甚至休克，卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时，需与输卵管卵巢脓肿进行鉴别，检查时有腹肌紧张，压痛及反跳痛，妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大，边界清楚，触痛明显的囊肿，B超检查可辅助诊断。

4.卵巢子宫内膜异位囊肿

有痛经，不孕，性交疼痛的病史，腹痛多发生在月经期，一般不伴发热，妇科检查可扪及子宫后位，固定，子宫后壁有触痛结节，宫骶韧带增厚，有痛性结节，附件区可扪及肿块，有轻压痛，可进行B超检查，腹腔镜检查则可明确诊断。

不孕，异位妊娠，慢性盆腔痛等。